巨细胞病毒感染重症个案护理

巨细胞病毒感染重症个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，52岁，汉族，已婚，农民，因“骨髓增生异常综合征（MDS-RAEB-1型）”于2024年3月10日收入我院血液内科。患者身高172cm，入院时体重65kg，体质指数（BMI）21.8kg/m²，美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状态评分2分（能自由走动及生活自理，但不能进行重体力活动）。既往有高血压病史5年，规律口服缬沙坦胶囊（80mg/次，1次/日），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。（二）主诉与现病史患者入院后于2024年3月12日-3月16日行阿扎胞苷化疗（剂量75mg/m²，静脉滴注，每日1次），化疗过程顺利，无明显不良反应。化疗后第7天（3月23日）无明显诱因出现发热，体温最高38.9℃，伴干咳、无咳痰，活动后气促，休息后可稍缓解，无胸痛、咯血；自行口服对乙酰氨基酚片（0.5g）后体温可暂时降至37.5℃左右，但易反复。3月25日出现皮肤、巩膜黄染，尿色加深呈茶色，食欲明显下降，每日进食量约为平时的1/3，伴全身乏力，无腹痛、腹泻、恶心呕吐，无皮肤瘙痒。为进一步诊治，于3月25日晚转入重症医学科（ICU）。（三）既往史与个人史患者2年前因“面色苍白、乏力”在外院就诊，骨髓穿刺检查确诊为“骨髓增生异常综合征（MDS-RAEB-1型）”，此后规律随访，每3个月复查血常规、骨髓象，病情稳定。个人史：吸烟30年，每日10支，2年前确诊MDS后戒烟；偶尔饮酒，1年前戒酒；无长期接触粉尘、化学物质史，无疫区旅居史。家族史：父母已故（具体死因不详），1子1女均体健，无遗传性疾病及传染病史。（四）体格检查入ICU时体格检查：体温38.5℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）88%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。皮肤、巩膜中度黄染，全身皮肤无皮疹、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。口唇轻度发绀，咽黏膜无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿啰音，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下2cm，质软，边缘钝，无触痛，脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢无水肿，生理反射（角膜反射、膝反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出。（五）辅助检查血常规（2024年3月25日，入ICU前）：白细胞计数（WBC）2.1×10⁹/L，中性粒细胞计数（NEUT）0.8×10⁹/L（中性粒细胞缺乏），血红蛋白（Hb）85g/L（中度贫血），血小板计数（PLT）45×10⁹/L（中度血小板减少），红细胞压积（HCT）25.5%，平均红细胞体积（MCV）92fL。生化检查（2024年3月25日）：谷丙转氨酶（ALT）285U/L（正常参考值5-50U/L，升高5.7倍），谷草转氨酶（AST）310U/L（正常参考值8-40U/L，升高7.8倍），总胆红素（TBIL）85μmol/L（正常参考值3.4-25μmol/L，升高2.5倍），直接胆红素（DBIL）52μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L，升高7.6倍），间接胆红素（IBIL）33μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L（正常参考值35-50g/L，降低），尿素氮（BUN）7.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐（Cr）85μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），钾离子3.8mmol/L，钠离子135mmol/L，氯离子100mmol/L。巨细胞病毒（CMV）相关检查（2024年3月26日）：CMV-IgM抗体（+），CMV-IgG抗体（+），CMV-DNA定量1.2×10⁶copies/mL（正常参考值<500copies/mL，明显升高）。影像学检查（2024年3月26日）：胸部CT示双下肺多发磨玻璃影，边界模糊，肺纹理增粗，考虑病毒性肺炎；腹部超声示肝大（右肝最大斜径14.5cm，正常参考值<14cm），肝实质回声增粗，胆囊壁毛糙，脾不大（脾厚3.5cm），胰腺未见异常，腹腔内无积液。动脉血气分析（2024年3月26日，鼻导管吸氧3L/min）：pH7.38，动脉血氧分压（PaO₂）62mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）38mmHg，剩余碱（BE）-1.2mmol/L，标准碳酸氢盐（SB）23.5mmol/L，提示轻度低氧血症。其他检查：降钙素原（PCT）0.3ng/mL（正常参考值<0.5ng/mL，排除细菌感染），C反应蛋白（CRP）15mg/L（正常参考值<10mg/L，轻度升高，与病毒感染相关），凝血功能（凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原）均正常。（六）病情严重程度评估患者为MDS化疗后免疫功能低下（中性粒细胞缺乏、T细胞免疫抑制），明确诊断为“重症巨细胞病毒感染（CMV肺炎、CMV肝炎）”，存在以下危重因素：1.多器官受累（肺、肝），伴低氧血症（PaO₂62mmHg），需氧疗支持；2.中性粒细胞缺乏（NEUT0.8×10⁹/L），感染控制难度大，易进展为感染性休克；3.血小板减少（PLT45×10⁹/L），存在出血风险；4.营养不良（ALB28g/L），影响器官功能恢复。根据美国感染病学会（IDSA）CMV感染严重程度分级，该患者属于重度感染，需积极抗病毒治疗及多器官支持护理。二、护理问题与诊断（一）感染相关护理问题：巨细胞病毒感染（肺、肝受累）与患者MDS化疗后免疫功能低下（中性粒细胞缺乏、T细胞功能抑制）导致CMV激活、复制有关，表现为发热（T38.5℃）、CMV-DNA定量1.2×10⁶copies/mL、双下肺磨玻璃影（CMV肺炎）、ALT285U/L及TBIL85μmol/L（CMV肝炎），CRP轻度升高。（二）呼吸功能障碍相关护理问题：气体交换受损与CMV肺炎导致肺组织炎症、肺通气/血流比例失调有关，表现为气促（R24次/分）、口唇发绀、SpO₂88%（吸氧3L/min）、PaO₂62mmHg，双下肺可闻及细湿啰音。（三）肝功能损伤相关护理问题：肝功能受损与CMV感染累及肝脏，导致肝细胞炎症、坏死有关，表现为皮肤巩膜黄染、尿色加深（茶色尿）、ALT285U/L、AST310U/L、TBIL85μmol/L，患者食欲下降（每日进食量减少70%）。（四）营养代谢相关护理问题：营养失调（低于机体需要量）与CMV感染导致机体消耗增加、食欲下降（摄入减少）、肝功能受损影响营养物质吸收有关，表现为ALB28g/L、Hb85g/L、体重较入院时下降3kg（65kg→62kg）、全身乏力，ECOG体力状态评分2分。（五）心理状态相关护理问题：焦虑与患者对重症CMV感染预后担忧、化疗后病情加重及ICU住院环境陌生有关，表现为患者情绪低落、频繁询问“病情是否能好转”“会不会有生命危险”，夜间入睡困难（每日睡眠时间<3小时）；家属表现为紧张、反复向医护人员确认治疗方案，对医疗费用存在顾虑。（六）安全风险相关护理问题：有皮肤完整性受损的风险与患者免疫功能低下、长期卧床（气促导致活动受限）、营养不良（ALB28g/L，皮肤弹性差）有关，骶尾部皮肤已出现轻度发红（压疮风险评估量表Braden评分12分，属于高风险）。（七）知识缺乏相关护理问题：知识缺乏（患者及家属）与患者及家属对巨细胞病毒感染的病因、治疗方案、护理要点及出院后预防措施不了解有关，表现为家属询问“为什么化疗后会得这个病”“更昔洛韦要输多久”“出院后需要注意什么”，患者不清楚如何配合有效咳嗽、翻身等护理操作。三、护理计划与目标（一）总体护理原则以“控制CMV感染、保护靶器官功能、预防并发症、改善营养状况、提供心理支持”为核心，结合患者免疫低下、多器官受累的特点，实施个体化、多维度护理干预，动态调整护理方案，促进患者病情恢复，降低死亡率及并发症发生率。（二）分系统护理计划与短期目标（干预后1-7天）感染控制护理计划与目标：遵医嘱实施抗病毒治疗（更昔洛韦）及免疫支持治疗（免疫球蛋白），加强病情监测（体温、CMV-DNA、血常规）；目标：体温控制在37.5℃以下，CMV-DNA定量较入院时下降≥50%，中性粒细胞计数升至1.0×10⁹/L以上，无感染加重迹象（如休克、多器官功能衰竭）。呼吸功能支持护理计划与目标：根据SpO₂及血气分析调整氧疗方式（鼻导管/面罩）及浓度，实施雾化吸入、拍背排痰等呼吸护理；目标：SpO₂维持在92%以上（吸氧浓度≤40%），气促缓解（R≤20次/分），PaO₂提升至80mmHg以上，双下肺湿啰音减少。肝功能保护护理计划与目标：给予保肝饮食指导，避免肝损伤药物，观察黄疸及肝功能指标变化；目标：ALT、AST较入院时下降≥30%，TBIL下降至60μmol/L以下，皮肤巩膜黄染减轻，尿色变浅（从茶色转为深黄色）。营养支持护理计划与目标：启动肠内营养支持，结合口服饮食，监测营养指标（ALB、Hb、体重）；目标：ALB提升至30g/L以上，体重稳定在62kg以上，每日进食量较入院时增加20%，乏力症状缓解。心理支持护理计划与目标：每日与患者及家属沟通，提供疾病进展信息，给予情感支持；目标：患者情绪稳定，夜间入睡时间≥6小时，家属能主动配合治疗，焦虑评分（SAS）从65分（中度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑）。皮肤安全护理计划与目标：实施压疮预防措施（气垫床、定时翻身、皮肤护理）；目标：骶尾部皮肤发红消退，全程无压疮（Ⅰ期及以上）、皮肤破损发生。健康宣教护理计划与目标：分阶段讲解CMV感染知识、护理要点；目标：患者及家属能说出3项CMV感染的护理要点（如“按时服药”“避免去人群密集场所”“注意营养补充”），能配合翻身、有效咳嗽等操作。（三）长期护理目标（干预后1-4周）感染控制：CMV-DNA定量转阴（<500copies/mL），无发热（T36.0-37.2℃），血常规恢复正常（WBC≥4.0×10⁹/L，PLT≥100×10⁹/L）。呼吸功能：无需氧疗支持，SpO₂维持在95%以上（空气环境），双下肺湿啰音消失，胸部CT示双下肺磨玻璃影吸收，气促症状完全缓解（R12-18次/分）。肝功能：ALT、AST、TBIL恢复至正常范围（ALT<50U/L，AST<40U/L，TBIL<25μmol/L），食欲恢复正常（每日进食量与入院前一致），无黄疸。营养状况：ALB恢复至35g/L以上，Hb≥100g/L，体重恢复至入院时水平（65kg），ECOG体力状态评分降至1分（能进行日常活动，无明显乏力）。心理状态：患者及家属焦虑情绪明显缓解（SAS评分<40分），能积极面对疾病，主动参与康复锻炼。安全与知识：无压疮、口腔感染等并发症，患者及家属能熟练掌握CMV感染出院后预防措施（如自我监测体温、定期复查、避免免疫抑制因素）及应急处理方法（如出现发热、气促及时就诊）。四、护理过程与干预措施（一）病情动态监测干预生命体征与感染监测：采用危重患者护理单每2小时记录体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，体温>38.0℃时立即予物理降温（温水擦浴额头、腋窝、腹股沟，冰袋冷敷额头，避免冰袋直接接触皮肤），并遵医嘱复查血常规及CMV-DNA。3月26日患者体温波动于38.0-38.5℃，予物理降温后降至37.8℃；3月27日遵医嘱口服对乙酰氨基酚0.5g（仅1次），体温降至37.3℃；3月29日起体温稳定在36.8-37.2℃，无反复发热。每日观察患者咳嗽、咳痰情况，记录痰液颜色、性质及量，3月27日患者咳出少量白色黏痰，4月1日起痰液量明显减少，4月5日无咳痰。呼吸功能监测：每4小时评估呼吸频率、节律、深度，观察有无三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），每日复查动脉血气分析（病情稳定后改为每3日1次）。3月26日血气分析示PaO₂62mmHg，予鼻导管吸氧5L/min，SpO₂升至90%；3月27日改为面罩吸氧（氧浓度35%），SpO₂维持在93%-94%，血气分析示PaO₂78mmHg；3月30日改为鼻导管吸氧3L/min，SpO₂95%，PaO₂85mmHg；4月2日停氧后SpO₂96%-98%，血气分析示PaO₂92mmHg，呼吸频率降至18-20次/分，无气促。肝功能与黄疸监测：每日观察皮肤、巩膜黄染程度（采用黄疸分级：轻度-仅巩膜黄染，中度-皮肤、巩膜均黄染，重度-全身皮肤黄染），记录尿色（茶色、深黄色、黄色）及粪便颜色（排除胆道梗阻导致的陶土色便），每3天复查生化指标。3月26日患者为中度黄疸，尿色茶色；3月28日复查生化示ALT200U/L，AST220U/L，TBIL68μmol/L，黄疸减轻（轻度-中度之间），尿色转为深黄色；4月5日复查示ALT85U/L，AST70U/L，TBIL32μmol/L，黄疸转为轻度，尿色接近正常；4月12日复查示ALT45U/L，AST35U/L，TBIL20μmol/L，肝功能恢复正常，黄疸完全消退，尿色正常。CMV-DNA与免疫功能监测：遵医嘱每周复查1次CMV-DNA定量，每3天复查血常规（观察白细胞、血小板变化）。3月30日（抗病毒治疗第4天）CMV-DNA5.8×10⁵copies/mL（较入院时下降51.7%）；4月6日（治疗第10天）2.1×10⁵copies/mL（下降82.5%）；4月13日（治疗第17天）8.5×10⁴copies/mL；4月20日（治疗第24天）<500copies/mL，达到转阴标准。血常规变化：3月28日WBC2.5×10⁹/L，NEUT1.1×10⁹/L，PLT55×10⁹/L；4月5日WBC3.2×10⁹/L，NEUT1.8×10⁹/L，PLT70×10⁹/L；4月12日WBC4.5×10⁹/L，NEUT2.5×10⁹/L，PLT100×10⁹/L，免疫功能逐渐恢复。营养指标监测：每周测量体重1次（固定时间：早餐前空腹、穿同衣物），每3天复查ALB、Hb。3月25日体重62kg，ALB28g/L，Hb85g/L；3月31日体重63kg，ALB30g/L，Hb90g/L；4月7日体重64kg，ALB33g/L，Hb98g/L；4月14日体重65kg，ALB36g/L，Hb105g/L，营养状况明显改善。（二）抗感染治疗护理抗病毒药物护理（更昔洛韦）：患者遵医嘱于3月26日-4月20日行更昔洛韦抗病毒治疗，用法：根据体重65kg计算，每次5mg/kg（即325mg），加入0.9%氯化钠注射液250mL中，静脉滴注，滴注时间≥1小时（避免药物浓度过高导致不良反应），每12小时1次。用药前严格核对药物名称、剂量、有效期，询问患者有无药物过敏史；用药时选择粗直静脉（右侧贵要静脉）穿刺，使用24G静脉留置针，每次输液前后用生理盐水5mL冲管，防止药物残留刺激血管；滴注过程中每30分钟观察1次输液部位，有无红肿、疼痛、药物外渗（更昔洛韦外渗可导致局部组织坏死），该患者全程无药物外渗。更昔洛韦常见不良反应为白细胞减少、血小板减少及肝肾功能损伤，每日观察患者有无牙龈出血、皮肤瘀斑（血小板减少相关），定期复查血常规及肝肾功能，3月28日患者PLT55×10⁹/L（无出血倾向），肝肾功能无进一步恶化，未出现明显不良反应；4月5日起根据CMV-DNA下降情况，遵医嘱将更昔洛韦剂量调整为每次3.5mg/kg（228mg），每12小时1次，继续监测不良反应。免疫支持治疗护理（免疫球蛋白）：遵医嘱于3月27日-3月31日行静脉注射用人免疫球蛋白（pH4）支持治疗，每次20g，加入0.9%氯化钠注射液100mL中，静脉滴注。用药前将药液从冰箱取出复温至室温（避免低温刺激引起寒战），滴注初始速度控制在10滴/分，观察30分钟无不适（如发热、寒战、皮疹、胸闷）后，逐渐调整至30滴/分；滴注过程中每15分钟监测1次生命体征，尤其注意体温及呼吸变化。患者3月27日首次输注时出现轻微寒战（T37.8℃），立即减慢滴速至5滴/分，予温水擦浴后缓解，后续输注未再出现不良反应；3月31日复查ALB30g/L，较前提升，免疫功能有所改善，遵医嘱停用免疫球蛋白。（三）呼吸功能支持护理氧疗护理：根据SpO₂及血气分析动态调整氧疗方案：3月26日鼻导管吸氧5L/min（氧浓度约40%），SpO₂90%，指导患者保持鼻导管通畅，避免扭曲、脱落，每日更换鼻导管1次，用生理盐水清洁鼻腔2次/日（防止鼻腔干燥、结痂）；3月27日改为面罩吸氧（氧浓度35%），选择大小合适的面罩（避免压迫面部皮肤），调整头带松紧度（以能插入1指为宜），每4小时检查面罩贴合度，防止漏气导致氧浓度不足；3月30日改为鼻导管吸氧3L/min（氧浓度32%），SpO₂95%；4月2日停氧后SpO₂维持在96%-98%，无气促。雾化吸入护理：遵医嘱予布地奈德混悬液2mg+异丙托溴铵溶液0.5mg+生理盐水2mL雾化吸入，每日2次，每次15分钟，目的是减轻气道炎症、缓解支气管痉挛。雾化前协助患者取半卧位（床头抬高30°-45°），指导患者用口深吸气、鼻缓慢呼气，利于药物沉积于下呼吸道；雾化器使用前用生理盐水冲洗，使用后彻底清洁、消毒（防止细菌污染）；雾化后协助患者翻身、拍背排痰，拍背方法：手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部（避开肾区及脊柱），力度以患者能耐受为宜，每次10-15分钟，拍背后指导患者进行有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，再用力咳嗽2-3次，将痰液咳出）。3月27日患者雾化后咳出少量白色黏痰，双下肺湿啰音减少；4月1日起雾化后痰液量明显减少，4月5日遵医嘱停用雾化吸入。呼吸功能锻炼：病情稳定后（4月2日停氧后），指导患者进行腹式呼吸训练，每日3次，每次10分钟：患者取半卧位，双手分别置于胸部和腹部，用鼻缓慢吸气（使腹部隆起，胸部不动），吸气时间3-4秒，屏气1-2秒，再用口缓慢呼气（使腹部凹陷），呼气时间4-5秒，通过训练增强膈肌力量，改善肺通气。4月5日患者可连续完成腹式呼吸15分钟，无气促；4月8日指导患者进行缩唇呼吸训练（用鼻吸气，用口缩唇呼气，呼气时间是吸气时间的2倍），每次10分钟，每日2次，进一步改善呼吸功能。（四）肝功能保护护理饮食护理：给予低脂、高蛋白、易消化的饮食，避免油腻（如油炸食品、肥肉）、辛辣刺激性食物（如辣椒、生姜）及肝损伤药物（如自行服用解热镇痛药）。每日蛋白质摄入量控制在1.0-1.2g/kg（患者65kg，每日65-78g），选择优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉），同时补充富含维生素的食物（如新鲜蔬菜：菠菜、芹菜；水果：苹果、香蕉，避免过酸水果刺激胃肠道），促进肝细胞修复。患者3月25日食欲差，予少量多餐（每日5-6餐），每餐量约150-200mL，如小米粥、蔬菜粥、蒸蛋羹；3月29日食欲较前改善，每餐可进食200-250mL，增加鱼肉（每日50g）、牛奶（每日200mL）；4月5日食欲基本恢复，每日进食3餐（每餐300-350mL），饮食结构接近正常。病情观察与用药护理：每日观察皮肤、巩膜黄染程度，记录尿色、粪便颜色（如出现陶土色便提示胆道梗阻，需立即报告医生）；患者高血压用药缬沙坦胶囊对肝功能影响较小，继续口服（80mg/次，1次/日），每日监测血压2次，维持在130-140/80-90mmHg，无血压波动。避免使用其他可能损伤肝脏的药物，如抗生素（如红霉素）、抗真菌药（如酮康唑），如需用药需严格遵医嘱评估肝功能。（五）营养支持护理肠内营养支持：患者3月25日ALB28g/L，食欲差，NRS-2002营养风险评分5分（高风险），遵医嘱于3月28日启动肠内营养支持，选择瑞素（整蛋白型肠内营养制剂，每100mL含蛋白质3.4g、脂肪3.4g、碳水化合物12.3g，能量密度1kcal/mL）。初始剂量500mL/d，分5次经口服用（每次100mL），药液温度控制在37-40℃（用手背测试无烫感为宜，避免过冷写一份“诺如病毒重症胃肠炎个案护理”，章节含“案例背景与评估、护理问题与诊断、护理计划与目标、护理过程与干预措施、护理反思与改进”。要求根据主题设定一名真实患者，正文要有具体的患者病情描述和检查数据，而不是简介或定义。内容要求全面且符合临床护理实际，严禁出现敏感词汇，AI率不高于10%。样式为：文章标题、章节“一、一级标题”、“（一）二级标题”，总字数严格控制在4500字至8000字，严禁超过字数限制。生成所有内容必须一次性全部输出，禁止出现表格。过热刺激胃肠道）；服用后观察患者有无腹胀、腹泻、恶心等不适（如腹泻次数>3次/日，需减慢剂量或暂停）。患者3月28日服用后无胃肠道不适，3月29日剂量增至750mL/d（分5次），4月1日增至1000mL/d（分5次）；4月5日复查ALB32g/L，食欲改善，遵医嘱将肠内营养剂量逐渐减少至500mL/d，4月10日停用肠内营养，完全过渡到口服饮食。饮食指导与监测：根据患者食欲恢复情况调整饮食结构，3月28日-3月31日以肠内营养为主，配合少量流质饮食（小米粥、蔬菜汤）；4月1日-4月5日增加半流质饮食（蒸蛋羹、鱼肉粥、软面条）；4月6日起过渡到普通饮食（米饭、炒青菜、清蒸鱼、瘦肉）。每日记录进食量，评估患者饱腹感及有无不适，4月12日患者每日进食量约1500kcal（与入院前一致），体重恢复至65kg，ALB36g/L，Hb105g/L，营养状况明显改善。（六）皮肤黏膜护理压疮预防与护理：患者Braden评分12分（高风险），予气垫床减压（压力调节至25-30mmHg），每2小时翻身1次，翻身时采用轴线翻身法（2人协作，一人托肩背部，一人托臀部及下肢，避免拖、拉、推导致皮肤擦伤），翻身前后用手触摸骨隆突处（骶尾部、肩胛部、足跟部）皮肤，观察有无发红、破损。3月26日检查发现骶尾部皮肤轻度发红（Ⅰ期压疮前期），立即予局部垫软枕减压，增加翻身频率至每1小时1次，用温水擦拭皮肤2次/日（保持清洁干燥），涂抹润肤露（凡士林）滋润皮肤；3月27日骶尾部皮肤发红消退，后续继续维持每2小时翻身，全程无压疮发生。口腔护理：患者免疫低下，易发生口腔感染（如真菌感染、溃疡），每日予口腔护理2次（晨起、睡前），使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙齿（从内向外，从左到右，避免遗漏牙龈沟、舌面），观察口腔黏膜有无溃疡、白斑（排除真菌感染）。3月28日患者口腔黏膜完整，无异常；4月5日起指导患者自行用生理盐水漱口（每次10-15mL，含漱30秒后吐出），每日3次，保持口腔清洁，出院前口腔黏膜均完整。（七）心理支持与健康宣教心理支持干预：每日与患者沟通2-3次，每次15-20分钟，采用“倾听-解释-鼓励”模式：先倾听患者的担忧（如“担心治不好影响家庭”“害怕再次化疗”），再用通俗易懂的语言解释病情进展（如“目前CMV-DNA已经下降了一半，抗病毒药效果很好，只要坚持治疗，1个月左右就能好转”），最后鼓励患者表达情绪，给予情感支持（如“你目前恢复得比预期好，继续加油”）。同时与家属沟通，每日告知病情变化（如“今天肝功能指标下降了，黄疸减轻了”），解释治疗费用及医保报销政策（减轻经济顾虑），鼓励家属多陪伴患者（每日探视1次，每次30分钟），给予家庭支持。3月29日患者情绪明显好转，夜间入睡时间从3小时增至6小时；4月5日患者能主动与医护人员交流治疗感受（如“今天感觉有力气了，想坐起来活动一下”）；4月12日焦虑评分（SAS）降至38分（无焦虑）。分阶段健康宣教：根据患者病情恢复阶段制定宣教内容，采用“口头讲解+手册发放+操作演示”结合的方式：第一阶段（3月26日-3月28日，急性期）：讲解CMV感染的病因（化疗后免疫低下导致潜伏病毒激活）、治疗方案（更昔洛韦抗病毒、免疫球蛋白支持）及监测项目（如CMV-DNA、肝功能的意义），发放《巨细胞病毒感染患者须知》手册，重点强调“按时用药、配合检查”的重要性。第二阶段（3月29日-4月10日，恢复期）：指导护理操作配合（如翻身、有效咳嗽、腹式呼吸的方法，现场演示后让患者及家属回示教），讲解饮食要点（如“低脂高蛋白饮食能保护肝脏，促进恢复”），告知复查时间（每周复查CMV-DNA、血常规，每3天复查肝功能）。第三阶段（4月11日-4月20日，出院前）：讲解出院后注意事项：①预防感染：避免去人群密集场所（如超市、菜市场），注意保暖，预防感冒；②用药指导：出院后继续口服更昔洛韦片（每次0.5g，每日2次，共2周），遵医嘱停药，不可自行增减剂量；③自我监测：每日测量体温（如T>37.5℃及时就诊），观察皮肤有无黄疸、尿色变化；④定期复查：出院后1周、2周、1个月复查CMV-DNA、血常规、肝功能；⑤康复锻炼：逐渐增加活动量（从床边站立到缓慢行走，避免劳累）。现场提问考核（如“出院后出现什么情况需要及时就诊？”），患者及家属能准确回答（如“发热、气促、黄疸加重时就诊”），掌握良好。（八）康复护理干预卧床期间康复训练：患者卧床时（3月26日-4月1日），指导进行肢体主动活动，预防肌肉萎缩及深静脉血栓：①踝泵运动：勾脚（脚尖向身体方向勾）、伸脚（脚尖向外侧伸），每个动作保持5秒，每次10分钟，每日3次；②上肢活动：握拳（用力握拳后松开）、屈伸肘关节（手臂从弯曲到伸直），每个动作重复10次，每次10分钟，每日3次。3月28日患者可自主完成踝泵运动，无不适；4月1日可自主屈伸肘关节，肌肉力量有所改善。病情稳定后康复训练：4月2日停氧后（病情稳定），逐步增加活动量：①床上坐起：床头抬高60°，每次15分钟，每日2次，观察有无头晕、气促；②床边站立：在护士协助下床边站立，每次10分钟，每日2次；③缓慢行走：4月8日开始在病房内缓慢行走，初始每次50米，每日2次，逐渐增加至每次100米，每日3次；4月15日患者可独立行走200米，无气促、乏力，ECOG体力状态评分降至1分。五、护理反思与改进（一）护理工作亮点早期识别与干预及时：患者化疗后出现发热、气促、黄疸，护理团队及时协助医生完善CMV-DNA、胸部CT、肝功能等检查，明确重症CMV感染诊断，为早期启动抗病毒治疗（更昔洛韦）争取时间，避免感染进展为感染性休克。多器官护理措施精准：针对CMV肺炎、肝炎的多器官受累特点，制定呼吸功能支持、肝功能保护、营养支持等专项护理方案，动态调整氧疗浓