直肠癌新辅助治疗专家共识2026

直肠癌新辅助治疗专家共识01CONTENTS020304适宜人群推荐治疗策略制定临床评估方法手术与随访适宜人群推荐病理活检是诊断直肠癌的关键方法，通过取样和固定组织进行镜下观察，结合免疫组化检测MMR和MSI状态。活检样本离体后应立即放入10%中性甲醛中固定，固定时间不少于6小时，以确保组织学结构的完整性和准确性。除了病理活检，还需结合影像或内镜等其他检查手段，综合评估癌组织的浸润深度和病变全貌。直肠癌确诊的直接依据活检样本处理的重要性多维度评估癌组织浸润深度病理活检重要性MMR蛋白检测MSI状态检测方法dMMR与MSI-H的关系推荐检测4个MMR蛋白的表达，阳性定位于细胞核。推荐应用多重荧光PCR-毛细管电泳分析法，采用美国国家癌症研究院推荐的5个微卫星检测位点。通常情况下，dMMR与MSI-H一致性高，判读为dMMR时需考虑MSI状态。MMR和MSI检测新辅助治疗的pCR率短程放疗的优势临床研究结果新辅助放化疗联合免疫治疗可提高局部进展期直肠癌患者的病理完全缓解（pCR）率，达到39.8%~56.5%。短程大分割放疗因其治疗周期短和费用低，能显著提高pMMR和（或）MSS型LARC患者的肿瘤完全缓解（CR）率。多项临床试验如UNION、TORCH、STELLARⅡ等显示，新辅助免疫治疗联合放化疗后的CR率为39.8%~56.5%，优于传统新辅助放化疗。pCR率与疗效治疗策略制定短程大分割放疗短程大分割放疗是一种治疗周期短、费用低的放射治疗方法，通过集中高剂量的照射来杀灭肿瘤细胞。短程大分割放疗的定义相比传统放疗，短程大分割放疗能更快地完成治疗周期，降低患者住院时间及治疗成本，同时具有免疫激活效应，增强治疗效果。短程大分割放疗的优势临床前研究和多项临床试验表明，短程大分割放疗与化疗联合免疫治疗模式可提高pMMR和（或）MSS型LARC患者的肿瘤完全缓解率，显示出广阔的应用前景。短程大分割放疗的研究进展根据专家组意见，新辅助治疗周期建议为2至6个周期。短程大分割放疗因其安全性和有效性，被推荐作为放疗模式。多项研究显示，短程放疗序贯化疗联合免疫治疗可提高CR率。化疗周期的推荐范围短程放疗的优势化疗联合免疫治疗的疗效化疗周期选择010203新辅助放化疗联合免疫治疗可提高局部进展期直肠癌患者的肿瘤完全缓解率，并降低复发风险。新辅助治疗模式的疗效评估新辅助放疗联合免疫检查点抑制剂可能引起免疫治疗相关的不良反应，需密切监测和适当处理。免疫相关不良反应管理术后对瘤床进行病理评估有助于准确判断新辅助治疗的效果，并为后续治疗决策提供依据。术后病理反应评估的重要性疗效与安全性评估临床评估方法010203MRI在直肠癌基线分期及疗效评估中的作用超声检查在直肠癌分期和疗效评估中的应用18F-FDG-PET显像在直肠癌治疗决策中的辅助作用盆腔高分辨MRI（直肠序列）是首选方法，具有较高的敏感度和特异度，对固有肌层侵犯、周围组织侵犯、区域淋巴结转移等诊断准确。经直肠超声肠镜和肛管直肠超声可评估直肠癌分期，具有较高的准确性，尤其在区分T1和T2期肿瘤方面有优势。18F-FDG-PET显像能从分子水平显示肿瘤的葡萄糖代谢情况，有助于发现远处转移病灶，并评估新辅助治疗后的疗效。MRI与超声检查18F-FDG-PET显像用于直肠癌临床分期新辅助治疗后PET显像评估疗效PET定量指标在疗效评估中的作用18F-FDG-PET通过显示肿瘤的葡萄糖代谢情况，有助于发现或确定其他影像方法漏诊或疑诊的远处转移病灶。新辅助治疗后，包括免疫治疗在内的新辅助治疗，由于肿瘤微环境的炎性改变以及肿瘤细胞和间质成分的变化、免疫治疗产生的延迟应答、假进展和超进展等反应模式，临床亟需更为准确的疗效评估方案以指导治疗决策。PET定量指标如肿瘤病灶标准摄取值（SUV）、治疗前后SUV变化值等可增益评价效能，并辅助治疗决策。PET显像应用010203肿瘤退缩分级（TRG）是新辅助治疗后重要的疗效和预后评价指标，用于评估肿瘤对治疗的反应程度。TRG分级采用改良Ryan分级标准，主要基于肿瘤组织残留的程度进行分类，从0级到4级不等。TRG级别越低表示肿瘤对治疗的响应越好，其中达到完全缓解（pCR）的患者通常表现为TRG0级。TRG分级定义TRG分级标准TRG与pCR的关系TRG分级与pCR手术与随访新辅助治疗后手术时机的评估延长新辅助治疗至手术间隔多学科团队讨论决定手术根据患者肿瘤退缩情况、身体状况及手术难度，综合评估具体手术间隔时间。延长新辅助治疗与手术之间的间隔可使肿瘤充分退缩并缓解不良反应。新辅助治疗后，通过多学科团队讨论确定是否进行手术治疗及最佳手术时间。手术时机与间隔包括皮肤相关不良反应、甲状腺功能异常、肠道毒性等。常见irAE类型需在治疗前进行详细评估，治疗过程中密切监测，及时调整治疗方案。irAE的预防与管理大多数irAE为轻至中度，但需关注严重不良反应，如免疫性肌炎等。irAE的严重程度及处理irAE管理WW策略的定义与适用条件WW策略的长期疗效数据局部切除策略的考量WW策略适用于新辅助治疗后达到cCR且有强烈器官保留需求的患者，旨在避免根治性手术。