卡波西肉瘤艾滋病相关型个案护理

卡波西肉瘤艾滋病相关型个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本情况患者王某，男性，42岁，因“头面部及躯干皮疹伴疼痛1月余”于2025年3月12日入院。患者10年前确诊人类免疫缺陷病毒（HIV）感染，曾规律服用抗逆转录病毒药物（ART）治疗3年，后自行停药未再复查。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及输血史，有吸烟史20年（每日10支），否认吸毒史。（二）现病史患者入院前1个月无明显诱因出现头面部散在红色皮疹，伴轻度瘙痒，未予重视。随后皮疹逐渐增多并蔓延至躯干，部分融合成斑块，颜色转为紫红色，出现明显疼痛（VAS评分4-5分），偶有破溃渗液。近2周出现口腔黏膜溃疡，进食时疼痛加剧，同时伴有乏力、体重下降约5kg。为求进一步诊治收入我院感染科病房。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg，体重52kg，身高170cm，BMI17.9kg/m²。神志清楚，精神萎靡。头面部、颈部及前胸可见多发紫红色丘疹、斑块及结节，大小不等（0.5cm×0.8cm至2cm×3cm），部分结节突出皮肤表面，质硬如橡皮，按压无褪色，其中3处皮损可见浅表破溃，有少量浆液性渗出。口腔检查可见上腭部2处直径约0.5-1cm的紫红色结节，左侧颊黏膜有0.8cm×1cm溃疡面，边缘红肿。双侧颈部及腋窝可触及多个肿大淋巴结，最大约1.5cm×2cm，质中，活动度可，无压痛。心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。（四）实验室及辅助检查血常规：白细胞5.32×10⁹/L，中性粒细胞比例0.68，淋巴细胞比例0.16（参考值0.20-0.40），血红蛋白92g/L（参考值110-150g/L），血小板225×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。生化检查：白蛋白30.5g/L（参考值35-55g/L），球蛋白38g/L，尿素氮6.8mmol/L，肌酐86μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，电解质正常范围。感染相关指标：C反应蛋白35.2mg/L（参考值0-10mg/L），红细胞沉降率58mm/h（参考值0-20mm/h）。HIV相关检测：HIV抗体阳性，HIV病毒载量5.2×10⁵copies/mL，CD4⁺T淋巴细胞计数156cells/μL，CD4/CD8比值0.23。人类疱疹病毒8型（HHV-8）检测：HHV-8抗体阳性，病毒载量1.8×10⁴copies/mL。病理检查：取右前胸典型皮损行组织病理学检查，可见真皮内大量梭形细胞增生，形成血管裂隙，伴红细胞外溢，符合卡波西肉瘤病理改变。影像学检查：胸部CT未见明显异常，腹部B超显示肝脾轻度肿大，未见腹腔淋巴结肿大。（五）诊断与分期根据患者临床表现、实验室检查及病理结果，确诊为：1.艾滋病相关型卡波西肉瘤（皮肤黏膜型，局限于头颈部及躯干）；2.艾滋病（WHO临床分期Ⅲ期）。二、护理问题与诊断（一）皮肤完整性受损与卡波西肉瘤皮损破溃、溃疡形成有关。患者存在多处皮肤破溃及口腔黏膜溃疡，创面暴露易致感染，且影响日常生活质量。评估显示头面部及躯干有3处皮肤破溃，口腔黏膜溃疡面积0.8cm×1cm，创面每日有少量渗出。（二）急性疼痛与肿瘤浸润、皮肤黏膜破溃有关。患者主诉皮损区域持续性胀痛，VAS评分4-5分，口腔溃疡导致进食时疼痛加剧（VAS评分6-7分），疼痛影响睡眠及食欲，近1周夜间入睡困难，需依赖镇痛药物。（三）营养失调：低于机体需要量与进食疼痛、肿瘤消耗、免疫力低下有关。患者BMI17.9kg/m²，血红蛋白92g/L，白蛋白30.5g/L，近1个月体重下降5kg。主诉因口腔疼痛进食量减少约1/3，每日热量摄入约1200kcal，低于机体需求。（四）感染风险与免疫功能低下（CD4⁺T细胞156cells/μL）、皮肤黏膜屏障破坏、营养不良有关。患者HIV病毒载量高，存在多处皮肤破溃及口腔溃疡，C反应蛋白及血沉升高，提示潜在感染风险增加，易发生创面感染及机会性感染。（五）焦虑与恐惧与疾病预后不良、外观改变、治疗副作用未知有关。患者入院后表现出情绪低落，频繁询问病情进展，对治疗效果持怀疑态度，担心疾病传染性及社会歧视问题，夜间失眠发生率增加。（六）治疗依从性障碍与疾病认知不足、治疗方案复杂、既往停药史有关。患者曾自行中断ART治疗，对当前联合治疗方案的重要性认识不足，存在漏服或拒服药物的潜在风险，需加强健康教育与用药监督。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）皮肤破溃创面渗出减少，无新发感染迹象，口腔溃疡疼痛减轻（VAS评分≤3分）。患者疼痛得到有效控制，睡眠质量改善，夜间连续睡眠时间达6小时以上。每日热量摄入增加至1500kcal，营养指标稳定（血红蛋白≥90g/L，白蛋白≥30g/L）。患者掌握基本的皮肤护理技巧，能配合完成创面换药。患者焦虑情绪减轻，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分较入院时下降20%。（二）中期目标（入院2-4周）皮肤破溃创面缩小50%，口腔溃疡愈合，无感染发生。疼痛得到持续控制（VAS评分≤2分），无需依赖镇痛药物。营养状况改善，体重增加1-2kg，血红蛋白≥95g/L，白蛋白≥32g/L。患者能准确描述ART及化疗药物的作用与副作用，按时按量服药，无漏服记录。患者CD4⁺T细胞计数较入院时上升，HIV病毒载量开始下降。（三）长期目标（出院后3个月内）皮肤黏膜病变基本消退，无新发皮损，皮肤完整性保持良好。营养状况恢复正常，BMI达到19kg/m²以上，各项营养指标在正常范围。患者能独立完成自我护理，掌握病情监测方法，定期复查。HIV病毒载量控制在检测下限，免疫功能持续改善。患者心理状态稳定，能正常应对日常生活，社会功能逐步恢复。四、护理过程与干预措施（一）皮肤黏膜护理创面护理：采用阶梯式换药方案，根据创面情况调整处理方式。对未破溃的结节，每日用温水清洁后涂抹保护性软膏（维生素E乳膏），避免摩擦刺激；对浅表破溃创面，先用0.9%氯化钠溶液轻柔冲洗，去除渗出物及坏死组织，再用含银离子的抗菌敷料覆盖，每2日更换1次；对渗液较多的创面，使用藻酸盐敷料吸收渗液，每日更换1次，更换时观察创面愈合情况及感染迹象（如脓性分泌物、红肿加剧）。口腔护理：每日进行口腔评估，观察溃疡变化。指导患者用生理盐水或复方氯己定含漱液每日含漱4次，每次含漱2分钟；溃疡面涂抹重组人表皮生长因子凝胶，每日3次，用药后30分钟内不进食饮水；进食前局部涂抹2%利多卡因凝胶缓解疼痛，提高进食耐受性。皮肤保护措施：指导患者穿宽松柔软的棉质衣物，避免化纤或紧身衣物摩擦皮损；保持床单清洁干燥，定期更换床上用品（每周2次）；避免抓挠皮损部位，修剪指甲并打磨光滑，必要时戴棉质手套；外出时注意防晒，避免阳光直射皮损区域，防止色素沉着及破溃加重。（二）疼痛管理药物镇痛：根据疼痛评分实施阶梯镇痛。入院初期给予口服对乙酰氨基酚0.5g，每6小时1次，联合布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次；口腔进食前临时加用2%利多卡因凝胶局部涂抹。当VAS评分降至3分以下时，逐渐减少药物剂量，改为按需给药。非药物镇痛：采用放松疗法，指导患者每日进行3次深呼吸训练（每次10分钟）；通过听音乐、观看视频等方式分散注意力，减轻疼痛感知；创面周围进行温和的冷敷（每次15分钟，每日3次），缓解局部胀痛；调整舒适的体位，避免皮损部位受压。疼痛评估：建立疼痛日志，每日早晚各评估1次静息痛，进食前后评估口腔疼痛，记录疼痛评分、性质、持续时间及缓解方式。根据评估结果及时调整镇痛方案，确保疼痛控制在轻度水平（VAS≤3分）。（三）营养支持营养评估与计划：联合营养科制定个性化饮食方案，每日热量目标为25kcal/kg（约1300kcal），逐步增加至30kcal/kg（约1560kcal）。蛋白质摄入目标为1.5g/kg/d（约78g/d），优先选择优质蛋白（鸡蛋、鱼肉、牛奶等）。饮食干预：指导患者采用少量多餐制（每日6餐），避免过热、辛辣及刺激性食物；将食物加工成软食或流质，降低咀嚼难度，减少口腔疼痛；进餐环境保持安静舒适，避免进食时交谈分散注意力；餐后漱口清洁口腔，预防食物残渣刺激溃疡面。营养补充：口服肠内营养制剂（如蛋白粉、复合维生素），每日2次，每次200ml，于两餐间服用；静脉补充氨基酸注射液250ml，每日1次，纠正低蛋白血症；定期监测血红蛋白及血清白蛋白水平，根据结果调整营养方案。食欲促进：与营养师协作调整食物口味，增加患者食欲；进餐前进行口腔疼痛控制，提高进食意愿；鼓励家属参与备餐，提供患者喜爱的食物（符合饮食原则范围内）；适当活动促进胃肠蠕动，如床边散步每日2次，每次10-15分钟。（四）感染预防与控制环境管理：保持病室通风，每日开窗通风2次，每次30分钟；物体表面及床单元每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；限制探视人员，避免交叉感染；指导患者及家属勤洗手，采用七步洗手法，接触创面前后必须严格洗手。病情监测：每日监测体温变化，观察皮损有无红肿、脓性渗出；定期复查血常规、C反应蛋白等感染指标；注意有无咳嗽、咳痰、腹泻等机会性感染症状，发现异常及时报告医生。预防措施：协助患者进行个人卫生清洁，每周温水擦浴2-3次，避免水温过高（37-40℃）；指导患者保持口腔、肛周等部位清洁，预防局部感染；严格执行无菌操作技术，换药时戴无菌手套，使用无菌敷料；必要时遵医嘱预防性使用抗生素（如复方磺胺甲噁唑片）预防机会性感染。（五）用药护理抗逆转录病毒治疗：患者采用“替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦”方案，指导患者每日固定时间服药（睡前服用），告知药物作用机制及可能出现的副作用（如头晕、恶心）；观察用药后反应，尤其是依非韦伦引起的中枢神经系统症状，如头晕、失眠等，必要时调整服药时间；监测肝肾功能及血常规，每月复查1次，及时发现药物不良反应。化疗药物护理：患者接受长春新碱化疗（每周1次，每次2mg静脉推注），化疗前评估血常规及肝肾功能，确保无化疗禁忌证；化疗时选择粗直血管，缓慢推注药物，避免药液外渗；化疗后观察有无骨髓抑制（定期复查血常规）、周围神经毒性（如肢端麻木）等副作用；指导患者化疗期间多饮水（每日2000ml以上），促进药物排泄，减轻肾脏负担。用药依从性管理：制作服药时间表及提醒卡片，放置在患者床头；每日定时协助患者服药，亲眼目睹服药过程；向患者及家属强调坚持服药的重要性，解释停药可能导致的后果；建立用药日记，记录服药情况及不良反应，定期回顾总结。（六）心理护理与社会支持心理评估：采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）及抑郁量表（HAMD）进行入院评估，得分分别为24分（中度焦虑）和20分（中度抑郁）。每周复查1次，动态监测心理状态变化。认知干预：采用一对一交谈方式，用通俗易懂的语言解释疾病知识，纠正患者对艾滋病及卡波西肉瘤的错误认知；介绍成功治疗案例，增强患者治疗信心；解答患者疑问，减轻未知恐惧。情绪疏导：鼓励患者表达内心感受，耐心倾听其担忧与顾虑；教授放松技巧，如渐进性肌肉放松训练，每日1次，每次15分钟；引导患者关注积极事物，培养兴趣爱好，如阅读、听音乐等。社会支持：鼓励家属参与护理过程，提供情感支持；联系艾滋病患者互助组织，安排同伴教育者进行交流；协助患者申请社会救助资源，减轻经济负担；强调疾病防护知识，消除家属及社会对疾病的误解与歧视。（七）健康教育疾病知识教育：讲解艾滋病及卡波西肉瘤的病因、传播途径、治疗方法及预后，发放图文并茂的健康教育手册；重点强调HHV-8与卡波西肉瘤的关系，解释免疫功能对疾病进展的影响。自我护理指导：示范皮肤护理及口腔护理的正确方法，让患者及家属回示操作直至掌握；教授疼痛评估方法，指导如何记录疼痛日志；讲解营养饮食原则，提供简单易做的食谱示例。用药指导：详细说明每种药物的名称、剂量、用法、作用及副作用，制作药物说明书简易版；强调按时按量服药的重要性，讲解漏服药物的处理方法；指导患者识别药物不良反应，告知紧急情况的求助方式。出院准备：制定出院后的护理计划，明确家庭护理要点；安排随访时间，告知复查项目（CD4⁺T细胞计数、HIV病毒载量、血常规等）；提供联系方式，确保患者能及时获得专业指导。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者经过4周的系统治疗与护理，取得以下效果：皮肤黏膜：头面部及躯干皮损明显改善，3处破溃创面均愈合，口腔溃疡完全消退，无新发皮损及感染发生。疼痛控制：疼痛评分持续下降，出院时静息痛VAS评分0-1分，无需服用镇痛药物，进食时无疼痛不适。营养状况：体重增加2.5kg，BMI升至18.8kg/m²，血红蛋白98g/L，白蛋白33.2g/L，各项指标较入院时明显改善。实验室指标：CD4⁺T细胞计数升至218cells/μL，HIV病毒载量降至3.5×10³copies/mL，HHV-8病毒载量降至5.2×10²copies/mL。心理状态：HAMA评分降至10分，HAMD评分降至8分，焦虑抑郁情绪明显缓解，能主动配合治疗护理。治疗依从性：住院期间无漏服药物记录，能准确描述药物副作用及自我护理要点，出院时掌握正确服药方法。（二）护理经验总结个体化护理的重要性：针对患者皮损特点制定的阶梯式换药方案，根据疼痛程度调整的镇痛计划，以及个性化营养支持方案，均体现了个体化护理的优势，提高了护理效果。多学科协作的价值：联合营养科、心理科、药剂科等多学科团队参与患者护理，为患者提供全面评估与干预，促进了患者整体康复。全程健康教育的意义：从入院到出院的持续健康教育，帮助患者逐步掌握疾病管理知识，提高了治疗依从性和自我护理能力，为长期康复奠定基础。心理护理的关键作用：及时识别并干预患者的心理问题，通过认知行为干预和社会支持，改善了患者的心理状态，增强了治疗信心。（三）存在问题与改进措施创面护理技术有待优化：初期对渗液较多的创面处理经验不足，导致换药次数频繁，增加了患者痛苦。改进措施：加强护士对新型敷料的培训，根据创面渗液量选择合适的敷料类型，如高渗液创面使用藻酸盐银敷料