外科学总论心脏复苏除颤能量选择要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论心脏复苏除颤能量选择要点课件01前言前言作为急诊科工作了12年的护士，我无数次在抢救室里见证“黄金4分钟”的生死时速。心脏骤停（SCA）是急诊科最危急的病症之一，全球每年约有380万人因心脏骤停离世，而早期除颤被公认为是提高生存链成功率的关键环节——这是我在每次急救培训中都会反复强调的“铁律”。但除颤不是简单的“按下按钮”，能量选择是否精准，直接关系到心肌损伤程度、复律成功率甚至患者远期预后。我曾目睹过因能量不足导致反复除颤延误抢救的案例，也经历过因能量过高造成局部心肌灼伤的遗憾。这些真实的临床场景让我深刻意识到：掌握除颤能量选择的要点，是每个急救医护人员的“必修课”。今天，我将结合一例真实抢救病例，从护理视角梳理心脏复苏中除颤能量选择的核心逻辑，希望能为临床同仁提供可参考的实践路径。02病例介绍病例介绍那是去年深秋的一个夜班，凌晨2:17，120急救电话的蜂鸣声刺破了抢救室的寂静：“男性患者，58岁，突发意识丧失1分钟，目击者称发病前有胸痛，目前无呼吸、无脉搏，已开始CPR。”3分钟后，患者被推进抢救室。我快速扫了一眼心电监护——室颤！这是最适合除颤的心律。带教护士小张紧张地核对除颤仪参数，我一边指导团队继续胸外按压（按压深度5cm，频率100次/分），一边回忆患者病史：既往有冠心病、陈旧性前壁心梗史，长期服用阿司匹林，无除颤器植入史。“准备除颤！”我喊了一声。此时需要快速决策：我们科的除颤仪是双相波（BTE），根据2020年AHA指南，成人室颤首次除颤推荐能量为120-200J（具体看设备型号，我们的机器默认150J）。“充电150J！”电极板涂好导电糊，我和小张分别将电极板紧压在患者右锁骨下（心底部）和左腋前线第5肋间（心尖部），“大家离开！”随着“啪”的一声，患者躯干轻微抖动，监护仪屏幕瞬间跳转——转为窦性心律！病例介绍后续的抢救顺利：建立静脉通路、静推肾上腺素、纠正电解质紊乱……48小时后患者转入CCU，3个月后门诊随访时，他握着我的手说：“当时啥都不知道了，现在能走路买菜，多亏你们救得及时。”这个病例让我更确信：除颤能量选择的精准性，是打开“生命通道”的关键钥匙。03护理评估护理评估面对心脏骤停患者，除颤前的护理评估必须快速且全面，因为每一秒都可能影响预后。结合上述病例，我将评估要点总结为“三看三查”：看心律——确定是否需要除颤室颤（VF）和无脉性室速（VT）是除颤的绝对指征，而无脉电活动（PEA）或心脏停搏则无需除颤。评估时需注意：监护仪可能因干扰出现“伪室颤”，需快速触摸大动脉（颈动脉/股动脉）确认无脉搏，同时观察心电图形态（粗颤波幅＞0.5mV时除颤成功率更高）。看设备——明确除颤仪类型目前临床常用单相波（MTE）和双相波（BTE）除颤仪。单相波能量从胸壁到心脏是单向传递，需更高能量（传统推荐360J）；双相波则是双向传递，能更高效终止心律失常，且对心肌损伤更小（推荐120-200J）。本例中使用的双相波除颤仪，是当前指南优先推荐的设备。看患者——评估个体特征年龄（儿童需按体重计算，1-4J/kg）、体重（肥胖患者可能需要更高能量）、胸壁阻抗（电极板与皮肤接触不良、胸毛过多会增加阻抗，需提前处理）、是否植入ICD（埋藏式心脏复律除颤器）等，都是影响能量选择的因素。本例患者为成年男性，无ICD，胸壁阻抗正常，符合双相波标准能量应用条件。查病史——了解基础疾病冠心病、心梗、电解质紊乱（如低钾、高钾）、药物中毒（如胺碘酮过量）等基础疾病，会影响心肌对电击的耐受性。本例患者有陈旧性心梗史，提示心肌存在纤维化灶，需避免过高能量导致的额外损伤。查时间——计算停搏至除颤间隔“时间就是心肌，时间就是生命”，从心脏停搏到首次除颤的时间每延长1分钟，生存率下降7%-10%。本例患者从发病到首次除颤仅用了5分钟（现场CPR+转运时间），处于“黄金窗口”内，这也是复律成功的重要因素。查团队——确认配合状态除颤是团队协作的结果：一人负责评估心律和能量选择，一人负责胸外按压（除颤前后需中断按压不超过10秒），一人准备急救药物（如肾上腺素、胺碘酮）。本例中团队分工明确，从推床入抢救室到首次除颤仅用了90秒，最大限度减少了按压中断时间。04护理诊断护理诊断基于上述评估，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，心脏复苏中与除颤能量选择相关的护理诊断可归纳为以下4项：（一）心输出量减少与室颤导致的心脏无效收缩、除颤后心肌顿抑有关室颤时心脏失去有效射血功能，除颤虽能终止心律失常，但电击可能造成短暂的心肌细胞电活动抑制（心肌顿抑），导致心输出量暂时下降。（二）潜在并发症：皮肤/心肌损伤与除颤能量过高或电极板接触不良有关能量过高（如双相波超过200J）可能导致局部皮肤灼伤（表现为红斑、水疱）或心肌细胞水肿、坏死；电极板未紧压皮肤（接触面积＜80%）会增加阻抗，导致能量传递效率降低，反而需要重复除颤，间接增加损伤风险。（三）恐惧/焦虑（患者家属）与突发病情、抢救场景的紧张性有关家属目睹除颤等急救操作时，常因信息缺失产生恐惧，可能影响配合度，甚至干扰抢救。护理诊断（四）知识缺乏（患者/家属）缺乏心脏骤停预防、急救及除颤相关知识多数患者及家属对“黄金4分钟”“早期除颤”等概念认知不足，需在后续康复期加强教育。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述护理诊断，需制定分层目标并落实精准措施，核心是“能量选择有依据、操作过程有规范、术后监测有重点”。（一）目标1：首次除颤成功率≥90%（基于AHA复苏质量指标）措施：能量选择规范化：严格遵循指南（表1），双相波除颤仪首次能量推荐120-200J（具体看设备说明书，如ZOLL除颤仪推荐120J，Philips推荐150-200J），单相波统一360J；儿童首次2J/kg，后续3-4J/kg（最大不超过10J/kg或成人剂量）。本例中使用双相波150J，符合设备推荐。电极板放置精准化：心底部电极板置于右锁骨下（胸骨右缘第2肋间），心尖部电极板置于左腋前线第5肋间（乳头外侧），确保与皮肤紧密接触（压力≥10kg），必要时剔除胸毛、擦干汗液（避免导电糊被稀释）。护理目标与措施按压-除颤衔接高效化：除颤前中断按压时间控制在10秒内（理想6秒），除颤后立即恢复按压（5个循环后再评估心律），避免因操作延迟导致心肌缺血加重。表1不同除颤仪类型的能量推荐（2020AHA指南）|除颤仪类型|首次能量|后续能量||------------|----------|----------||双相波（BTE）|120-200J（设备特定）|相同或更高能量（不超过200J）||单相波（MTE）|360J|360J||儿童（体重＜20kg）|2J/kg|4J/kg|目标2：除颤相关并发症发生率≤5%措施：能量滴定个体化：对心肌缺血、心功能不全患者（如本例的陈旧性心梗），优先选择双相波低能量（如120J），若首次除颤失败，第二次可递增至150-200J（最大不超过200J）；避免对同一部位重复高能量电击（间隔＞30秒）。皮肤保护精细化：使用专用导电糊（避免用生理盐水代替，以防短路），电极板边缘超出导电糊范围1-2cm，除颤后立即检查皮肤（重点观察电极板接触区），若出现红斑可涂抹烧伤膏，水疱需无菌包扎。心肌损伤监测动态化：除颤后持续监测肌钙蛋白（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB），每2小时记录一次；若cTnI较基础值升高＞20%，提示可能存在心肌损伤，需遵医嘱使用心肌营养药物（如磷酸肌酸钠）。目标3：家属焦虑评分（HAMA）下降50%措施：抢救过程透明化：安排1名护士在抢救室外实时沟通（如“正在进行除颤，这是关键步骤”“患者心律已转为窦性”），避免家属因信息闭塞产生恐慌。情感支持人性化：用“我们理解您的着急”“我们团队正在全力抢救”等共情语言，配合握手、拍肩等肢体接触，传递信任感。本例中患者家属在听到“除颤成功”的通报后，情绪明显缓和。目标4：患者/家属急救知识知晓率≥80%（出院前评估）措施：院前急救培训：在患者病情稳定后，通过视频、模型演示讲解“黄金4分钟”的重要性、徒手心肺复苏（C-A-B步骤）、如何使用AED（自动体外除颤器）等。个体化健康指导：针对本例患者的冠心病病史，重点强调“胸痛发作时立即停止活动、含服硝酸甘油、5分钟不缓解即拨打120”等要点。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理除颤虽能挽救生命，但也可能引发并发症，护理人员需“眼观六路，耳听八方”，早期识别、及时干预。皮肤灼伤表现：除颤后2-4小时，电极板接触区出现红斑、水疱，严重时可形成焦痂。护理：轻度红斑无需特殊处理，保持皮肤清洁干燥；水疱直径＜1cm时用无菌纱布覆盖，＞1cm需在无菌操作下抽吸水疱液，涂抹磺胺嘧啶银乳膏；焦痂需请烧伤科会诊，避免自行撕脱。心律失常（除颤后再发室颤/室速）表现：除颤后心电监护再次出现室颤波，或转为室速伴血流动力学不稳定（血压＜90/60mmHg）。护理：立即恢复CPR，遵医嘱静推胺碘酮（首剂150mg，10分钟内推完），若3分钟内未复律，再次除颤（能量同首次或递增）；同时检查电解质（尤其血钾、血镁），纠正低血钾（目标4.0-5.0mmol/L）。心肌损伤表现：除颤后6-12小时肌钙蛋白升高，患者可能出现胸闷、乏力，心输出量降低（表现为尿量减少、四肢湿冷）。护理：限制活动（绝对卧床24小时），持续低流量吸氧（2-3L/min），监测中心静脉压（CVP）维持在8-12cmH₂O，遵医嘱使用左西孟旦等正性肌力药物。肺损伤（罕见，多因电极板位置不当）表现：除颤后出现呼吸困难、血氧饱和度下降，听诊肺部湿啰音。护理：立即调整电极板位置（避免覆盖右侧肺尖），监测血气分析（目标PaO₂＞60mmHg），必要时无创通气。07健康教育健康教育心脏骤停的生存链需要“预防-急救-康复”全程管理，健康教育是其中的重要一环。结合本例患者，我将教育内容分为“院前-院中-院后”三阶段：院前：提高风险识别能力向患者及家属强调：冠心病患者若出现“胸痛持续＞15分钟、伴大汗/恶心”“静息状态下心悸频发”等预警症状，需立即就医；家中备齐急救药物（硝酸甘油、阿司匹林），并告知家属药物存放位置。院中：理解除颤的必要性在患者清醒后，用通俗语言解释“室颤为什么需要除颤”“能量选择的依据”（如“您用的是双相波150J，既能终止心律失常，又能减少心脏损伤”），减少因未知产生的恐惧。院后：降低复发风险生活方式干预：戒烟限酒（每日酒精＜25g）、低盐低脂饮食（每日盐＜5g）、规律运动（每周5次，每次30分钟步行）。1药物依从性：强调抗血小板（阿司匹林）、调脂（他汀类）药物需长期服用，不可自行停药。2定期随访：出院后1个月、3个月、6个月复查心电图、心脏超声、肌钙蛋白，若出现胸痛复发，立即就诊。308总结总结从夜班抢救室的那声除颤音，到患者3个月后康复的笑脸，我更深切地体会到：除颤能量选择不是一个冰冷的数字，而是连接“生命危机”与“重获新生”的桥梁。作为护理人员，我们既要熟记指南中的能量推荐（双相波120-200J、单相波360J）