首医大护理评估技能课件项目5 护理诊断与护理病历的书写

护理诊断与护理病历书写第一节护理诊断内容护理诊断的发展护理诊断的定义护理、医疗诊断区别护理诊断的分类系统护理诊断的构成护理诊断的陈述方式护理诊断的方法和步骤一.护理诊断的发展1953年美国护士弗吉尼亚.福莱提出护理诊断的概念。1973年成立了美国护士协会ANA，1982年更名为北美护理诊断协会NANDA。目前，我国使用的是NANDA认可的护理诊断。二.护理诊断的定义

NANDA1996年定义：护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。三.护理诊断与医疗诊断的区别医疗诊断

是由医生提出的，是对一个疾病、一组症状体征的叙述，是用一个名称来说明疾病的原因、病理生理改变，以便指导治疗措施。

护理诊断

是护士使用的名词，是叙述患者由于病理、心理状态改变所引起的现存的或潜在的影响健康的护理问题，是制定护理措施的依据。四、护理诊断的分类系统（一）字母顺序排列法

1973年，第一次全美护理诊断分类会议上确定的分类方法。按英文字母顺序排列。（二）人类反应型态分类法为1986年NANDA第7次会议上与会者一致通过的护理诊断分类又称为“NANDA护理诊断分类Ⅰ”。（三）功能性健康形态分类法包括11个方面：健康感知与健康管理形态营养与代谢形态排泄形态活动与运动形态睡眠和休息形态认知与感知形态自我感知与自我概念形态角色和关系形态性与生殖形态压力与应对形态价值与信念形态五、护理诊断的构成（一）名称护理诊断是对护理对象的健康状况或疾病反应的概括性描述。分为以下四类：

1.现存的

2.潜在的

3.可能的

4.健康的（二）定义该定义是1990年北美护理诊断协会通过的，即护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。（三）诊断依据1．主要依据指一个特定诊断所必须存在的症状和体征。2．次要依据可能出现的症状和体征，但不是所有病人都出现。（四）相关因素这是指引起不健康状态的原因。相关因素可以来自以下几个方面：1．生理心理方面。2．社会环境方面3．发展方面指与年龄相关的各方面，护理对象身体的生长及心理发育等。六、护理诊断的陈述方式个体或群体健康状态以及导致这种健康状态的原因，可分为三部分陈述、

两部分陈述和一部分陈述3种形式一、三部分陈述护理诊断包括三个部分，称为PES公式。P(problem)——问题，护理诊断的名称；E(etiology)——病因，即相关因素；S(signsandsymptoms)——症状和体征，包括实验室、器械检查结果。二、二部分陈述

常用PE或SE公式例１：P：有受伤的危险；E：与骨折后活动改变有关；例２：S：便秘；E：与长期卧床有关。三、一部分陈述

常用P公式例：P：寻求健康行为。七、护理诊断的方法和步骤（一）整理记录资料1.核实、分类、整理，并准确记录2.记录要简捷、清晰，使用医学术语3.各医院可根据各自不同的特点自行设计各种表格进行资料记录。（二）分析资料应将资料与正常值进行比较，发现异常情况，然后找出其相关因素和危险因素。如病人主诉“我昨晚几乎一夜都没睡”，护士应进一步问为什么没睡好，从中找出原因，也可以从客观资料中找出原因。这些原因就是睡眠不好的相关因素。（三）选择护理诊断1.一个护理诊断只能针对病人的一个问题。2.护理诊断的名称必须是公认的。3.护理诊断必须有充足的护理诊断为依据。4.护理诊断应含相关因素。5.护理诊断是一个动态的过程，随着病情的变化而变化。第二节护理病历书写书写护理病历的基本要求：一、客观、真实二、规范、准确三、全面、清晰护理病历是医疗护理文件的重要组成部分，应纳入住院病历档案管理，同时具有法律效应。每个护理人员都必须刻苦练习，以认真负责、实事求是的科学态度写好护理病历。一、客观、真实护理病历必须真实客观反映患者的健康状况、所采取的护理措施等。记录患者的主诉和临床观察的资料应客观真实，不带有自己的主观判断和结论，对于主观资料（患者的主诉和心理社会学资料）要防止主观臆断而造成资料真实性偏差。对于客观资料（观察、体检所见）可用医学术语描述，语言简洁，书写清楚。二、规范、准确护理病历应按规范的格式和要求及时书写。要使用规范的医学术语以及缩写，记录要清楚、语言简练、表达准确，避免用模糊不清、难以衡量的词。三、全面、清晰病历中各个项目全面填写，避免遗漏。字迹要规范、清晰，不得随意修改或粘贴。并在记录内容前后注明日期、时间、及记录者全名，以备查考。护理病历的格式与内容一、护理病历首页

二、护理诊断项目表

三、护理病程记录

四、健康教育计划一、护理病历首页护理病历首页是患者入院后第一次进行的系统的健康评估记录，其内容包括一般情况、健康史、身体、心理社会评估及有关的辅助检查结果等。一般要求患者入院后24h内完成。病历书写方式有表格式、填写式和混合式三种，其中以混合式最常用。目前应用最多的是以表格式为住，填写式为辅的患者入院评估表。二、护理诊断项目表护理诊断项目表是适应系统化整体护理产生的，可代替责任制护理阶段的计划护理单。护理计划单是护理人员为患者在住院期间所制定的护理计划及其效果的系统记录。其内容包括确立护理诊断/合作性问题的时间及名称、护理目标、护理措施、停止时间和效果评价。由于重复书写，随之被“护理诊断项目表”代替。项目表的内容只包括：开始时间/签名、护理诊断/问题、护理目标、问题解决时间/签名、评价等部分。三、护理病程记录护理病程记录或护理记录单是执行计划，实施护理措施后填写的，记载着患者动态性、连续性病情变化及对护理措施的反应、评价和根据病情调整护理计划的建议。护理病程记录的书写要求重