内科学总论膜性肾病诊疗课件

内科学总论膜性肾病诊疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为肾内科的一线护理人员，我接触过太多被肾病困扰的患者。膜性肾病（MN）是其中让我印象深刻的一种——它占成人原发性肾病综合征的20%-30%，在我们科室，几乎每月都能收治1-2例新发病例。记得三年前，一位45岁的中学教师因“双下肢水肿1月”入院，肾活检确诊为膜性肾病，当时她攥着检查单问我：“这病能治好吗？是不是要透析？”那种焦虑与无助，至今仍刻在我脑海里。膜性肾病是一种以肾小球基底膜上皮下免疫复合物沉积为特征的肾小球疾病，可分为原发性（特发性）和继发性（如肿瘤、自身免疫病、药物诱发）。近年来，随着抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体检测的普及，我们对它的认识更精准了——约70%-80%的原发性膜性肾病患者PLA2R抗体阳性，这为靶向治疗和病情监测提供了新方向。但对护理而言，无论病理分型如何，患者最直观的痛苦是水肿、乏力、反复感染风险，以及长期用药带来的身心负担。前言今天，我想通过一个真实病例，和大家聊聊膜性肾病患者从入院到出院的全流程护理。这不仅是技术的传递，更是对“以患者为中心”理念的践行——我们要关注指标，更要看见指标背后那个“人”。02病例介绍病例介绍去年11月，我参与护理了一位典型的原发性膜性肾病患者，暂且称他为张师傅，52岁，货车司机。主诉：“眼睑及双下肢水肿2周，加重3天”。现病史：2周前无诱因出现晨起眼睑水肿，下午双下肢凹陷性水肿，未重视；3天前水肿蔓延至腰背部，伴腹胀、尿量减少（约600ml/日），遂来院。既往体健，无高血压、糖尿病史，否认药物过敏及家族肾病史。入院查体：BP145/90mmHg（偏高），神清，精神软；眼睑水肿（++），双下肢水肿（+++），按压后凹陷约2秒恢复；腹膨隆，移动性浊音阳性（提示腹腔积液）；心肺听诊无殊。辅助检查：尿常规：蛋白（++++），潜血（-）；病例介绍24小时尿蛋白定量：6.8g（正常＜0.15g）；血生化：白蛋白23g/L（正常35-55g/L），总胆固醇8.2mmol/L（正常＜5.2mmol/L），血肌酐89μmol/L（正常53-106μmol/L）；免疫学：PLA2R抗体阳性（125RU/ml，正常＜20RU/ml）；肾穿刺活检：光镜下肾小球基底膜弥漫性增厚，上皮下可见电子致密物沉积；免疫荧光IgG（+++）、C3（+）沿毛细血管壁颗粒状沉积——符合原发性膜性肾病Ⅱ期。张师傅入院时反复说：“我平时身体挺好的，怎么突然这么严重？”他妻子在旁抹泪：“他跑长途，吃饭没规律，水也不敢多喝，是不是累出来的？”那一刻，我知道除了治疗，我们更需要帮这对夫妻理清疾病脉络，重建信心。03护理评估护理评估从张师傅入院的第一刻，护理评估就开始了。这不仅是记录数据，更是通过“望、问、触、听”全面了解他的生理、心理状态。健康史评估通过与患者及家属沟通，梳理出关键信息：职业为货车司机，近3年因跑长途常熬夜（凌晨2-3点睡）、饮食不规律（常吃泡面、咸菜）、喝水少（怕路上找厕所麻烦）；近1月无发热、皮疹、关节痛（排除继发性因素）；无吸烟史，偶尔饮酒（每周1-2次，约2两白酒）。这些生活习惯可能是疾病的诱因——长期脱水、高盐饮食会加重肾脏负担，而膜性肾病的起病常与免疫紊乱相关，熬夜可能影响免疫力。身体状况评估生命体征：T36.5℃（正常），P88次/分（稍快，可能与低蛋白血症导致血容量不足有关），R18次/分（正常），BP145/90mmHg（需警惕高血压肾损害）；水肿程度：眼睑、双下肢（+++），腰围98cm（入院前1周85cm），腹围105cm（提示腹腔积液）；按压胫前皮肤，凹陷深度约0.5cm，恢复时间＞2秒；尿量：入院当天400ml（明显减少），尿色深黄，泡沫多（与大量蛋白尿相关）；其他：皮肤弹性差（低蛋白血症导致组织间隙水分潴留，血管内相对脱水），无皮肤破损或感染灶（暂未发生并发症）。辅助检查动态评估除了入院时的检查，我们每天关注：0102030424小时尿蛋白定量（目标：逐步下降至＜3.5g）；血白蛋白（目标：升至30g/L以上）；凝血功能（膜性肾病患者血液高凝，D-二聚体、纤维蛋白原需监测）；05电解质（使用利尿剂后易低钾、低钠）。心理社会评估张师傅是家里的经济支柱，儿子刚上大学，他反复问：“这病要花多少钱？还能开车吗？”妻子则担心“激素副作用大不大？会不会变胖？”两人对疾病认知几乎为零，焦虑评分（GAD-7）达12分（中度焦虑）。04护理诊断护理诊断01在右侧编辑区输入内容基于评估，我们梳理出5个主要护理诊断，每个都对应患者的具体问题：02依据：双下肢及腹腔水肿，24小时尿量＜500ml，血白蛋白23g/L。1.体液过多与低白蛋白血症致血浆胶体渗透压下降、水钠潴留有关03依据：血白蛋白23g/L，患者主诉“没胃口，吃不下肉”。2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿致蛋白质丢失、食欲减退有关04依据：血白蛋白＜25g/L（低蛋白增加感染风险），后续需使用激素（甲泼尼龙）联合环磷酰胺。3.有感染的危险与低白蛋白血症、激素/免疫抑制剂治疗致免疫力下降有关焦虑与疾病预后不确定、经济负担加重有关依据：患者反复询问治疗费用、能否工作，GAD-7评分12分。知识缺乏：缺乏膜性肾病治疗、饮食及自我监测的相关知识依据：患者及家属对“蛋白尿”“激素副作用”“如何限盐”等问题均不清楚。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标围绕“缓解症状、预防并发症、改善生活质量”展开，措施需具体、可操作，且贯穿患者住院全程。针对“体液过多”目标：住院7天内，水肿减轻（双下肢凹陷性水肿降至+，腹围≤100cm），24小时尿量≥1500ml，体重每日下降≤0.5kg（避免脱水）。措施：严格记录24小时出入量（精确到毫升），尿量＜1000ml时及时报告医生；饮食限盐（每日＜3g）、限水（前1日尿量+500ml），避免腌制食品（如咸菜、火腿）；抬高双下肢（30），协助患者每2小时翻身，预防压疮；遵医嘱使用利尿剂（呋塞米20mgbid），用药后观察尿量、电解质（尤其是血钾，避免低钾性碱中毒）；监测体重（晨起空腹、排空膀胱后测量）、腹围（平脐水平），每日记录并绘制趋势图。针对“营养失调”目标：住院14天内，血白蛋白升至30g/L以上，患者能复述优质蛋白饮食原则。措施：饮食指导：优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉）0.8-1.0g/(kgd)（张师傅体重65kg，约52-65g/日），其中动物蛋白占60%以上；避免高蛋白饮食（加重肾小球高滤过，加速肾损伤），解释“不是吃越多蛋白越好”；食欲差时，建议少量多餐（每日5-6餐），选择清淡易消化食物（如蒸蛋、鱼肉粥）；必要时遵医嘱静脉输注人血白蛋白（提升胶体渗透压，配合利尿剂消肿），输注时观察有无过敏反应（皮疹、胸闷）。针对“有感染的危险”目标：住院期间不发生呼吸道、泌尿系统等感染（体温＜37.3℃，白细胞计数正常）。措施：病室每日通风2次（每次30分钟），紫外线消毒1次/日，限制探视（尤其感冒者）；指导患者勤漱口（生理盐水，4次/日），保持会阴部清洁（温水清洗，1次/日）；激素（甲泼尼龙40mgqd）使用期间，观察口腔有无白色膜状物（警惕真菌感染）；避免去人群密集处，外出戴口罩；监测体温（4次/日），若T＞37.5℃，及时查血常规、C反应蛋白。针对“焦虑”目标：住院5天内，患者焦虑评分降至7分以下（轻度），能表达对治疗的信心。措施：主动倾听：张师傅说“家里就靠我开车赚钱”，我回应：“我理解您的压力，我们先把水肿控制住，后续医生会制定长期方案，尽量不影响您的生活”；疾病教育：用通俗语言解释膜性肾病（“肾脏的滤过膜漏蛋白了，治疗是为了修复这个膜”），PLA2R抗体阳性提示对激素敏感；成功案例分享：提及一位类似病情的患者，规范治疗后尿蛋白转阴，现在正常工作；家属参与：与张师傅妻子沟通，建议她多鼓励丈夫（如“今天尿量比昨天多了200ml，是好现象”），共同营造支持氛围。针对“知识缺乏”目标：出院前，患者及家属能复述饮食、用药、复查的关键点。措施：制作“膜性肾病护理手册”（图文版），重点标注“限盐限水”“激素需空腹服用”“出现哪些症状要就医”；示范腹围测量方法（软尺平脐，松紧度以插入1指为宜）；用药指导：强调激素需遵医嘱减量（“不能自己停药，否则病情会反弹”），环磷酰胺可能引起脱发（“是暂时的，停药后会再生”）；提问反馈：出院前问张师傅：“如果明天尿量突然减少到800ml，你会怎么做？”他答：“先记下来，然后联系医生”——达标。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理膜性肾病的并发症是威胁患者预后的“隐形杀手”，其中最常见的是感染、血栓栓塞和急性肾损伤，必须“早发现、早干预”。感染观察要点：体温＞37.3℃，咳嗽、咳痰（呼吸道感染），尿频、尿急（尿路感染），腹痛、腹泻（肠道感染）；白细胞计数＞10×10⁹/L或＜4×10⁹/L（免疫抑制时可能不升高）。护理：张师傅使用激素第5天，主诉“喉咙痒”，我们立即查咽拭子（阴性），嘱多喝温水、用淡盐水漱口，3天后症状缓解。若确诊感染，需遵医嘱调整免疫抑制剂，避免盲目停用激素（可能导致病情恶化）。血栓栓塞观察要点：膜性肾病患者因大量蛋白尿丢失抗凝血酶Ⅲ、高脂血症、血液浓缩，血栓风险是常人的6倍，以下肢深静脉血栓最常见。表现为单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、疼痛、皮肤温度升高；若突发胸痛、咯血，需警惕肺栓塞。护理：张师傅入院时D-二聚体3.2μg/ml（正常＜0.5），我们指导他：卧床时做踝泵运动（勾脚-伸脚，每小时10次）；避免长时间保持同一姿势（如久坐、跷二郎腿）；穿医用弹力袜（膝长型，压力梯度20-30mmHg）；监测双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），每日记录。急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量突然减少（＜400ml/日），血肌酐较基线升高≥50%；患者可能出现恶心、呕吐、乏力（尿毒症毒素蓄积）。护理：张师傅治疗初期尿量波动大，我们每4小时记录尿量，若连续2小时＜50ml，立即报告医生；避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药），补液时控制速度（避免容量过负荷）。07健康教育健康教育出院不是终点，而是长期管理的起点。我们为张师傅制定了分阶段健康教育计划：1.住院后期（出院前3天）饮食：继续低盐（＜3g/日）、优质蛋白饮食，避免高钾食物（如香蕉、橙子）——尤其使用保钾利尿剂时；用药：激素需晨起空腹服用（减少胃肠道刺激），环磷酰胺需多饮水（预防出血性膀胱炎）；记录“用药日记”（日期、剂量、不良反应）；自我监测：每日晨起测体重（穿相同衣物）、尿量，每周测腹围1次；若体重单日增加＞1kg、尿量＜1000ml，及时就诊。健康教育2.出院后1-3个月复查：每2周查尿常规、24小时尿蛋白定量，每月查血常规、肝肾功能、PLA2R抗体（抗体滴度下降提示病情缓解）；活动：避免剧烈运动（如跑步、搬运重物），可散步（每日30分钟）、打太极拳；预防感染：季节交替时戴口罩，不去人群密集处；流感季接种疫苗（灭活疫苗，避免活疫苗）。长期管理心理调适：膜性肾病缓解期可能长达6-12个月，需耐心等待——张师傅出院时，我送了他一本《慢性肾病患者的生活指南》，扉页写着：“每一滴尿蛋白的减少，都是康复的脚印”；职业调整：与张师傅讨论，建议减少长途驾驶（避免久坐、熬夜），可改做短途运输或调度工作；家庭支持：叮嘱妻子监督他限盐饮食，提醒按时服药——“您的细心，是他最好的药”。08总结总结从张师傅入院时的肿胀焦虑，到出院时的轻松微笑（他说：“腹围小了10cm，能系上以前的裤子了”），这段护理经历让我更深切地体会到：膜性肾病的护理，是“技术