呼吸机相关肺炎预防与护理措施

呼吸机相关肺炎（Ventilator-associatedPneumonia，VAP）是机械通气患者常见且严重的并发症，不仅延长患者住院周期、增加医疗支出，还显著提升死亡风险。优化预防策略与护理措施，对改善患者预后、提升重症监护质量意义重大。本文结合临床实践与循证医学证据，从多维度阐述VAP的预防及护理要点，为临床工作提供实用参考。一、预防措施（一）设备管理呼吸机的清洁与维护是预防VAP的基础。呼吸回路（包括管路、接头等）应遵循“污染即更换”原则，而非固定时间更换，过度频繁更换反而可能增加感染风险；湿化器需使用无菌蒸馏水，每日更换湿化液并清洁湿化罐，避免细菌在潮湿环境滋生。对于加热导丝湿化系统，需定期检查导丝功能及管路密闭性，确保湿化效果稳定。气囊管理是预防误吸的关键环节。需维持气囊压力在25-30cmH₂O，可通过气囊测压表定期监测（至少每8小时1次），采用“最小闭合容量法”或“最小闭合压力法”确定适宜的气囊充气量，防止气囊上滞留物（口咽部分泌物、胃内容物等）漏入下呼吸道。同时，每日至少1次进行气囊上分泌物吸引，操作时需暂停呼吸机送气（或采用持续吸引技术），避免误吸。（二）患者护理体位管理无体位禁忌时，将患者床头抬高30°-45°，形成斜坡卧位，可有效减少胃内容物反流及口咽部分泌物误吸。体位摆放时需注意患者舒适度，可在背部、腿部放置软垫支撑，避免因体位不适导致患者自行调整体位而影响效果。口腔护理口腔是病原体定植的重要部位，每日至少2次（或根据口腔分泌物情况增加频次）进行口腔护理。对于非禁忌患者，推荐使用0.12%-0.2%氯己定漱口液（或凝胶）擦拭口腔，可显著降低口腔细菌负荷。操作时需彻底清洁牙面、牙龈、舌面及颊黏膜，对于气管插管患者，需小心操作避免导管移位。营养支持尽早启动肠内营养（机械通气24-48小时内，血流动力学稳定后），可维护肠道黏膜屏障功能，减少肠道细菌移位。选择合适的营养制剂（如整蛋白型或短肽型），采用持续泵入方式（初始速度20-30ml/h，逐步调整），并定时监测胃残余量（每4-6小时1次），若残余量＞200ml（成人）需暂停喂养，评估胃肠动力情况，必要时加用胃肠动力药物。呼吸功能锻炼在病情允许的情况下，尽早开展自主呼吸锻炼，如每日定时断开呼吸机（或使用T管）进行自主呼吸试验（SBT），评估患者撤机可能性。同时指导患者进行缩唇呼吸、腹式呼吸训练，增强呼吸肌力量，促进痰液排出，缩短机械通气时间。（三）医护操作规范手卫生严格执行“手卫生五大时刻”（接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者体液后、接触患者周围环境后），采用流动水七步洗手法或含醇手消毒剂（手部无明显污染时），确保手卫生依从性＞95%。医护人员的手是交叉感染的重要媒介，规范手卫生可显著降低VAP发生率。无菌操作吸痰操作需严格遵循无菌原则，使用一次性无菌吸痰管，吸痰前需评估患者痰液情况（如痰液量、黏稠度），选择合适型号的吸痰管（外径不超过气管导管内径的1/2）。吸痰时动作轻柔、迅速，避免损伤气道黏膜；吸痰前后给予100%纯氧吸入2分钟，防止缺氧。对于密闭式吸痰系统，可根据使用频率及污染情况更换，一般每24小时更换1次。呼吸机参数优化根据患者体重、肺功能情况设置潮气量（通常6-8ml/kg理想体重），避免大潮气量导致的呼吸机相关性肺损伤；合理调整呼气末正压（PEEP），维持肺泡开放的同时避免影响循环功能。定期监测动脉血气，根据结果调整参数，确保通气与氧合平衡。（四）环境与感染控制病房清洁消毒重症监护病房（ICU）需每日进行空气消毒（如空气消毒机动态消毒，或通风换气），物体表面（如床栏、监护仪、呼吸机面板等）采用含氯消毒剂（500mg/L-1000mg/L）擦拭，每日至少2次，遇污染时及时消毒。地面采用湿式清扫，使用含氯消毒剂拖地，避免扬尘导致病原体播散。医疗废物管理呼吸机相关的污染废物（如使用后的呼吸回路、吸痰管等）需放入双层黄色医疗废物袋，专人回收处理，防止交叉感染。一次性医疗用品严禁重复使用，确保医疗废物处置符合院感要求。探视管理限制探视人数及时间，探视者需更换探视服、佩戴口罩、帽子，进行手卫生后方可进入病房。婴幼儿及免疫力低下者禁止探视，探视期间避免触摸患者及医疗设备，减少外源性感染风险。二、护理措施（一）病情观察与监测密切观察患者体温、呼吸频率、血氧饱和度及痰液性状（颜色、量、黏稠度），若出现体温升高（＞38℃）、痰液增多且性状改变（如由白色黏痰变为黄色脓性痰）、氧合下降等情况，需警惕VAP发生，及时留取痰标本送检（采用无菌吸痰管深部分泌物吸引，避免污染），并报告医生。同时监测血常规、降钙素原等感染指标，动态评估病情变化。（二）心理护理机械通气患者常因气管插管、语言交流障碍产生焦虑、恐惧情绪，影响治疗配合度。护理人员需采用手势、写字板、沟通卡片等方式与患者建立有效沟通，了解其需求与心理状态，给予情感支持。向患者及家属解释VAP预防措施的必要性，增强其依从性，营造信任的护患关系。（三）撤机与拔管护理撤机前需综合评估患者呼吸功能、意识状态、循环稳定性及营养状况，选择合适的撤机时机。撤机过程中（如SBT期间），持续监测生命体征、呼吸力学参数及血氧饱和度，若出现呼吸急促、心率增快、血氧下降等不耐受表现，及时终止SBT并恢复机械通气。拔管后需密切观察患者呼吸形态、血氧情况，指导其进行有效咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入（如乙酰半胱氨酸）稀释痰液，防止拔管后气道梗阻或肺部感染加重。（四）并发症预防护理除预防VAP外，还需关注机械通气相关的其他并发症，如深静脉血栓（DVT）、压疮等。对于无抗凝禁忌的患者，采用间歇充气加压装置（IPC）或穿抗血栓压力袜，预防DVT；定时为患者翻身（每2小时1次），使用减压床垫、水胶体敷料等保护骨隆突处，预防压疮。同时保持患者皮肤清洁干燥，及时清理分泌物，避免皮肤浸渍。三、总结呼吸机相关肺炎的预防与护理是一项系统工程，需医护人员、患者及家属共同参与，从设备管