医院档案部管理制度

PAGE医院档案部管理制度一、总则（一）目的为加强医院档案部管理，确保档案的完整、准确、系统和安全，充分发挥档案在医院医疗、教学、科研、管理等工作中的作用，依据国家有关法律法规和行业标准，结合医院实际情况，制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于医院档案部及全院各部门、科室在档案形成、收集、整理、保管、利用等过程中的管理活动。（三）基本原则1.集中统一管理原则：医院档案实行集中统一管理，由档案部归口负责，确保档案管理工作的规范化、标准化。2.真实性原则：档案应如实反映医院各项工作的实际情况，保证档案内容的真实性和可靠性。3.完整性原则：全面收集医院在医疗、教学、科研、管理等活动中形成的各类档案，确保档案的完整性。4.保密性原则：严格遵守国家保密法律法规，对涉及医院机密、患者隐私等档案信息予以保密，防止档案信息泄露。5.方便利用原则：优化档案管理流程，提高档案检索效率，为医院各项工作提供便捷的档案利用服务。二、档案管理职责（一）档案部职责1.贯彻执行国家有关档案工作的法律法规和方针政策，制定医院档案管理制度并组织实施。2.负责医院各类档案的收集、整理、分类、编目、装订、上架等基础工作，确保档案整理规范、有序。3.建立健全医院档案管理信息系统，对档案进行数字化管理，实现档案信息的快速检索和共享利用。4.负责档案库房的日常管理，做好档案的安全保管工作，确保档案实体安全，防止档案损坏、丢失、泄密等情况发生。5.开展档案的鉴定、销毁工作，按照规定程序对已失去保存价值的档案进行鉴定和销毁处理。6.积极开发档案信息资源，为医院医疗、教学、科研、管理等工作提供档案资料查阅、借阅等服务，充分发挥档案的利用价值。7.组织开展医院档案工作人员的业务培训和考核，提高档案工作人员的业务素质和工作水平。8.参与医院重大活动、重要项目的档案管理工作，对档案形成过程进行指导和监督。9.负责与上级档案行政管理部门及相关单位的联系与沟通，及时报送档案工作情况和统计报表。（二）各部门、科室职责1.负责本部门、科室在工作中形成的各类文件材料的收集、整理，并定期移交档案部。2.明确一名兼职档案员，负责本部门、科室档案工作的日常管理，协助档案部做好档案的收集、整理、归档等工作。3.严格执行医院档案管理制度，在档案形成过程中确保文件材料的质量，保证档案的真实性、完整性和准确性。4.配合档案部做好档案的查阅、借阅等利用工作，及时归还档案，并做好利用登记。5.接受档案部的业务指导和监督检查，积极支持档案部开展各项档案管理工作。三、档案收集与整理（一）收集范围1.医疗档案：包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、手术记录、护理记录、医疗统计报表等。2.教学档案：教学计划、教学大纲、教案、讲稿、实习指导书、学生成绩考核记录、教学评估材料等。3.科研档案：科研项目申请书、研究计划、实验数据、科研论文、成果鉴定材料、专利证书等。4.行政管理档案：医院行政文件、会议记录、工作计划与总结、规章制度、人事档案、财务档案、设备档案、基建档案等。5.党团工作档案：党组织文件、党员名册、入党申请书、团组织活动记录等。6.其他档案：医院与外部单位签订的合同协议、捐赠协议、外事活动档案等。（二）收集要求1.各部门、科室应明确专人负责档案收集工作，确保文件材料及时、完整地收集齐全。2.收集的文件材料应字迹清晰、内容完整，签字盖章手续齐全，载体应符合档案保管要求。3.对具有保存价值的电子文件，应按照规定格式进行存储，并与纸质文件同步收集，确保电子文件与纸质文件内容一致。（三）整理原则1.遵循文件材料的形成规律和特点，保持文件之间的有机联系，区分不同价值，便于保管和利用。2.按照档案的类别、年度、保管期限等进行分类整理，确保档案分类科学、合理。3.整理后的档案应编目准确、装订整齐、装盒规范，便于查找和管理。（四）整理方法1.分类：按照档案的类别分为医疗档案、教学档案、科研档案、行政管理档案、党团工作档案、其他档案等六大类。每大类下再根据档案的性质、内容等进行二级分类。例如，医疗档案可分为门诊病历类、住院病历类等；行政管理档案可分为行政文件类、人事档案类等。2.编号：对每一份档案进行编号，编号应具有唯一性和系统性。编号可采用年度类别流水号的方式，如“2023YL001”表示2023年的医疗档案第1份。3.编目：编制档案目录，目录应包括档案编号、题名、日期、责任者、保管期限等项目。档案目录应打印成册，并建立电子目录，方便检索利用。4.装订：对纸张规格不一致、破损的文件材料进行修整、裱糊，然后按照一定顺序进行装订。装订应牢固、整齐，不影响档案的查阅和利用。5.装盒：将整理好的档案装入档案盒，档案盒应标明档案类别、年度、保管期限、起止编号等信息。四、档案保管（一）库房建设与管理1.档案库房应选择干燥、通风、防火、防盗、防潮、防虫、防鼠的房间，配备必要的消防器材和安全设施。2.库房内应安装温湿度调节设备，保持库房温度在14℃24℃，相对湿度在45%60%。3.库房应划分不同的区域，包括档案存放区、整理区、查阅区等，确保档案管理工作有序进行。4.定期对库房进行清洁和检查，及时发现并处理库房存在的问题。（二）档案装具1.档案应存放在符合标准的档案柜、档案架或档案盒中，确保档案存放安全、整齐。2.档案装具应定期进行检查和维护，如有损坏应及时更换或修复。（三）档案保管期限划分1.永久保管：凡是反映医院主要职能活动和基本历史面貌的，对医院工作、国家建设和历史研究有长远利用价值的档案，应永久保管。如医院的重要规章制度、重大历史事件记录、重要科研成果档案等。2.定期保管：定期保管的档案分为30年、10年两种期限。对在一定时期内具有查考利用价值的档案，应定期保管。如一般的医疗档案、教学档案、行政管理档案等。（四）档案清点与核对1.每年定期对档案进行清点，核对档案数量、编号、目录等信息，确保档案账实相符。2.对清点中发现的问题，应及时查明原因并进行处理，如档案丢失、损坏等情况，应采取相应的补救措施。五、档案利用（一）利用范围1.医院内部各部门、科室因医疗、教学、科研、管理等工作需要，可查阅、借阅相关档案。2.外单位因工作需要，经医院批准后，可查阅、借阅医院相关档案。3.患者及其家属在符合规定的情况下，可查阅与其相关的医疗档案。（二）利用手续1.医院内部人员查阅、借阅档案，应填写《档案查阅申请表》或《档案借阅申请表》，注明查阅或借阅的档案名称、编号、利用目的等信息，经所在部门、科室负责人签字同意后，到档案部办理查阅或借阅手续。2.外单位查阅、借阅档案，应出具单位介绍信，注明查阅或借阅的档案内容、利用目的等，经医院分管领导批准后，到档案部办理查阅或借阅手续。3.患者及其家属查阅医疗档案，应携带有效身份证件，填写《医疗档案查阅申请表》，经医院相关科室同意后，到档案部办理查阅手续。（三）利用方式1.查阅：档案部应根据利用者的申请，提供档案原件或复印件供其查阅。查阅档案时，利用者应在档案查阅室进行查阅，不得擅自将档案带出查阅室。2.借阅：借阅档案应严格控制借阅期限，一般不得超过[X]个工作日。借阅者应妥善保管档案，不得转借、涂改或损坏档案。借阅期满后，应及时归还档案。（四）利用登记档案部应对档案利用情况进行详细登记，登记内容包括利用者姓名、单位、利用日期、档案名称、编号、查阅范围、利用目的、归还日期等信息。利用登记应长期保存，以备查询。六、档案鉴定与销毁（一）鉴定组织成立档案鉴定工作小组，由档案部负责人、相关业务部门专家等组成。鉴定工作小组负责对医院档案进行定期鉴定，确定档案的保管期限和价值。（二）鉴定标准1.根据档案的形成时间、内容、来源、形式等因素，综合判断档案的价值。2.对反映医院重要历史事件、重大科研成果、关键医疗技术等具有重要价值且需长期保存的档案，应列为永久保管档案。3.对在一定时期内具有查考利用价值，但随着时间推移利用价值逐渐降低的档案，应列为定期保管档案。4.对已失去保存价值的档案，应予以销毁。（三）鉴定程序1.档案鉴定工作小组定期对档案进行逐卷审查，根据鉴定标准确定档案的保管期限和价值。2.对拟销毁的档案，应编制《档案销毁清册》，详细列出档案名称、编号、日期、责任者、保管期限等信息。3.《档案销毁清册》经档案鉴定工作小组审核签字后，报医院分管领导批准。（四）销毁实施1.经批准销毁的档案，由档案部指定专人负责监销。监销人员应认真核对销毁档案与《档案销毁清册》内容是否一致，确保销毁档案的准确性。2.档案销毁可采用焚烧、粉碎等方式进行，确保档案信息彻底销毁。3.销毁工作完成后，监销人员应在《档案销毁清册》上签字，并将销毁情况报告档案鉴定工作小组。七、档案信息化管理（一）信息化建设目标建立医院档案管理信息系统，实现档案的数字化采集、存储、检索、利用和管理，提高档案管理工作的效率和质量，为医院提供便捷、高效的档案信息服务。（二）数字化流程与要求1.扫描录入：对纸质档案进行扫描，扫描分辨率应不低于[X]dpi，图像应清晰、完整。扫描后的电子文件应按照规定格式进行存储，并与纸质档案一一对应。2.数据挂接：将扫描后的电子文件与档案目录进行数据挂接，建立准确的索引关系，实现档案信息的快速检索。3.元数据录入：录入档案的元数据信息，包括题名、日期、责任者、保管期限等，确保档案信息的完整性和准确性。4.数据审核：对数字化后的档案数据进行审核，确保数据质量。审核内容包括图像清晰度、数据准确性、索引关系正确性等。（三）信息系统管理1.档案管理信息系统应具备用户管理、权限管理、档案录入、检索查询、借阅管理、统计分析等功能模块，满足医院档案管理工作的需要。2.定期对档案管理信息系统进行维护和升级，确保系统的稳定性和安全性。3.加强对档案管理信息系统用户的管理，设置不同用户的操作权限，防止未经授权的人员访问和修改档案信息。八、档案工作人员管理（一）人员配备档案部应根据工作需要，配备足够数量的专职档案工作人员。档案工作人员应具备档案管理专业知识和技能，熟悉医院工作流程，具备良好的职业道德和责任心。（二）培训与考核1.定期组织档案工作人员参加业务培训，培训内容包括档案管理法律法规、业务知识、信息化技术等，提高档案工作人员的业务水平。2.建立档案工作人员考核制度，对档案工作人员的工作业绩、业务能力、职业道德等进行考核。考核结果作为档案工作人