医院科室档案管理制度

PAGE医院科室档案管理制度一、总则（一）目的为加强医院科室档案管理，确保档案的完整、准确、系统和安全，便于档案的查阅、利用和保管，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室、行政职能科室等所有科室的档案管理工作。（三）档案定义本制度所指档案是科室在医疗、教学、科研、管理等各项活动中形成的具有保存价值的各种文字、图表、声像等不同形式的历史记录。（四）管理原则1.集中统一管理原则：医院设立专门的档案管理机构，对科室档案实行集中统一管理，确保档案管理工作的规范化、标准化。2.真实性原则：档案内容必须真实反映科室的工作实际，不得弄虚作假。3.完整性原则：保证档案的齐全完整，不遗漏重要文件和资料。4.保密性原则：对涉及患者隐私、医院机密等内容的档案，严格按照保密规定进行管理，防止信息泄露。二、档案管理职责（一）医院档案管理部门职责1.贯彻执行国家有关档案管理的法律法规和方针政策，制定医院档案管理制度和工作规范。2.负责对科室档案管理工作进行指导、监督和检查，定期组织档案管理培训。3.集中统一管理医院各类档案，做好档案的收集、整理、保管、鉴定、统计和利用等工作。4.建立医院档案信息管理系统，实现档案的信息化管理，提高档案管理效率和服务水平。（二）科室负责人职责1.负责本科室档案管理工作的组织领导，明确专人负责档案管理，并提供必要的工作条件。2.督促本科室人员及时将工作中形成的各类文件材料收集齐全，整理规范，移交科室档案管理人员。3.对本科室档案的真实性、完整性和保密性负责，确保档案管理工作符合医院相关规定。（三）科室档案管理人员职责1.负责本科室档案的日常收集、整理、分类、装订和保管工作，确保档案资料的完整和安全。2.按照档案管理要求，对档案进行科学分类、编号、编目，建立档案检索工具，方便档案的查阅和利用。3.严格遵守档案保密制度，不得擅自提供、抄录、公布、销毁档案资料，确保档案信息安全。4.定期对档案进行清查核对，发现问题及时向科室负责人和医院档案管理部门报告，并采取相应措施进行处理。5.积极配合医院档案管理部门的工作，按时完成档案的移交、统计等任务。三、档案的收集与整理（一）收集范围1.医疗工作方面：包括病历、医嘱单、检查检验报告、手术记录、护理记录、会诊记录等。2.教学工作方面：教学计划、教案、讲稿、实习带教记录、学生成绩评定等。3.科研工作方面：科研项目申请书、研究方案、实验数据、论文发表、科研成果鉴定等。4.行政管理方面：科室工作计划、总结、会议记录、考勤记录、人员考核资料等。5.其他方面：科室设备档案、物资采购档案、对外交流合作档案等。（二）收集要求1.各科室应明确专人负责档案收集工作，确保各类文件材料及时、准确地收集齐全。2.收集的文件材料应保持原件的完整性，不得随意涂改、损毁。3.对于电子文件，应按照医院规定的格式和存储要求进行收集和保存，确保电子文件的可读性和可利用性。（三）整理方法1.分类：按照档案的形成领域、时间、内容等因素进行分类，一般可分为医疗档案、教学档案、科研档案、行政档案等大类，每大类下再细分若干小类。2.编号：对每一份档案进行编号，编号应具有唯一性和系统性，便于档案的管理和查找。3.编目：编制档案目录，包括档案编号、题名、日期、责任者等信息，以便快速检索档案。4.装订：对纸质档案进行装订，确保档案整齐、牢固，便于保管和查阅。四、档案的保管（一）保管场所1.医院应设立专门的档案库房，档案库房应具备防火、防潮、防虫、防盗、防光、防尘等条件，确保档案的安全保管。2.档案库房应配备必要的设施设备，如空调、除湿机、消防器材、防虫药品等。（二）保管方式1.纸质档案应分类存放于档案柜中，档案柜应排列整齐，便于查找。2.电子档案应存储在专用的服务器或存储设备上，并定期进行备份，防止数据丢失。3.声像档案应按照载体类型分别存放，并做好标识和保护措施。（三）保管期限1.档案保管期限分为永久、长期和短期三种。永久保管的档案：主要是反映医院历史面貌、具有重要凭证和查考利用价值的档案，如医院大事记、重要会议记录、重要人事任免文件等。长期保管的档案：一般是在较长时间内对医院工作有查考利用价值的档案，保管期限为15年至50年。短期保管的档案：是在较短时间内对医院工作有参考价值的档案，保管期限为5年以下。2.各科室应根据档案的性质和重要程度，确定档案的保管期限，并在档案整理时进行标注。（四）档案清查1.医院档案管理部门应定期对档案进行清查核对，每年至少进行一次全面清查，确保档案的数量、质量和保管状况准确无误。2.科室档案管理人员应配合医院档案管理部门的清查工作，对本科室档案进行自查，发现问题及时整改。3.在档案清查过程中，如发现档案丢失、损坏、霉变等情况，应及时查明原因，采取补救措施，并向上级报告。五、档案的利用（一）利用范围1.医院内部人员因医疗、教学、科研、管理等工作需要，可查阅本科室及相关科室的档案。2.外部单位因工作需要，经医院批准，可查阅医院相关档案，但必须严格遵守保密规定，不得擅自复制、传播档案内容。（二）利用手续1.医院内部人员查阅档案，应填写《档案查阅申请表》，注明查阅目的、档案名称和编号等信息，经科室负责人签字同意后，到医院档案管理部门办理查阅手续。2.外部单位查阅档案，应提交单位介绍信和查阅申请表，经医院主管领导批准后，由医院档案管理部门安排专人陪同查阅，并做好查阅记录。3.查阅档案时，应在档案管理部门指定的地点进行，不得擅自将档案带出库房。如需复印档案，应经档案管理部门同意，并按照规定办理复印手续。（三）利用登记1.档案管理部门应建立档案利用登记制度，对每一次档案利用情况进行详细记录，包括查阅日期、查阅人姓名、单位、查阅目的、档案名称和编号等信息。2.档案利用登记记录应妥善保管，以备查询和统计分析。六、档案的鉴定与销毁（一）鉴定原则1.定期鉴定原则：医院档案管理部门应定期对档案进行鉴定，一般每5年进行一次全面鉴定。2.价值鉴定原则：根据档案的历史价值、现实利用价值和保存价值，对档案进行科学评估，确定档案的存毁。（二）鉴定组织1.医院成立档案鉴定工作小组，由档案管理部门负责人、相关业务科室专家和档案管理人员组成。2.档案鉴定工作小组负责对档案进行鉴定，提出鉴定意见和存毁建议。（三）鉴定方法1.直接鉴定法：对每一份档案进行逐件审查，根据档案的内容、来源、时间等因素，判断其价值和保管期限。2.综合分析法：结合医院的发展规划、工作重点和档案利用情况，对档案进行综合分析，确定档案的存毁。（四）销毁程序1.经鉴定确无保存价值的档案，由档案管理部门编制《档案销毁清册》，注明档案名称、编号、日期、数量等信息。2.《档案销毁清册》经医院主管领导批准后，由档案管理部门组织实施销毁。销毁档案时，应指定专人负责监销，确保档案销毁彻底。3.档案销毁后，监销人员应在《档案销毁清册》上签字，并将销毁情况报告医院主管领导。七、档案的信息化管理（一）信息化建设目标1.建立医院档案信息管理系统，实现档案的数字化存储、检索、利用和管理，提高档案管理工作效率和服务水平。2.通过信息化手段，实现档案资源的共享和整合，为医院的医疗、教学、科研和管理工作提供有力支持。（二）信息化管理要求1.医院应配备必要的计算机设备、存储设备和网络设施，满足档案信息化管理的需要。2.档案管理部门应制定档案信息化管理制度和操作规程，规范档案信息的录入、存储、检索、利用和维护等工作。3.档案管理人员应掌握档案信息化管理技能，熟练使用档案信息管理系统，确保档案信息的安全和正常运行。（三）电子档案管理1.电子档案应按照档案管理