咳嗽变异性哮喘

咳嗽变异性哮喘

Coughvariantasthma,CVA武汉科技大学附属天佑医院变态反应科金刚概念咳嗽变异性哮喘(Coughvariantasthma,CVA)，又称咳嗽型哮喘(CoughTypeAsthma)，过去又称为过敏性支气管炎、过敏性咳嗽、隐匿性哮喘、咳嗽性哮喘。全球哮喘防治倡议(GlobalINitiativeforAsthma,GINA)明确认为咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种形式，它的病理生理改变与哮喘病相同，是持续气道炎症反应与气道高反应性。CVA是指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘。临床特点咳嗽持续发生或者反复发作一个月以上，常在夜间发生或清晨发作性咳嗽；运动后或吸入冷空气以及存在变应原接触后症状加重，伴有多痰。发作可呈季节性。使用支气管扩张剂可以使发作减轻。患者有过敏性疾病史。可伴有湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎等，或存在家族性过敏史。实验室检查没有明显的感染征象或者经过长期的抗生素治疗无效。胸部X线影像学检查显示正常或可有肺纹理增加但无其他器质性改变。环境因素遗传易感个体炎细胞、细胞因子及炎症介质相互作用神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道高反应哮喘环境激发因子变态反应介质释放α受体功能亢进β受体功能下降迷走神经反射亢进平滑肌收缩水肿分泌活动亢进炎细胞浸润呼吸上皮损伤组织增生及纤维化气道阻力增加粘液栓形成气道高反应性肺泡换气功能障碍气道残气量增加肺泡通气量减少通气血流比例失调缺氧肺动脉高压呼吸衰竭CO2潴留右心衰肺气肿肺不张窒息影响呼吸道的相关介质常见原发性介质组胺(H)引起中央和周边的呼吸道收缩。过敏性慢反应物质(SRS-A)引起周边呼吸道长期收缩。过敏性嗜酸性细胞化学趋化因子(ECF-A)预存于肺肥大细胞，嗜碱粒细胞在应激下合成释放。中性粒细胞化学趋化因子(NCF)嗜碱粒细胞和周围白细胞经抗原激发后释放，与哮喘相关。血小板激活因子(PAF)促进气道平滑肌收缩，与哮喘相关。前列腺素D2(PGD2)收缩气道平滑肌，促进其他相关粒细胞释放介质。诊断要点临床症状咳嗽持续发生或者反复发作一个月以上，常在夜间发生或清晨发作性咳嗽，运动后加重，痰多。哮喘发作时双肺可闻及散在弥散性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。非典型的患者至少有以下三项中的一项阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性②支气管舒张试验阳性（吸入β2受体激动剂时FEV1增加15%；绝对值＞200ml）③PEF24小时内变异率或昼夜波动率≥20%诊断要点实验室检查血液分析：多见嗜酸性粒细胞以及嗜碱性粒细胞增加。痰液检查：哮喘频发时痰液镜下可见Charcort-Leyden结晶体、Curschmann螺旋体和Laennec珠。动脉血气分析：哮喘发作时PaO2下降，过度通气时PaCO2下降。如进一步发展，有气道阻塞时可出现CO2潴留。呼吸功能检测：无哮喘发生时正常。哮喘发生时有关呼气流速的全部指标均下降。特异性变应原检测：血清学总IgE升高为正常人的2-6倍，特异性IgE检测阳性结果。防治策略咳嗽期变应原检测，尽可能明确过敏原；忌、替、避、移；稳定肥大细胞，减少其脱颗粒过程；阻断介质的作用；一般性免疫调节治疗；促进网状吞噬系统及肾上腺皮质功能；协助特异性免疫，拮抗（奥马珠单抗）及减少IgE的合成；抑制内生组胺作用等。特异性免疫治疗。防治策略哮喘发作期抗炎、祛痰、平喘；β2受体激动剂+茶碱类；β2受体激动剂+皮质激素类剂；白三烯拮抗剂；痰链裂解剂；吸入给药在治疗上优于全身用药抗胆碱能针对迷走神经亢进者，使用时注意副作用。抗感染常用药物β2受体激动剂特布他林；沙丁胺醇；沙美特罗；抗胆碱支气管舒张剂异丙托溴胺气雾剂；茶碱类氨茶碱；多索茶碱；糖皮质激素类地塞米松；布地奈德；泼尼松；曲安奈德；肥大细胞稳定剂及白三烯拮抗药色甘酸钠；富马酸酮替芬；孟鲁司特钠抗组胺药氯雷他定；西替利嗪；治疗期间哮喘病情控制水平分级完全控制（满足以下所有条件）部分控制（在任何一周内出现以下1~2项）未控制（在任何一周内）白天症状无（或≤2次/周）＞2次/周出现≥3项部分控制特征活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要使用急救药物的次数无（或≤2次/周）＞2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常＜正常预计值（或本人最佳值的80%急性发作无一年＞1次在任何一周内出现1次哮喘病情控制分级治疗方案病情控制分级治疗措施完全控制使用最少的药物维持控制部分控制升级治疗达到控制未控制急性发作哮喘病情控制分级治疗方案第1级第2级第3级第4级第5级哮喘教育、环境控制按需使用短效β2受体激动剂按需使用短效β2受体激动剂控制性药物选用一种选用一种加用一种或以上加用一种或两种低剂量的ICS低剂量的ICS加LABA中高剂量的ICS加LABA口服最小剂量的糖皮质激素白三烯调节剂中高剂量的ICS白三烯受体拮抗剂抗IgE治疗低剂量的ICS加白三烯受体拮抗剂缓释茶碱低剂量的ICS加缓释茶碱ICS：吸入糖皮质激素；LABA：