外科学总论气性坏疽隔离防护要点课件

一、前言演讲人外科学总论气性坏疽隔离防护要点课件01前言前言我从事外科护理工作15年，至今仍清晰记得第一次接触气性坏疽患者时的震撼。那是个暴雨夜，急诊送来了一位被钢筋扎伤右小腿的建筑工人，伤口深达肌层，当时我们只当是普通外伤感染，可不到24小时，患者伤口周围皮肤迅速出现紫斑、捻发音，渗出液有恶臭——这是典型的气性坏疽表现。气性坏疽，由产气荚膜梭菌等厌氧芽孢杆菌引起的急性特异性感染，好发于开放性骨折、深部肌肉挫裂伤等严重创伤后。其致病特点是：细菌在缺氧环境中大量繁殖，产生外毒素和酶，分解肌肉组织中的糖原产生气体（氢气、硫化氢），导致组织肿胀、坏死，毒素入血更可引发严重毒血症，死亡率高达20%-30%。更棘手的是，这类细菌的芽孢对消毒剂、热力有极强抵抗力，若隔离防护不到位，极可能造成院内交叉感染——这绝非危言耸听。作为外科护理人员，我们既是患者生命的守护者，也是阻断感染传播的“守门人”。今天，我将结合一例真实病例，从护理全流程出发，和大家分享气性坏疽隔离防护的核心要点。02病例介绍病例介绍记得2023年6月，我科收治了一位让全体医护高度紧张的患者——38岁的李师傅。他是某工地的钢筋工，6天前右小腿被断裂的钢筋刺伤，伤口深约8cm，当时仅用脏布简单包扎后继续工作。3天前开始发热（体温38.5℃），自服“退烧药”无效；入院前12小时，右小腿肿胀加剧，皮肤由红转紫，局部有“发木”感，家属发现伤口渗出物有“烂鱼味”，紧急送医。入院时查体：T39.2℃，P120次/分，R24次/分，BP95/60mmHg；意识清楚但烦躁，右小腿明显肿胀，周径比左侧大8cm，皮肤呈青铜色，可见散在水疱，触诊有捻发感（皮下积气），按压伤口可见血性、恶臭液体流出；实验室检查：WBC22×10⁹/L（中性粒细胞89%），C反应蛋白186mg/L；X线提示右小腿肌群间可见气体影；伤口分泌物涂片见革兰阳性粗大杆菌，厌氧培养检出产气荚膜梭菌——确诊气性坏疽。病例介绍李师傅的情况让我们立刻启动了紧急隔离流程：单间负压病房、医护三级防护、医疗废物特殊处理……这场“战斗”，从接诊的第一刻就已打响。03护理评估护理评估面对气性坏疽患者，护理评估必须“快、准、全”，既要抓住感染进展的关键指标，也要关注患者的心理状态和潜在传播风险。感染相关评估局部体征：重点观察伤口范围、渗出物性质、皮肤颜色及温度、皮下积气（捻发感）、疼痛程度（气性坏疽的疼痛常呈“胀裂样”，与肿胀程度不匹配）。李师傅入院时右小腿肿胀已波及膝关节，渗出物为血性、稀薄，皮肤温度高于对侧3℃，疼痛评分（NRS）8分（0-10分）。全身反应：监测生命体征（高热、心率增快常提示毒血症）、意识状态（烦躁可能是早期休克表现）、实验室指标（白细胞及中性粒细胞升高、肌酸激酶升高提示肌肉坏死）。李师傅入院时已出现血压偏低（95/60mmHg），提示感染性休克早期。细菌传播风险：伤口渗出物、坏死组织均含大量细菌及芽孢，需评估患者活动范围（是否接触过其他患者或公共区域）、陪护人员防护情况（李师傅入院前由妻子陪同，未佩戴口罩及手套）。心理社会评估气性坏疽进展快、病情重，患者常因剧烈疼痛、肢体外观改变（肿胀、紫斑）产生恐惧；隔离治疗更会加剧孤独感。李师傅入院时反复说“腿是不是保不住了？”“别让我老婆也染上”，可见其对预后和家人安全的担忧。环境与设备评估需检查隔离病房是否符合要求：独立通风系统（负压≥-5Pa）、门窗密闭、配备专用医疗设备（血压计、体温计、换药车）、手消液（含氯己定或醇类）、消毒容器（含2000mg/L含氯消毒液）。李师傅入住的隔离病房原是普通病房改造，我们临时增加了空气消毒机（循环风紫外线式），确保每小时换气12次以上。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们为李师傅制定了以下护理诊断（按优先级排序）：2有感染扩散的危险：与产气荚膜梭菌大量繁殖、隔离措施不到位有关。依据：伤口渗出物含致病菌，患者未及时隔离，陪护人员防护不足。3急性疼痛：与细菌产生毒素刺激神经、组织肿胀压迫有关。依据：NRS评分8分，患者自述“像有无数针在扎”。4皮肤完整性受损：与肌肉坏死、组织溶解有关。依据：右小腿皮肤紫斑、水疱，伤口深达肌层。5焦虑/恐惧：与病情进展快、隔离治疗、担心预后有关。依据：患者反复询问“会不会截肢”“家人安全吗”。6潜在并发症：感染性休克、多器官功能障碍：与毒素入血、有效循环血量不足有关。依据：血压偏低（95/60mmHg），心率增快（120次/分）。05护理目标与措施核心目标：阻断感染传播，控制病情进展措施1：严格实施接触隔离病房管理：标识“接触隔离”，限制人员出入（仅责任护士、管床医生及必要检查人员）；患者外出检查需佩戴医用外科口罩，使用专用平车，检查后立即用2000mg/L含氯消毒液擦拭平车及路径表面。个人防护：医护进入病房前穿戴一次性防护服、N95口罩、护目镜、双层手套（内层检查手套，外层外科手套）；操作中避免手套接触面部，若被污染立即更换；离开病房时按“手套→护目镜→防护服→口罩”顺序脱除，每脱一步均手消毒（75%酒精搓手30秒）。物品处理：患者餐具、水杯专用，用后浸泡于2000mg/L含氯消毒液30分钟；医疗废物装入双层黄色垃圾袋，鹅颈式封口，外贴“感染性废物”标识，由专人单独收集。措施2：规范伤口处理气性坏疽的伤口护理是“生死战”——既要彻底清除坏死组织，又要避免细菌扩散。核心目标：阻断感染传播，控制病情进展措施1：严格实施接触隔离术前准备：紧急联系外科医生行“扩创术”，术前用3%过氧化氢（双氧水）冲洗伤口（氧化环境抑制厌氧菌），覆盖浸透双氧水的无菌纱布（每2小时更换）。术后护理：扩创后伤口开放（不缝合），每日2次用双氧水+生理盐水交替冲洗（每次至少1000ml），配合高压氧治疗（每日2次，提高组织氧分压）；观察渗液量（若每小时＞50ml，提示出血或感染进展），记录坏死组织清除情况（李师傅术后首次换药清除了约100g坏死肌肉）。06措施3：多模式镇痛措施3：多模式镇痛药物：遵医嘱予哌替啶50mg肌注（q6h），联合口服塞来昔布200mg（bid），目标NRS评分≤3分。非药物：指导患者听轻音乐分散注意力，抬高右下肢（高于心脏20cm）减轻肿胀压迫。李师傅用药后2小时，疼痛评分降至4分，能短暂入睡。措施4：心理支持“不隔离”隔离病房的门可以关，但关怀不能断。我们每天固定时间与李师傅视频连线其妻子（做好家属防护培训后），允许他通过手机和儿子通话；责任护士每次操作前都会说：“李哥，我现在要给您换药了，可能有点疼，但我们一起坚持，您的腿在慢慢变好。”这些细节让他逐渐放松，后来他说：“虽然见不到家人，但你们说话比止疼药还管用。”07并发症的观察及护理并发症的观察及护理气性坏疽的并发症来势汹汹，护理人员必须“眼观六路、耳听八方”。感染性休克表现：血压＜90/60mmHg，心率＞120次/分，尿量＜0.5ml/(kgh)，四肢湿冷。李师傅入院后4小时，血压降至85/50mmHg，尿量30ml/h（他体重70kg，正常应≥35ml/h）。我们立即配合医生：快速补液（乳酸林格液1000ml静滴）、去甲肾上腺素0.05μg/(kgmin)维持血压，3小时后血压回升至100/65mmHg，尿量45ml/h。多器官功能障碍（MODS）重点监测：肾功能：血肌酐（李师傅入院时110μmol/L，术后第2天升至180μmol/L，提示肾损伤），予小剂量多巴胺改善肾灌注；呼吸功能：血氧饱和度（SPO₂）＜92%时，及时面罩吸氧（6L/min）；凝血功能：观察皮肤瘀斑、穿刺点渗血（李师傅术后第3天发现注射部位瘀斑扩大，查D-二聚体8μg/ml，提示DIC早期，予低分子肝素抗凝）。肢体坏死与截肢若肌肉广泛坏死（术中见肌肉无收缩、无出血），需截肢保命。我们每日用记号笔标记肿胀边界，若24小时内肿胀超过标记线2cm以上，立即通知医生。李师傅经积极治疗后，肿胀边界未再扩大，最终保住了肢体。08健康教育健康教育气性坏疽的防控，患者和家属的配合至关重要。我们通过“口头讲解+图文手册+操作示范”三管齐下：对患者：疾病与自我管理“为什么要隔离？”：解释产气荚膜梭菌的传播途径（接触渗出物、坏死组织），强调“您的伤口分泌物有传染性，隔离是为了保护他人，也是为了您更快康复”。“如何配合治疗？”：指导抬高患肢、避免抓挠伤口；告知高压氧治疗的重要性（“高压氧舱里氧气多，能‘闷死’坏细菌”）；强调按时用药（“止疼药要按时吃，疼得厉害会影响恢复”）。对家属：防护与照护手卫生：示范“七步洗手法”，强调接触患者前后、饭前便后必须洗手（用肥皂或含酒精的手消液）。物品管理：禁止家属自行处理患者衣物（由医院统一收集，用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后清洗）；避免携带食物（防止污染病房）。心理支持：指导家属通话时多鼓励（“别总问‘腿怎么样了’，可以说‘今天孙子会背诗了，等你回家听’”）。李师傅出院前，他妻子拉着我的手说：“刚开始特别害怕，现在才知道，只要做好防护，我们不会被传染。”这让我更确信：健康教育不是“走过场”，而是真正能化解恐惧、形成防控合力的关键。09总结总结回顾李师傅的救治过程，我最深的体会是：气性坏疽的护理，是“隔离防护”与“整体照护”的双重考验。隔离防护是“底线”——从病房管理到个人防护，从伤口处理到废物处置，每一个细节都可能决定感染是否扩散；整体照护是“温度”——我们不仅要“管住细菌”，更要“温暖患者”，让他们在隔离中感受到被重视、被