医院综合档案管理制度

PAGE医院综合档案管理制度一、总则（一）目的为加强医院综合档案管理，确保档案的完整、准确、系统和安全，充分发挥档案在医院管理、医疗、教学、科研等工作中的作用，依据国家有关法律法规和行业标准，结合医院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院各科室、部门及全体员工在医疗、教学、科研、管理等活动中形成的各类档案的管理。（三）基本原则1.集中统一管理原则医院综合档案实行集中统一管理，由医院档案管理部门负责档案的收集、整理、保管、利用等工作，确保档案管理工作的规范化、标准化。2.真实性原则档案应如实反映医院各项工作的实际情况，确保档案内容真实可靠。3.完整性原则全面收集医院在各个方面形成的档案，保证档案的种类齐全、内容完整。4.保密性原则严格遵守国家有关保密法律法规，对涉及医院机密、患者隐私等档案信息进行保密管理，防止档案信息泄露。5.便捷利用原则优化档案管理流程，提高档案检索效率，方便医院各部门及员工查阅利用档案，充分发挥档案的价值。二、档案管理部门及职责（一）档案管理部门设置医院设立专门的档案管理部门，配备专职档案管理人员，负责医院综合档案的管理工作。（二）档案管理部门职责1.贯彻执行国家有关档案管理的法律法规和行业标准，制定医院档案管理制度并组织实施。2.负责医院各类档案的收集、整理、分类、编目、装订、上架等工作，确保档案的规范化管理。3.建立健全医院档案管理信息系统，实现档案的电子化管理，提高档案管理效率和利用水平。4.负责档案的安全保管，做好档案库房的防火、防盗、防潮、防虫、防鼠等工作，确保档案实体安全。5.开展档案的开发利用工作，为医院各项工作提供档案信息支持，积极主动地为医院领导决策、医疗、教学、科研等活动服务。6.组织开展档案业务培训，提高医院员工的档案意识和档案管理水平。7.定期对医院档案管理工作进行总结、分析和评估，不断改进档案管理工作。8.负责与上级档案管理部门及其他相关单位的业务联系，及时报送档案统计报表等资料。三、档案分类与编号（一）档案分类医院综合档案分为以下十大类：1.党群工作类：包括医院党组织建设、党员管理、工会工作、共青团工作等方面形成的文件材料。2.行政管理类：涵盖医院行政事务管理、人事管理、财务管理、后勤管理、安全保卫等方面的文件材料。3.医疗管理类：涉及医疗质量管理、医疗技术管理、医疗风险管理、医疗纠纷处理等方面的文件材料。4.护理管理类：包含护理质量管理、护理人员培训、护理科研等方面的文件材料。5.教学管理类：有关医院教学计划、教学大纲、教学评估、学生管理等方面的文件材料。6.科研管理类：涉及科研项目申报、科研成果管理、科研经费管理等方面的文件材料。7.设备管理类：包括医院设备购置、验收、使用、维护、报废等环节形成的文件材料。8.物资管理类：有关医院物资采购、库存管理、物资供应等方面的文件材料。9.基建管理类：涵盖医院基本建设项目规划、设计、施工、竣工验收等过程中形成的文件材料。10.其他类：不属于上述九类的其他特殊档案，如医院历史资料、重要活动记录等。（二）档案编号1.档案编号采用“年度类别流水号”的结构。2.年度：采用公元纪年，取年份的后两位数字表示，如“23”代表2023年。3.类别：按照上述档案分类，用两位数字表示，如“01”代表党群工作类。4.流水号：按照档案形成的先后顺序，从“001”开始依次编号。5.例如，2023年党群工作类的第一份档案编号为“2301001”。四、档案收集（一）收集范围1.医院各科室、部门在日常工作中形成的具有保存价值的文件、资料、图表、数据、声像等材料。2.医院员工个人在医疗、教学、科研等活动中形成的与医院工作相关的重要材料。3.医院与外部单位签订的合同、协议、合作项目文件等。4.医院收到的上级文件、通知、批示等。5.医院在各类会议、活动中形成的文件、记录、纪要等。（二）收集要求1.各科室、部门应明确专人负责档案材料的收集工作，确保档案材料及时、完整地收集。2.档案材料应真实、准确、完整，字迹清晰，签字盖章齐全，符合档案整理要求。3.对于电子文件，应确保其格式规范、内容完整，并按照规定进行备份存储。4.各科室、部门应定期将收集的档案材料移交至医院档案管理部门，移交时应填写档案移交清单，双方签字确认。（三）特殊档案收集1.对涉及医院机密、患者隐私等特殊档案，应严格按照保密规定进行收集和管理，采取特殊的保护措施，确保档案信息安全。2.对于重要的声像档案，如医院重大活动录像、专家讲座录音等，应及时收集，并进行整理、编辑和存储，注明拍摄时间、地点、内容等信息。五、档案整理（一）整理原则遵循文件材料的形成规律和特点，保持文件之间的有机联系，区分不同价值，便于保管和利用。（二）整理方法1.按照档案分类方案，对收集到的档案材料进行分类。2.对同一类别的档案材料，按照文件形成的时间顺序进行排列。3.去除档案材料中的金属物，对破损的文件进行修补，对字迹模糊或褪色的文件进行复制或处理。4.对每份档案材料进行编号，并编制目录，目录应包括档案编号、题名、日期、责任者等信息。5.按照档案装订要求，对档案材料进行装订，确保整齐、牢固。（三）电子档案整理1.对电子档案进行分类整理，建立电子档案文件夹结构，与纸质档案分类相对应。2.按照电子文件命名规则，对电子文件进行命名，确保文件名准确反映文件内容和日期等信息。3.对电子档案进行元数据著录，完善电子档案的检索信息，便于快速查找和利用。六、档案保管（一）保管场所1.医院应设立专门的档案库房，档案库房应具备良好的防火、防盗、防潮、防虫、防鼠等条件。2.档案库房应保持清洁、整齐，温度控制在14℃24℃之间，相对湿度控制在45%60%之间。3.档案库房应配备必要的消防器材、防盗设备、温湿度调节设备等，确保档案安全。（二）档案装具1.采用符合档案保管要求的档案柜、档案架等装具存放档案，确保档案存放整齐、有序。2.对不同类型和载体的档案，应分别采用相应的装具进行保管，如纸质档案采用档案柜，电子档案采用存储设备等。（三）档案保管期限1.医院档案保管期限分为永久、长期和短期三种。2.永久保管的档案主要包括医院重要的规章制度、历史沿革、重大事件记录、重要合同协议等。3.长期保管的档案期限为16年至50年，主要包括医院一般性的行政文件、医疗技术资料、教学科研成果等。4.短期保管的档案期限为5年以下，主要包括医院临时性的文件、一般性的业务报表等。5.档案保管期限的划分应严格按照国家有关规定和医院实际情况进行确定，并在档案整理时予以标注。（四）档案定期检查1.档案管理部门应定期对档案进行检查，每年至少进行一次全面检查，对重点档案和易损档案应增加检查频次。2.检查内容包括档案的数量、质量、保管状况、安全情况等，发现问题及时采取措施进行处理。3.对检查情况应进行详细记录，形成检查报告，并存档备查。七、档案利用（一）利用范围1.医院内部各科室、部门及员工因工作需要查阅、借阅档案。2.医院外部单位因工作需要，按照规定程序查阅、借阅医院相关档案。3.司法机关、行政机关等因办案需要，依法查阅、借阅医院相关档案。（二）利用手续1.医院内部人员查阅、借阅档案，应填写档案查阅、借阅申请表，注明查阅、借阅的档案名称、用途、期限等信息，经所在科室、部门负责人签字同意后，到档案管理部门办理查阅、借阅手续。2.医院外部单位查阅、借阅档案，应提前向医院档案管理部门提交查阅、借阅申请函，说明查阅、借阅的目的、范围、期限等内容，经医院分管领导批准后，按照规定程序办理查阅、借阅手续。3.司法机关、行政机关等查阅、借阅档案，应出具相关证明文件，按照法律程序办理查阅、借阅手续。4.档案管理部门应对查阅、借阅申请进行审核，对符合规定的申请予以批准，并按照申请内容提供档案查阅、借阅服务。查阅、借阅人员应在档案查阅、借阅登记簿上签字登记，注明查阅、借阅时间、档案名称、数量等信息。（三）利用方式1.档案查阅：档案管理部门应根据查阅人员的需求，提供档案原件或复印件供其查阅。查阅人员应在指定地点进行查阅，不得擅自将档案带出档案库房。2.档案借阅：因工作需要确需借阅档案的，档案管理部门应按照规定期限办理借阅手续，并要求借阅人员妥善保管档案，不得转借他人，不得擅自涂改、损坏、丢失档案。借阅期限届满，借阅人员应及时归还档案。3.档案复制：对于需要复制的档案，档案管理部门应按照规定程序进行审批，并收取相应的复制费用。复制的档案应与原件内容一致，并加盖档案管理部门印章。（四）利用登记与统计1.档案管理部门应建立档案利用登记制度，对档案查阅、借阅、复制等利用情况进行详细记录，包括利用时间、利用人员、利用档案名称、利用目的、利用方式等信息。2.定期对档案利用情况进行统计分析，掌握档案利用规律和趋势，为档案管理工作提供参考依据。八、档案鉴定与销毁（一）鉴定组织成立医院档案鉴定工作小组，由档案管理部门负责人、相关业务部门专家及档案管理人员组成，负责对医院档案进行鉴定工作。（二）鉴定标准1.根据档案保管期限的划分标准，结合医院实际情况，对档案进行鉴定。2.对已超过保管期限的档案，应重点审查其是否仍具有保存价值，如是否涉及医院重要历史事件、法律纠纷、知识产权等方面的内容。3.对保管期限未满但已失去利用价值的档案，经鉴定工作小组审核同意后，也可进行销毁。（三）鉴定程序1.档案管理部门定期对到期档案进行清理，提出拟销毁档案清单，报档案鉴定工作小组进行鉴定。2.档案鉴定工作小组对拟销毁档案进行逐卷审查，根据鉴定标准确定档案的存毁，并形成鉴定意见。3.对确定销毁的档案，应编制档案销毁清单，经医院分管领导批准后，按照规定程序进行销毁。（四）销毁方式1.对纸质档案，应采用焚烧或粉碎等方式进行销毁，确保档案信息无法恢复。2.对电子档案，应采用专业的数据删除软件进行彻底删除，并对存储介质进行格式化处理，防止数据泄露。3.档案销毁时，应指定专人负责监销，监销人员应在档案销毁清单上签字确认，确保销毁工作彻底、安全。九、档案信息化管理（一）信息化建设目标建立完善的医院档案信息化管理系统，实现档案的数字化采集、存储、检索、利用和管理，提高档案管理工作的效率和质量，为医院各项工作提供更加便捷、高效的档案信息服务。（二）信息化管理系统功能1.档案录入功能：实现纸质档案和电子档案的数字化录入，支持批量录入和单个录入，确保录入信息准确、完整。2.档案存储功能：提供安全可靠的档案存储环境，支持多种存储介质，实现档案数据的备份和恢复。3.档案检索功能：具备强大的检索功能，支持按档案编号、题名、日期、责任者、关键词等多种方式进行检索，快速准确地查找所需档案。4.档案利用功能：实现档案在线查阅、借阅、复制等利用功能，方便医院内部人员和外部单位按照规定程序利用档案。5.权限管理功能：设置不同的用户权限，对档案信息进行分级管理，确保档案信息安全。6.统计分析功能：对档案管理数据进行统计分析，生成各类报表和图表，为档案管理决策提供依据。（三）电子档案管理1.按照电子文件管理要求，对医院形成的电子文件进行规范管理，确保电子文件的真实性、完整性和可读性。2.建立电子档案元