巨幼细胞贫血维生素B12注射个案护理

巨幼细胞贫血维生素B12注射个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，女，68岁，农民，于2025年3月10日因“头晕、乏力2月余，加重伴心慌、食欲减退1周”入院。患者既往有“慢性胃炎”病史10年，长期素食（近5年因宗教信仰严格素食，不食用任何动物性食品），无烟酒嗜好，无药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。入院时由家属陪同，神志清楚，精神萎靡，对疾病认知程度较低。（二）主诉与现病史患者2月前无明显诱因出现头晕、乏力，活动后加重，休息后可稍缓解，当时未予重视，未到医院就诊。1周前上述症状明显加重，行走时需家人搀扶，伴心慌、气短，夜间不能平卧，同时出现食欲减退，每日进食量较前减少约1/2，伴恶心，无呕吐，偶有舌面疼痛、麻木感。为求进一步诊治，今日来我院就诊，门诊查血常规示：白细胞计数3.2×10⁹/L，红细胞计数2.1×10¹²/L，血红蛋白65g/L，红细胞压积20.5%，平均红细胞体积（MCV）125fl，平均红细胞血红蛋白量（MCH）45pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）360g/L，血小板计数85×10⁹/L。门诊以“巨幼细胞贫血？”收入我科。自发病以来，患者睡眠差，二便正常，体重近1月下降约3kg。（三）既往史与个人史既往史：患者10年前因“上腹部隐痛、反酸”在当地医院诊断为“慢性胃炎”，间断服用“奥美拉唑”治疗，症状时好时坏。无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、输血史。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无职业暴露史，近5年严格素食，不食用肉、蛋、奶、鱼虾等动物性食品，日常生活规律，家庭关系和睦，经济条件一般。（四）身体评估入院查体：T36.5℃，P102次/分，R22次/分，BP110/70mmHg，SpO₂95%（自然状态下）。身高155cm，体重42kg，体重指数（BMI）17.5kg/m²，属于消瘦。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，面色、睑结膜、甲床苍白，口唇苍白伴轻度发绀。舌面光滑，舌质绛红，舌乳头萎缩，无苔，伸舌无震颤。皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，周身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率102次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。感觉系统检查：四肢末端轻度麻木感，痛觉、触觉稍减退。（五）辅助检查1.血常规（2025-03-10门诊）：白细胞计数3.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比65%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比30%（参考值20-40%），红细胞计数2.1×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白65g/L（参考值115-150g/L），红细胞压积20.5%（参考值35-45%），平均红细胞体积（MCV）125fl（参考值82-100fl），平均红细胞血红蛋白量（MCH）45pg（参考值27-34pg），平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）360g/L（参考值316-354g/L），血小板计数85×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L）。2.血清维生素B12浓度（2025-03-10门诊）：86pg/ml（参考值133-675pg/ml），明显降低。3.血清叶酸浓度（2025-03-10门诊）：12.5nmol/L（参考值3.1-17.5nmol/L），在正常范围。4.网织红细胞计数（2025-03-11入院后）：0.5%（参考值0.5-1.5%），稍偏低。5.骨髓穿刺检查（2025-03-12）：骨髓增生活跃，粒系、红系均明显增生，以红系增生为主，红系呈巨幼样变，可见巨原红细胞、巨早幼红细胞、巨中幼红细胞，核染色质疏松，胞浆丰富；粒系可见巨晚幼粒细胞、巨杆状核粒细胞，核分叶过多（可见5叶以上核粒细胞）；巨核细胞数量正常，可见巨型血小板。符合巨幼细胞贫血骨髓象改变。6.胃镜检查（2025-03-13）：胃黏膜充血、水肿，胃体部黏膜轻度萎缩，HP检测阴性。7.肝肾功能、电解质、血糖、血脂（2025-03-11入院后）：谷丙转氨酶18U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值13-35U/L），总胆红素15.2μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素5.1μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.8-7.2mmol/L），肌酐65μmol/L（参考值44-97μmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血糖5.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），总胆固醇4.5mmol/L（参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯1.2mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），均在正常范围。8.心电图（2025-03-11入院后）：窦性心动过速，心率105次/分，大致正常心电图。9.胸片（2025-03-11入院后）：双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。二、护理问题与诊断（一）活动无耐力与贫血导致组织缺氧有关依据：患者头晕、乏力2月余，加重伴心慌1周，行走需家人搀扶，活动后症状加重；血红蛋白65g/L，红细胞计数2.1×10¹²/L，均明显低于正常范围；心率102-105次/分，窦性心动过速。（二）营养失调：低于机体需要量与长期素食导致维生素B12摄入不足、慢性胃炎影响吸收有关依据：患者近5年严格素食，食欲减退1周，每日进食量减少约1/2；BMI17.5kg/m²，属于消瘦，近1月体重下降3kg；血清维生素B12浓度86pg/ml，低于正常范围；胃镜检查示胃黏膜充血、水肿，胃体部黏膜轻度萎缩。（三）有受伤的风险与头晕、乏力、四肢末端麻木导致平衡能力下降有关依据：患者存在明显头晕、乏力症状，行走需他人协助；四肢末端轻度麻木感，痛觉、触觉稍减退，可能影响肢体感知和平衡功能。（四）知识缺乏与对巨幼细胞贫血的病因、治疗及饮食注意事项不了解有关依据：患者为农民，文化程度较低，对疾病认知程度低；长期素食但未意识到会导致维生素B12缺乏；入院时对维生素B12注射治疗的目的和注意事项不清楚。（五）焦虑与疾病带来的身体不适、担心治疗效果有关依据：患者精神萎靡，睡眠差，向护士询问“我的病能不能治好”“会不会有后遗症”等问题，表现出对疾病预后的担忧。三、护理计划与目标（一）活动无耐力护理计划与目标1.短期目标（入院3天内）：患者头晕、乏力症状稍有缓解，心率控制在90次/分以下，能独立完成床边轻微活动（如坐起、站立5分钟）。2.长期目标（出院前）：患者血红蛋白提升至80g/L以上，能独立行走100米以上，活动后无明显心慌、乏力。3.护理措施：评估患者活动耐力水平，制定个体化活动计划；提供安静、舒适的休息环境，保证充足睡眠；遵医嘱给予维生素B12注射治疗，观察用药后反应；监测血常规、心率、血氧饱和度等指标变化。（二）营养失调护理计划与目标1.短期目标（入院1周内）：患者食欲改善，每日进食量恢复至发病前的2/3，能接受富含维生素B12的食物建议。2.长期目标（出院时）：患者血清维生素B12浓度升至100pg/ml以上，体重停止下降，BMI升至18.5kg/m²以上。3.护理措施：与营养师共同制定饮食计划，指导患者合理调整饮食结构；讲解维生素B12的食物来源及烹饪方法；观察患者进食情况及体重变化；遵医嘱治疗慢性胃炎，促进营养物质吸收。（三）有受伤风险护理计划与目标1.短期目标（入院期间）：患者未发生跌倒、碰撞等意外伤害。2.护理措施：保持病房环境安全，地面干燥，无障碍物，床头呼叫器置于患者随手可及处；协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、如厕等；告知患者及家属头晕、乏力时的注意事项，避免突然改变体位；加强巡视，密切观察患者病情变化。（四）知识缺乏护理计划与目标1.短期目标（入院3天内）：患者及家属能说出巨幼细胞贫血的主要病因和维生素B12注射治疗的目的。2.长期目标（出院前）：患者及家属能掌握富含维生素B12的食物种类、饮食注意事项及出院后用药方法。3.护理措施：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解疾病相关知识；发放健康宣教手册，结合案例进行说明；定期评估患者及家属的知识掌握情况，及时答疑解惑。（五）焦虑护理计划与目标1.短期目标（入院3天内）：患者能主动与护士沟通，焦虑情绪有所缓解，睡眠质量改善。2.长期目标（出院前）：患者对疾病治疗充满信心，焦虑情绪明显减轻或消失。3.护理措施：多与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，给予心理支持；向患者介绍治疗成功的案例，增强其治疗信心；指导患者采取放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。四、护理过程与干预措施（一）活动无耐力的护理干预入院当日，护士对患者的活动耐力进行评估，患者卧床休息时无明显心慌、气短，但坐起后头晕加重，站立时需护士搀扶，活动耐力极差。立即为患者安排安静、光线柔和的病房，嘱其卧床休息，减少活动量，床头抬高30°，以利于呼吸。告知患者变换体位时动作缓慢，避免突然坐起或站立，防止体位性低血压。遵医嘱给予持续低流量吸氧（2L/min），改善组织缺氧，监测血氧饱和度维持在95%-97%。入院第1天，遵医嘱给予维生素B12注射液0.5mg肌肉注射，每日1次。注射后观察患者无过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等。监测心率波动在95-100次/分，血红蛋白仍为65g/L。协助患者完成床上洗漱、进食等活动，避免患者自行下床。入院第3天，患者头晕、乏力症状稍有缓解，心率降至85-90次/分，能独立坐起10分钟，床边站立3-5分钟。护士根据患者情况调整活动计划，指导患者每日进行床边站立训练2-3次，每次5-10分钟，逐渐增加活动时间和强度。活动过程中密切观察患者面色、心率、呼吸等变化，如有不适立即停止活动，卧床休息。入院第7天，复查血常规示血红蛋白72g/L，红细胞计数2.5×10¹²/L，患者能独立行走50米，活动后心率约95次/分，无明显心慌、乏力。继续鼓励患者适当增加活动量，如在病房内散步，每日2次，每次10-15分钟。出院前1天，复查血常规示血红蛋白85g/L，红细胞计数2.9×10¹²/L，患者能独立行走150米以上，活动后心率维持在80-85次/分，无头晕、心慌等不适，达到活动无耐力的长期护理目标。（二）营养失调的护理干预入院后，护士与营养师共同对患者进行营养评估，患者BMI17.5kg/m²，属于消瘦，近1月体重下降3kg，血清维生素B12浓度86pg/ml，存在明显的维生素B12缺乏。针对患者长期素食的情况，营养师制定了个体化的饮食计划，指导患者逐渐增加动物性食品的摄入，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、鱼类等，同时兼顾患者的宗教信仰，与患者及家属沟通，解释维生素B12主要存在于动物性食品中，长期素食会导致其缺乏，影响身体健康，取得患者及家属的理解和配合。入院第1天，护士向患者及家属讲解富含维生素B12的食物种类，如牛肉、羊肉、鸡肉、猪肝、蛋黄、牛奶、酸奶、鱼类（如salmon、金枪鱼）等，并告知烹饪方法，如肉类宜采用蒸、煮、炖等方式，避免过度煎炸，以减少维生素B12的损失。患者食欲较差，护士为患者提供清淡、易消化的饮食，如小米粥、软面条、蒸蛋羹等，少量多餐，每日5-6餐，每餐进食量约100-150g。入院第3天，患者食欲有所改善，每餐进食量增至150-200g，能少量食用蒸蛋羹和牛奶（每日约200ml）。护士继续鼓励患者进食，观察患者进食后有无腹胀、腹痛等不适，及时调整饮食种类和量。遵医嘱给予“奥美拉唑”20mg口服，每日1次，治疗慢性胃炎，促进胃黏膜修复，改善营养物质吸收。入院第7天，患者食欲明显改善，能正常进食三餐，每餐进食量约200-250g，每日饮用牛奶300ml，食用鸡蛋1个，偶尔食用少量瘦肉末。复查血清维生素B12浓度升至98pg/ml，体重较入院时增加0.5kg。护士继续加强饮食指导，告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，避免饮酒，防止加重胃黏膜损伤。出院前1天，复查血清维生素B12浓度升至130pg/ml，体重较入院时增加1kg，BMI升至18.0kg/m²。患者及家属已能熟练掌握富含维生素B12的食物种类和饮食注意事项，达到营养失调的长期护理目标。（三）有受伤风险的护理干预入院后，护士立即对病房环境进行安全评估和整理，保持地面干燥、清洁，无积水、杂物，病房通道畅通；将床头呼叫器、水杯、毛巾等常用物品置于患者随手可及处；床栏拉起（尤其在患者夜间睡眠时），防止患者坠床；病房光线充足，避免昏暗环境导致患者视物不清。护士向患者及家属强调安全注意事项，告知患者头晕、乏力时不要自行下床，如需活动务必呼叫护士或家属协助；变换体位时动作缓慢，遵循“坐起-站立-行走”的步骤，每次变换体位后停留30秒，无不适再进行下一步动作。协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、如厕等，避免患者独自行动。加强巡视，每1-2小时巡视患者1次，观察患者病情变化及有无安全隐患。患者四肢末端有轻度麻木感，护士每日为患者进行肢体按摩，促进血液循环，改善肢体感觉功能，每次按摩15-20分钟，每日2次。在整个住院期间，患者未发生跌倒、碰撞等意外伤害，达到有受伤风险的护理目标。（四）知识缺乏的护理干预入院第1天，护士采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解巨幼细胞贫血的病因，告知患者其贫血主要是由于长期素食导致维生素B12摄入不足，加上慢性胃炎影响吸收引起的。讲解维生素B12注射治疗的目的、方法、剂量及疗程，告知患者维生素B12是造血必需的营养素，注射后可以促进红细胞的生成，改善贫血症状，疗程一般为1-3个月，具体根据病情而定。入院第2天，发放巨幼细胞贫血健康宣教手册给患者及家属，手册内容包括疾病简介、病因、临床表现、治疗方法、饮食指导、出院注意事项等，并结合手册内容进行详细讲解。针对患者提出的“为什么素食会导致维生素B12缺乏”“注射维生素B12有没有副作用”等问题，护士耐心解答，用简单的例子说明维生素B12的来源和作用，消除患者的顾虑。入院第5天，护士通过提问的方式评估患者及家属的知识掌握情况，患者能说出巨幼细胞贫血的主要病因是维生素B12缺乏，知道维生素B12注射治疗的目的；家属能说出3-4种富含维生素B12的食物。对于患者及家属掌握不牢固的知识点，护士再次进行讲解和强调。出院前，护士向患者及家属详细讲解出院后用药方法，告知患者出院后继续遵医嘱注射维生素B12注射液0.5mg，每周2次，坚持1个月后改为每月1次，维持3-6个月，并定期复查血常规和血清维生素B12浓度。指导患者如何观察用药后的反应，如出现皮疹、瘙痒等过敏反应，应及时就医。同时，再次强调饮食注意事项，鼓励患者坚持合理饮食，避免再次出现维生素B12缺乏。患者及家属均能熟练掌握相关知识，达到知识缺乏的护理目标。（五）焦虑的护理干预入院后，护士主动与患者沟通交流，每日至少与患者交谈2次，每次15-20分钟，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予情感支持和安慰。向患者介绍主管医生的资历和治疗经验，告知患者巨幼细胞贫血是可治愈的疾病，只要积极配合治疗，按时注射维生素B12，调整饮食结构，贫血症状会逐渐改善，不会留下后遗症，增强患者的治疗信心。邀请同病房治疗效果较好的患者与该患者交流，分享治疗经验和感受，让患者亲身感受到疾病的可治愈性。指导患者采取放松技巧，如深呼吸训练（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒，反复进行）、听轻音乐（患者喜欢的戏曲音乐）等，缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。入院第3天，患者能主动与护士沟通，告知护士“感觉头晕好多了，也有胃口吃饭了”，睡眠质量较前改善，每晚能入睡6-7小时。护士继续给予鼓励和支持，及时向患者反馈病情好转的信息，如血常规指标的变化、活动耐力的改善等，让患者切实感受到治疗效果。出院前，患者精神状态良好，情绪稳定，对疾病治疗充满信心，焦虑情绪明显减轻，达到焦虑的护理目标。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个体化护理方案制定：针对患者长期素食的特殊情况，在饮食指导方面充分考虑患者的宗教信仰，与患者及家属进行充分沟通，取得理解和配合，制定了个体化的饮食计划，使患者能够逐渐接受富含维生素B12的食物，促进了营养状况的改善。2.多学科协作：与营养师共同对患者进行营养评估和饮食指导，确保饮食计划的科学性和合理性；与医生密切配合，及时了解患者病情变化，调整护理措施，提高了护理效果。3.全程健康教育：从入院到出院，贯穿全程的健康教育使患者及家属能够逐步掌握疾病相关知识和自我护