关于甲状腺功能亢进症专家讲座

甲状腺功效亢进症

第1页目标要求回顾甲状腺解剖位置以及生理功效掌握甲亢病理学改变特征掌握甲亢主要诊疗指标掌握甲亢药品治疗机理及标准掌握甲亢手术治疗并发症熟悉甲状腺功效减退症第2页甲状腺解剖位置第3页甲状腺生理功效甲状腺激素：惟一、细胞外、内分泌对代谢影响对生长发育影响对神经系统影响对心血管系统影响钠-碘转运体、甲状腺球蛋白、TPO第4页甲状腺激素分泌调整下丘脑-腺垂体-甲状腺轴

负反馈调整本身调整（wolff-chaikoff效应）

甲状腺危象、甲状腺术前准备自主神经调整第5页下丘脑－垂体－甲状腺轴下丘脑

TRH（促甲状腺激素释放激素）-

+↓

腺垂体

TSH（促甲状腺激素）-

+↓

甲状腺

T4+T3

↙↘

rT3T3

第6页定义甲亢，是由各种病因造成甲状腺激素合成、分泌过多，引发以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现一个临床综合征女：男=4~6:1高发年纪：20~40岁第7页病因和发病机制病因复杂，最常见是Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿）发病机制：本身免疫性疾病。遗传易感感染诱发免疫功效紊乱产生本身抗体——精神创伤促甲状腺激素受体抗体（TRAb）TRAb与TSH受体结合T3、T4合成、分泌增加造成Graves病（甲状腺素分泌过多高代谢症候群、甲状腺肿大）第8页甲亢病理第9页临床表现甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺肿大眼征

第10页甲状腺激素分泌过多症候群高代谢症候群：（1）产热增加，散热增多：怕热、多汗、皮肤暖湿、低热（2）糖吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量减低、血糖升高（3）脂肪、胆固醇代谢加紧：血胆固醇降低（4）蛋白质分解增强：体重下降精神、神经系统：兴奋、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦虑或烦躁、有时出现幻觉、多言好动、手震颤、腱反射亢进第11页甲状腺激素分泌过多症候群心血管系统：甲亢性心脏病

症状：心慌、胸闷、气短，活动后加重。体征：心动过速：100～120次/分，休息和睡眠时仍快；心律失常：房早、房颤常见；

心尖区S1亢进，闻及1～2级收缩期杂音；收缩压升高、舒张压降低、脉压差增大；心脏扩大、心力衰竭。第12页甲状腺激素分泌过多症候群消化系统：

食欲亢进、多食易饥、大便次数增多、消瘦肌肉骨骼系统：甲亢性肌病

肌无力、肌肉萎缩、消瘦、周期性瘫痪其它：月经降低、闭经，阳痿，粘液性水肿，白细胞总数偏低、紫癜第13页甲状腺肿大特点：弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛、随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血管杂音。（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度肿大）第14页眼征分为单纯性（良性）突眼和浸润性（恶性）突眼。单纯性突眼：多为双侧对称性眼球前突（＜18mm）Stellwag征Mobius征Graefe征Joffroy征第15页单纯性突眼第16页浸润性突眼眼球高度突出，活动受限，不对称眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定，畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛视力下降，视野缩小角膜外露、溃疡或全眼球炎—失明第17页浸润性突眼第18页特殊临床表现甲状腺危象：

发病机理：甲状腺激素合成及分泌快速增加诱因：感染、手术、精神创伤、过分劳累等应激状态表现：原有症状加剧基础上，伴高热、恶心呕吐、腹泻、心率快、严重心律失常、心衰、烦躁不安、大汗淋漓、休克、昏迷试验室检验：外周血白细胞及血清FT3显著增加，或有肝肾功效异常甲状腺功效亢进性心脏病心率相关性心力衰竭第19页特殊临床表现冷淡型甲状腺功效亢进症多见于老年人，起病隐袭，症状不经典，长久不能及时诊治，易发生甲状腺危象。妊娠期甲状腺功效亢进妊娠合并甲亢HCG相关性甲亢第20页特殊临床表现胫前粘液性水肿属本身免疫性病变。多见于胫骨前下1/3部位，皮损对称，皮肤增厚、变粗，伴突起不平斑块，感觉过敏或减退，痒感，后期呈橘皮样或树皮样。第21页试验室检验促甲状腺激素（TSH）：诊疗甲亢最敏感指标。TT3、FT3、TT4、FT4甲状腺本身抗体（TRAb）：阳性促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验：甲状腺原摄131I率：甲亢时：3小时、24小时显著升高，高峰提前T3抑制试验：甲状腺本身抗体测定影象学

第22页诊疗甲状腺功效亢进诊疗

1、高代谢症状和体征；2、甲状腺肿伴血管杂音；3、血清FT4增高，TSH减低GD诊疗

1、甲亢诊疗明确；2、甲状腺弥漫性肿大；3、浸润性突眼；4、TRAb和TSAb阳性；5、胫骨前粘液水肿第23页判别诊疗甲状腺炎症激素漏出性甲状腺毒症甲亢所致甲状腺毒症

GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功效先留第24页治疗普通治疗

休息、营养饮食、情绪安定

防止含碘丰富食物。甲亢治疗

抗甲状腺药品放射性131I

手术治疗

第25页抗甲状腺药品治疗惯用药品：硫脲类咪唑类甲硫氧嘧啶（MTU）

丙硫氧嘧啶（PTU）甲巯咪唑（他巴唑MMI）卡比马唑（甲亢平

CMZ）作用机制：

(1)抑制甲状腺激素合成（抑制TPO功效）(2)PTU可抑制外周T4转变为T3

第26页抗甲状腺药品治疗适应证：

(1)病情轻，甲状腺轻、中度肿大者；

(2)<20岁，孕妇、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能手术者；

(3)术前准备；

(4)术后复发而不宜用131I治疗者；(5)放射性131I治疗前后辅助治疗。剂量和疗程：

初治：MTU/PTU：300—450mg/dMM/CMZ：30—40mg/d减量：MTU/PTU：50—100mg/次MM/CMZ：5—10mg/次维持：MM/CMZ：5—10mg/dMTU/PTU：50—100mg/d

总疗程约1.5~2.5年

第27页不良反应（1）粒细胞降低

先使用增加白细胞药品，当外周血白细胞低于3000，或者中性粒细胞低于1500时，应该停药（2）药疹（3）肝损伤

第28页停药指标停药指标：普通认为ATD维持治疗18个月能够停药甲亢治愈指标:甲状腺肿消失、TSAb转阴性、T3抑制试验恢复正常第29页放射性131I治疗作用机理：释放射线，破坏甲状腺组织细胞，不累及毗邻组织适应证：（1）年纪>25岁、中度甲亢

（2）不能使用抗甲亢药品或治疗无效或治疗后复发

（3）不宜手术或不愿意手术禁忌证：（1）年纪<20岁（2）妊娠、哺乳期妇女（3）严重心、肝、肾功效不全，活动性肺结核（4)活动性浸润性突眼（5）甲状腺危象（6）白细胞、中性粒细胞降低者第30页手术治疗适应症：（1）中、重度甲亢，服药无效或复发或不愿长久服药（2）甲状腺显著肿大，压迫邻近器官（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢（4）结节性甲状腺肿伴甲亢禁忌症：（1）较重或较快浸润性突眼（2）合并心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术（3）青少年、妊娠早期和晚期（4）症状较轻者第31页术前准备普通准备术前检验药品准备

先用硫脲类药品，然后加用碘剂两周

不准备手术者，不要服用碘剂第32页手术及术后通常切除80~90%甲状腺保留两叶腺体后面部分，防止损伤神经严格止血第33页术后并发症术后呼吸困难和窒息

术后最危急并发症喉返神经损伤喉上神经损伤手足抽搐（限制肉类、乳品和蛋类食品）第34页其它治疗复方碘液：仅用于甲亢危象及术前准备

ß受体阻滞剂：辅助治疗，治疗早期用于改善心血管症状、抑制T4转化为T3

第35页甲状腺危象处理

快速降低甲状腺激素合成和释放：①大量抗甲状腺药品：丙硫氧嘧啶

②无机碘溶液

快速阻止儿茶酚胺释放，降低组织对甲状腺激素反应：ß受体阻滞剂－普萘洛尔

糖皮质激素应用：氢化可松

去除诱因：有感染者用抗生素。支持和对症处理：①给氧；②给予大量维生素尤其是B族；③物理降温及药品降温(可用氯丙嗪)；④纠正水、电解质紊乱、心力