整形外科术前知情同意书

整形外科术前知情同意书(全)患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________经您与术者充分沟通，您已知晓本次拟行手术为__________（如“双侧乳房假体植入隆胸术”“面部吸脂术+下颌缘提升术”等具体术式），手术部位为__________（如“双侧乳腺后间隙”“面部皮下脂肪层”等）。以下为您需充分理解的核心内容：一、手术目的与预期效果本次手术旨在改善您__________（如“乳房体积不足、形态不对称”“面部脂肪堆积导致轮廓模糊”等）的问题，通过__________（如“植入合适尺寸的硅胶假体”“负压吸引结合肿胀液技术抽吸多余脂肪”等）技术手段，达到__________（如“增加乳房体积、改善胸型”“减少局部脂肪厚度、清晰面部轮廓”等）的效果。需特别说明：手术效果受个体差异（如皮肤弹性、组织修复能力、术后护理依从性等）影响，最终形态可能与您的预期存在偏差；部分改善需术后36个月（甚至更长时间）待肿胀消退、瘢痕软化后逐步显现，无法保证绝对对称或完全符合术前设计。二、术前评估与禁忌确认经术前检查（包括但不限于血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部X线/CT、局部超声或MRI等）及病史采集（包括既往手术史、过敏史、慢性疾病史、当前用药史如抗凝药/激素类药物使用情况、吸烟饮酒习惯等），术者已排除您存在以下手术禁忌：严重心脑血管疾病、未控制的糖尿病/高血压、凝血功能障碍、精神类疾病（影响术后配合）、手术部位急性感染、妊娠期/哺乳期（如适用）等。若您隐瞒重要病史或未如实告知用药情况（如近期服用阿司匹林、避孕药等），可能导致术中出血增多、术后愈合延迟甚至严重并发症，责任由您自行承担。三、潜在风险与并发症（包括但不限于）1.麻醉相关风险：本次拟采用__________（如“局部浸润麻醉+静脉镇静”“全身麻醉”）。麻醉过程中可能出现药物过敏反应（皮疹、呼吸困难、过敏性休克）、心脑血管意外（心律失常、心肌缺血、脑缺血）、呼吸道梗阻（舌后坠、喉痉挛）、误吸（胃内容物反流导致肺炎）等；全麻术后可能出现短暂意识模糊、恶心呕吐、咽喉疼痛等，极少数情况下可能发生不可逆神经损伤或危及生命（概率约0.01%0.1%，与患者基础健康状况相关）。2.术中风险：手术过程中可能出现意外出血（如损伤血管未及时发现），需延长手术时间或改行其他止血措施（如电凝、缝扎、局部填塞）；若出血量大（如超过500ml），可能需输血（需提前签署输血同意书）；特殊部位手术（如面部）可能损伤神经（如面神经分支、眶上神经），导致暂时性或永久性局部麻木、表情运动障碍（如口角歪斜）；吸脂手术可能出现脂肪颗粒进入血管引发脂肪栓塞（表现为呼吸急促、意识障碍，严重时可致死亡，概率约0.001%0.01%）。3.术后近期并发症：感染：切口或深部组织感染（表现为红肿、疼痛、发热、渗液），需使用抗生素治疗，严重时需拆除部分缝线、切开引流，可能遗留更明显瘢痕；血肿/血清肿：术区积血或积液（表现为局部肿胀、皮肤瘀青、波动感），小范围可自行吸收，大范围需穿刺抽吸或二次手术清除；切口愈合不良：因张力过大、感染、血供不足等导致切口裂开，需延迟拆线、换药或二次缝合；皮肤坏死：多见于吸脂或皮瓣转移术后（因过度抽吸、损伤真皮下血管网），表现为局部皮肤发黑、脱落，需长期换药或植皮修复；假体相关问题（如隆胸、隆鼻）：假体移位（需调整位置或二次手术固定）、包膜挛缩（表现为乳房变硬、变形，严重时需取出假体）、假体破裂（需更换假体）、排异反应（罕见，表现为持续渗液，需取出假体）。4.术后远期问题：瘢痕增生：切口处可能出现增生性瘢痕或瘢痕疙瘩（尤其瘢痕体质者），表现为局部隆起、瘙痒、色素沉着，需通过激光、激素注射或二次手术改善；形态异常：随时间推移，因重力作用、体重变化、组织老化等，可能出现假体下移（隆胸）、吸脂区凹凸不平、面部皮肤松弛加重等，可能需二次修复；感觉异常：手术区域（如乳房、面部）可能出现长期麻木、刺痛或感觉减退，部分可在36个月内恢复，少数可能永久存在。5.其他：术后需按要求穿戴弹力衣/固定带（如吸脂术后需持续36个月）、避免剧烈运动（如隆胸术后1个月内避免提重物），若未遵医嘱可能导致恢复延迟或效果不佳；部分手术（如脂肪移植）存在存活率问题（约30%70%），可能需二次填充以达到理想效果。四、替代方案及局限性若您拒绝本次手术，可考虑以下非手术方案：__________（如“通过锻炼增加胸大肌厚度改善乳房形态（效果有限且需长期坚持）”“使用面部紧致精华结合射频治疗（需多次治疗，效果渐进）”等）。但需明确：非手术方法无法达到手术的即刻、显著改善效果，且部分问题（如严重乳房萎缩、明显局部脂肪堆积）仅能通过手术解决。五、您的权利与责任您有权要求术者详细解释上述内容，若有疑问可随时提出；有权在术前任何时间终止手术（需签署书面放弃声明）；有权要求保护个人隐私（仅医疗团队必要人员知悉病情）。同时，您需如实提供病史及用药信息，严格遵守术前准备（如禁食禁水时间、停用抗凝药物）及术后护理要求（如按时换药、复诊），若因您的过失导致不良后果，责任由您自行承担。六、术者承诺术者将严格遵循医疗规范实施手术，使用经国家药监局批准的合格医疗产品（如假体、吸脂设备等），术中尽力避免损伤、减少出血；术后将提供必要的随访（如术后1天、7天、1个月、3个月复查），若出现并发症将积极处理。但需明确：医学存在局限性，术者无法完全消除所有风险或保证绝对理想效果。本人（患者）__________已充分阅读并理解上述内容，确认术者已以通俗语言向我解释所有风险及注意事项，无隐瞒或误导。我自愿接受本次手术，并承担可能出现的风险及后果。患者签名：__________日期：__________年_______