医院病历档案室上墙制度

PAGE医院病历档案室上墙制度一、总则1.目的为加强医院病历档案室的管理，确保病历档案的完整、准确、安全和有效利用，依据《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规及行业标准，结合医院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院病历档案室工作人员、临床科室医护人员以及其他涉及病历档案查阅、借阅、使用的相关人员。3.基本原则病历档案管理应遵循真实、完整、及时、保密的原则，严格执行国家有关法律法规和医院的各项规章制度，保障患者的合法权益，维护医院的医疗秩序。二、病历档案的收集与整理1.病历收集临床科室应在患者出院后[X]个工作日内，将完整的病历资料整理齐全并送至病历档案室。病历资料应包括住院病历、门诊病历、检查检验报告、手术记录、护理记录等所有与患者诊疗相关的文件。严禁任何科室或个人隐匿、篡改、伪造、损毁、丢失病历资料。如发现病历资料不完整或存在问题，病历档案室应及时与相关科室沟通，要求其补充或更正。2.整理要求病历档案室工作人员应按照病历档案管理的相关规范，对收集到的病历进行分类、排序、编号、装订。病历应按照规定的格式和顺序排列，确保内容完整、层次分明。对于电子病历，应按照医院信息化管理的要求进行存储和备份，建立完善的电子病历索引系统，便于检索和查询。同时，应定期对电子病历进行维护和更新，确保数据的安全性和完整性。三、病历档案的保管1.保管环境病历档案室应具备适宜的保管条件，保持温度在[X]℃[X]℃之间，相对湿度在[X]%[X]%之间，确保病历档案不受潮、发霉、虫蛀等损坏。档案室应安装防火、防盗、防潮、防虫、防鼠等设施，配备必要的消防器材和安全监控设备，确保病历档案的安全。2.档案存储病历档案应按照年份、科室、病历号等顺序进行分类存放，建立清晰的档案目录和索引。纸质病历应存放在专用的档案柜中，排列整齐，便于查找。对于长期保存的病历档案，应定期进行检查和清点，发现问题及时处理。同时，应根据档案的保存期限和实际情况，适时进行档案的迁移和销毁工作。3.电子病历保管电子病历应存储在安全可靠的服务器上，并进行定期备份。备份数据应存储在不同的物理位置，以防止数据丢失。建立电子病历访问权限管理制度，严格控制对电子病历的访问，确保只有授权人员才能查阅、修改和删除电子病历。同时，应记录电子病历的访问日志，以便进行审计和追溯。四、病历档案的查阅与借阅1.查阅规定本院医护人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅病历档案的，应填写《病历档案查阅申请表》，注明查阅目的、病历号、患者姓名等信息，经所在科室主任签字同意后，方可到病历档案室查阅。查阅病历档案时，应在病历档案室工作人员的陪同下进行，不得擅自将病历带出档案室。查阅人员应爱护病历档案，不得在病历上涂改、标记、污损。涉及患者隐私的病历内容，查阅人员应严格保密，不得泄露给无关人员。2.借阅规定外单位人员因特殊原因需要借阅我院病历档案的，应持有单位介绍信，注明借阅目的、病历号、患者姓名等信息，并经医院医务科批准后，方可到病历档案室办理借阅手续。借阅病历档案必须严格履行登记手续，借阅期限一般不得超过[X]个工作日。如需延期借阅，应提前办理续借手续。借阅人员应妥善保管借阅的病历档案，不得转借他人，不得擅自复印、拍照、传播病历内容。归还时，应确保病历档案完整无损，如有损坏或丢失，应承担相应的赔偿责任。五、病历档案的复印与复制1.复印规定患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等因需要可以申请复印病历档案。申请时，应填写《病历档案复印申请表》，并提供有效身份证明。病历档案室工作人员应按照规定的范围为申请人复印病历档案，复印内容应清晰可读，并加盖病历档案室专用章。对于涉及患者隐私的内容，应按照相关法律法规的要求进行处理，确保患者隐私不受侵犯。2.复制规定因科研、教学等特殊需要复制病历档案的，应经医院医务科批准，并按照规定的程序办理复制手续。复制病历档案应采用电子扫描、拍照等合法方式进行，不得擅自篡改病历内容。复制后的病历档案应妥善保存，不得用于非法目的。六、病历档案的质量控制1.定期检查病历档案室应定期对病历档案的管理情况进行检查，包括病历的收集、整理、保管、查阅、借阅、复印等环节。检查内容应包括病历的完整性、准确性、规范性以及档案管理制度的执行情况等。2.质量评估每年应对病历档案的质量进行一次全面评估，评估指标应包括病历归档及时率、档案完整率、查阅借阅准确率、复印复制合规率等。根据评估结果，总结经验教训，及时发现问题并采取改进措施，不断提高病历档案管理的质量。3.问题整改对于检查和评估中发现的问题，病历档案室应及时制定整改措施，并跟踪整改效果。对于违反病历档案管理制度的行为，应按照医院的相关规定进行严肃处理。七、病历档案的保密与安全1.保密制度病历档案室工作人员应严格遵守保密制度，对患者的病历信息予以保密。不得泄露患者的隐私信息，不得将病历档案提供给无关人员查阅、使用。在病历档案的查阅、借阅、复印等过程中，应采取必要的保密措施，防止病历信息的泄露。如发现有病历信息泄露的情况，应及时报告医院相关部门，并采取措施进行处理。2.安全管理加强病历档案室的安全管理，确保档案的安全存放。定期对档案室的设施设备进行检查和维护，确保防火、防盗、防潮、防虫、防鼠等设施设备正常运行。建立健全病历档案安全应急预案，如发生火灾、水灾、盗窃等突发事件，应立即启动应急预案，采取有效措施保护病历档案的安全，并及时报告医院相关部门。八、病历档案的统计与分析1.统计工作病历档案室应定期对病历档案的数量、种类、借阅情况、复印情况等进行统计分析，形成统计报表。统计报表应真实、准确、完整，能够反映病历档案管理的实际情况。2.分析利用通过对病历档案的统计分析，了解医院的医疗业务情况、患者疾病谱变化、医疗质量等信息，为医院的管理决策提供数据支持。同时，应根据统计分析结果，发现病历档案管理中存在的问题，及时采取措施加以改进。九、病历档案的信息化建设1.系统建设医院应加强病历档案信息化建设，建立完善的病历档案管理信息系统。该系统应具备病历档案的收集、整理、存储、查阅、借阅、复印、统计分析等功能，实现病历档案管理的信息化、自动化。2.数据对接病历档案管理信息系统应与医院的HIS系统（医院信息系统）、LIS系统（实验室信息管理系统）、PACS系统（医学影像存档与通信系统）等进行数据对接，实现病历信息的实时共享和更新，提高工作效率和医疗质量。3.人员培训加强对病历档案室工作人员的信息化培训，提高其计算机操作技能