2025年医院危险化学品安全综合治理自查报告

2025年医院危险化学品安全综合治理自查报告为全面贯彻落实《危险化学品安全管理条例》《医疗机构危险化学品管理规范（2024修订版）》等法规要求，切实加强医院危险化学品全生命周期安全管理，我院于2025年3月至5月开展了危险化学品安全综合治理专项自查工作。本次自查覆盖采购、储存、使用、废弃全流程，涉及检验科、病理科、药剂科、消毒供应中心等7个重点科室，累计检查危险化学品储存点5处，抽查使用记录230份，访谈管理人员及一线操作人员42人次。现将自查情况报告如下：一、安全管理体系建设情况我院始终将危险化学品安全作为医院安全生产的核心内容，建立了“院长统筹-分管副院长主抓-职能部门监督-使用科室落实”的四级管理体系。2025年3月，院安全生产委员会专题研究部署综合治理工作，成立由后勤保障部牵头，设备科、药学部、保卫科、院感科组成的专项工作组，制定《2025年危险化学品安全综合治理实施方案》，明确“底数清、责任明、措施实、应急强”的工作目标。各使用科室均设立安全管理员（由科室副主任或主管技师兼任），形成“一科室一专员”的网格化管理模式。目前，全院共配备专（兼）职安全管理人员12名，均通过市级应急管理部门组织的危险化学品安全培训并持证上岗。制度建设方面，我院依据2024年新修订的《医疗机构危险化学品管理规范》，对原有11项制度进行全面修订，新增《危险化学品信息化管理办法》《第三方服务机构安全责任清单》2项制度，形成涵盖采购审批、储存分级、使用授权、废弃转移、应急处置的全流程制度体系。重点强化“双人双锁”“五双管理”（双人验收、双人保管、双人领用、双本账、双锁）执行标准，明确剧毒化学品（如氰化钾）、易制毒化学品（如盐酸、硫酸）、易燃液体（如乙醇、甲醇）的特殊管理要求。2025年4月，组织全院126名相关人员参与制度宣贯培训，通过闭卷考试检验培训效果，合格率达100%。二、储存环节安全管理情况我院危险化学品储存实行“分类分级、专库专用”原则，设置主库房1处（位于行政楼负一层，面积80㎡）、科室分库4处（检验科、病理科、药剂科、消毒供应中心各1处，面积5-15㎡不等）。主库房按标准配置防火门、防爆灯、通风换气装置（换气次数12次/小时）、温湿度监控系统（温度控制20-25℃，湿度≤60%）、泄漏报警装置（覆盖甲醇、甲醛等8类化学品）及应急洗眼器1套。库房内设置易燃区、腐蚀区、氧化区、剧毒区4个分区，分区之间设置防火隔离带（高度1.5米），标识清晰（采用红、黄、蓝、绿四色区分风险等级）。经检查，主库房通风装置运行正常（近期检测风量达1800m³/h），温湿度监控数据与医院安全监控平台实时联动，24小时高清摄像头覆盖无死角，监控录像保存期限6个月（符合≥30天要求）。科室分库管理方面，重点检查了病理科甲醛储存柜（容积500L，配备自动通风装置）、检验科甲醇试剂柜（带锁，容积200L）、药剂科乙醇存放区（独立房间，设置防泄漏托盘）。其中，病理科分库温湿度记录完整（每日2次登记），但发现1处隐患：甲醛储存柜通风管道积灰严重（影响通风效率约30%），已当场整改（5月10日前完成管道清理）。各分库均落实“双人双锁”管理，出入库台账与医院物资管理系统实时同步，台账内容包括名称、规格、数量、出入库时间、领用人、管理人等信息，经查2025年1-4月台账记录完整率100%，账物相符率99.8%（1处差异为试剂瓶残留量误差，已标注说明）。三、使用环节安全管理情况危险化学品使用严格执行“申请-审批-领用-使用-登记”闭环流程。使用科室需提前3个工作日通过医院OA系统提交《危险化学品使用申请单》，注明用途、用量、操作人信息，经科室安全管理员、药学部、后勤保障部三级审批后方可领用。2025年1-4月，全院共审批使用申请176份，涉及甲醇（185L）、甲醛（120L）、过氧乙酸（80L）、硝酸（50L）、氢氧化钠（30kg）等12类化学品。领用环节实行“双人核对”（领用人与库房管理员共同确认数量、规格），使用过程要求操作人员穿戴防护服（一次性防化服）、手套（丁腈手套）、护目镜（防冲击型），在通风橱内操作（经检测，通风橱面风速≥0.5m/s，符合标准）。重点抽查了检验科PCR实验室（使用甲醇）、病理科组织处理室（使用甲醛）、消毒供应中心灭菌区（使用过氧乙酸）的操作现场。PCR实验室操作人员均规范佩戴防护装备，通风橱运行正常，实验台面设置防泄漏托盘（容量5L），使用后试剂瓶及时归位并登记（记录包括使用量、剩余量、操作时间）。病理科组织处理室甲醛挥发量检测结果为0.15mg/m³（低于国家标准0.2mg/m³），但发现1名新入职技术员未规范佩戴护目镜（已当场纠正并纳入科室安全考核）。消毒供应中心过氧乙酸配制区设置独立通风系统（换气次数15次/小时），配制记录完整（包括浓度、配制时间、操作人员），未发现超量配制（单次配制量≤5L）。特殊化学品管理方面，我院目前使用的易制毒化学品（盐酸、硫酸）均严格执行公安部门备案制度，2025年共备案采购2次（盐酸100L、硫酸50L），出入库记录与公安系统联网同步。剧毒化学品（氰化钾）因2024年已停用，目前库存0.5g（2023年剩余），存放于主库房剧毒区专用保险柜（双锁，密码与钥匙分人管理），2025年1-5月未发生领用。四、废弃环节安全管理情况危险化学品废弃物实行“分类收集、定点暂存、专业处置”管理模式。固体废弃物（如试剂瓶、试纸）与液体废弃物（如实验废液）分设收集容器（固体使用防渗漏纸箱，液体使用50L塑料桶），容器外标注“危险废物”“腐蚀类”“有机类”等标识。暂存点设置于主库房旁（面积10㎡），配备防渗漏地面（环氧地坪，厚度3mm）、通风装置（换气次数8次/小时），暂存时间不超过30天（符合《医疗废物管理条例》要求）。2025年1-4月，全院共产生危险废弃物85桶（液体72桶，固体13箱），其中有机废液（甲醇、乙醇）45桶，无机废液（盐酸、硫酸）20桶，含醛废液（甲醛）7桶，其他3桶。废弃物转移严格执行《危险废物转移联单管理办法》，与具备危险废物经营许可证的XX环保科技有限公司（资质编号：XX环危废证[2023]018号）签订处置协议，转移联单由后勤保障部、使用科室、处置单位三方签字确认，联单保存期限5年（已归档2025年1-4月联单12份）。经核查，2024年以来所有废弃物均规范转移，无非法倾倒、私自处置情况。本次自查发现1项问题：病理科液体废弃物收集桶标识模糊（“含醛废液”字样脱落），已立即更换新标识（5月8日前完成）。五、应急管理与培训情况我院制定《危险化学品泄漏应急处置预案》《危险化学品火灾应急处置预案》2项专项预案，明确泄漏、火灾、中毒等场景的处置流程（如甲醇泄漏时，立即切断电源，使用沙土覆盖，人员佩戴自给式呼吸器撤离至上风处）。2025年4月20日，组织全院相关科室开展“甲醇泄漏应急演练”，模拟检验科试剂柜甲醇泄漏（约5L），参演人员包括安全管理员、医护人员、保卫人员共30人。演练中，应急队伍2分钟内到达现场，5分钟完成泄漏围堵，10分钟完成人员疏散及环境检测（检测结果：甲醇浓度0.3mg/m³，低于爆炸下限），整体处置流程符合预案要求。演练发现2处改进点：部分新员工对洗眼器使用不熟练（已增加实操培训）、应急物资柜（位于主库房门口）内的吸附棉数量不足（原配备10包，现增至20包）。培训教育方面，2025年已开展全员安全培训2次（3月、5月），内容包括《危险化学品安全技术说明书（MSDS）》解读、个人防护装备使用、应急处置流程等，参与培训126人次。针对新员工（2025年入职18人）和转岗人员（4人），实行“一对一”带教培训（由科室安全管理员负责），培训后通过理论考试（80分合格）和实操考核（正确穿戴防护装备、模拟泄漏处置）方可上岗。目前，全院危险化学品管理人员及操作人员持证率100%（均持有《危险化学品安全管理人员证》或《危险化学品作业人员证》）。六、自查发现问题及整改情况本次自查共发现问题6项，均已制定整改措施并明确责任人和完成时限：1.病理科甲醛储存柜通风管道积灰：责任科室为病理科，5月10日前完成管道清理（已整改，5月9日经后勤保障部验收合格）。2.新入职技术员未规范佩戴护目镜：责任科室为病理科，5月15日前完成全员防护装备使用培训（已开展培训，5月14日考核通过）。3.应急物资柜吸附棉数量不足：责任部门为后勤保障部，5月20日前补充至20包（已完成，5月18日清点确认）。4.病理科液体废弃物桶标识模糊：责任科室为病理科，5月8日前更换标识（已整改，5月7日更换完毕）。5.部分科室使用记录填写不规范（如“剩余量”栏空缺）：责任部门为后勤保障部，5月25日前组织记录填写培训（计划5月22日开展，已通知相关人员）。6.主库房温湿度监控系统报警阈值设置偏高（原设置温度28℃，标准为25℃）：责任部门为设备科，5月30日前调整阈值（已完成系统设置，5月28日测试正常）。七、下一步工作计划针对自查情况，我院将重点推进以下工作：1.强化信息化管理：6月底前完成危险化学品管理系统升级，实现采购、储存、使用、废弃全流程电子追溯，与医院安全监控平台数据互通，实时预警超量储存、超时暂存等风险。2.深化隐患排查治理：建立“日常巡查-周检查-月抽查”三级排查机制，日常巡查由科室安全管理员负责（每日1次），周检查由后勤保障部联合保卫科开展（每周五），月抽查由院安全生产委员会组织（每月最后一周），排查结果在院周会上通报。3.提升应急处置能力：9月组织“危险化学品火灾综合演练