新生儿疾病筛查档案制度

PAGE新生儿疾病筛查档案制度一、总则（一）目的为加强新生儿疾病筛查管理，规范筛查流程，确保筛查工作质量，及时发现并诊治新生儿遗传代谢性疾病和听力障碍，提高出生人口素质，特制定本档案制度。（二）适用范围本制度适用于本地区内开展新生儿疾病筛查工作的各级医疗保健机构及其相关工作人员。（三）依据本制度依据《中华人民共和国母婴保健法》《中华人民共和国母婴保健法实施办法》《新生儿疾病筛查管理办法》等相关法律法规以及国家和地方的新生儿疾病筛查技术规范制定。二、档案建立（一）信息采集1.基本信息新生儿出生后，助产机构应在规定时间内（一般为出生后72小时至7天内，充分哺乳后），采集新生儿足跟血，同时填写《新生儿疾病筛查登记表》。登记表内容应包括新生儿姓名、性别、出生日期、出生地、父母姓名、身份证号、家庭住址、联系电话、分娩机构等基本信息。对于在其他医疗机构分娩后转至本机构进行疾病筛查的新生儿，应补充完善相关信息，确保信息准确完整。2.筛查项目信息详细记录新生儿疾病筛查的项目，包括苯丙酮尿症（PKU）、先天性甲状腺功能减低症（CH）、听力障碍等。明确各项筛查项目的检测方法、检测时间、检测结果等信息。对于听力筛查，应记录初筛时间、初筛结果（通过或未通过）。若初筛未通过，需注明复筛时间及复筛结果。（二）档案编号为每个新生儿疾病筛查档案赋予唯一的编号，编号应具有系统性和逻辑性，便于查询和管理。编号可采用年份+流水号的形式，例如20230001，表示2023年建立的第1份新生儿疾病筛查档案。（三）档案录入1.纸质档案与电子档案同步建立将采集到的新生儿疾病筛查相关信息及时录入纸质档案，并同时录入电子档案系统。电子档案系统应具备数据录入、存储、查询、统计分析等功能，确保信息的安全、准确和可追溯。纸质档案应使用统一规格的纸张，字迹清晰、工整，内容完整无缺项。档案应按照编号顺序排列，便于查阅和管理。2.信息审核录入人员录入信息后，应由专人进行审核。审核内容包括信息的准确性、完整性、逻辑性等。对于审核中发现的问题，应及时与相关人员核实并更正。审核通过后的档案信息不得随意修改，如需修改，应按照规定的审批流程进行，确保修改过程可追溯，并在档案中记录修改原因、修改时间及修改人员等信息。三、档案管理（一）档案存储1.纸质档案存储设立专门的档案存储室，保持存储室环境整洁、干燥、通风良好，温度和湿度应符合档案保存要求。纸质档案应分类存放，按照年份和编号顺序排列，便于查找。同时，应建立纸质档案索引目录，方便快速定位所需档案。2.电子档案存储电子档案应存储在安全可靠的服务器上，定期进行备份，备份数据应存储在不同的物理位置，以防数据丢失。服务器应具备防火墙、防病毒等安全防护措施，防止数据被非法访问、篡改或泄露。同时，应制定电子档案存储管理制度，明确数据存储、维护、更新等操作流程。（二）档案借阅1.借阅申请因工作需要借阅新生儿疾病筛查档案的，应填写《档案借阅申请表》，注明借阅目的、借阅档案编号、借阅时间等信息。申请表应由借阅人所在部门负责人签字审批，确保借阅行为符合工作需要且必要。2.借阅登记档案管理人员收到借阅申请表后，应进行登记，记录借阅人姓名、部门、借阅档案编号、借阅时间、预计归还时间等信息。借阅人应在规定时间内归还档案，如需延期归还，应提前办理延期手续。3.借阅限制借阅档案应在档案管理人员指定的场所进行，不得擅自将档案带出规定场所。借阅人不得擅自复制、涂改、转借档案，如需复制档案，应按照规定的审批流程进行。（三）档案保密1.保密措施新生儿疾病筛查档案涉及新生儿及其家庭的隐私信息，各级医疗保健机构及其工作人员应严格遵守保密制度。对档案管理人员进行保密培训，提高其保密意识。档案管理人员应妥善保管档案，不得向无关人员透露档案内容。在档案存储和传输过程中，应采取加密等技术手段，确保信息安全。2.违规处理对于违反保密制度，泄露新生儿疾病筛查档案信息的工作人员，应依法依规追究其责任，包括警告、罚款、辞退等处理措施。因泄露档案信息给新生儿及其家庭造成损失的，应依法承担相应的赔偿责任，并积极采取措施消除不良影响。（四）档案整理与归档1.定期整理档案管理人员应定期对新生儿疾病筛查档案进行整理，检查档案的完整性和准确性。对于破损、褪色等影响档案保存的情况，应及时进行修复或更换。2.归档要求每年应将当年的新生儿疾病筛查档案进行归档，归档后的档案应按照类别、年份等进行分类存放，便于长期保存和查阅。归档时应编制归档目录，详细记录档案的编号、名称、归档时间等信息，确保归档工作规范有序。四、档案使用（一）临床诊断参考1.医生查阅权限各级医疗保健机构的临床医生在诊治新生儿疾病时，有权查阅新生儿疾病筛查档案，了解新生儿的筛查结果及相关信息。医生应按照规定填写查阅记录，注明查阅时间、查阅目的、查阅医生姓名等信息。2.诊断依据新生儿疾病筛查档案中的筛查结果可作为临床诊断的重要参考依据。对于筛查阳性的新生儿，医生应及时进行进一步的检查和诊断，制定合理的治疗方案。临床医生应将诊断和治疗情况及时反馈给档案管理人员，以便更新档案信息，形成完整的跟踪记录。（二）随访管理1.随访责任对于筛查阳性的新生儿，相关医疗保健机构应承担随访管理责任。随访人员应定期与新生儿家长联系，了解新生儿的治疗情况、生长发育状况等。2.随访记录随访人员应详细记录随访情况，包括随访时间、随访方式（电话随访、门诊随访等）、新生儿目前状况、家长反馈等信息，并及时录入档案系统。通过随访，及时发现治疗过程中出现的问题，给予家长必要的指导和建议，确保新生儿得到规范的治疗和管理。（三）数据统计与分析1.统计指标定期对新生儿疾病筛查档案数据进行统计分析，统计指标包括筛查人数、筛查阳性人数、各类疾病的筛查阳性率、治疗率、随访率等。统计数据应准确、及时，为评估新生儿疾病筛查工作质量、制定防控策略提供依据。2.分析报告根据统计分析结果，撰写分析报告。报告内容应包括筛查工作概况、各项统计指标分析、存在问题及改进建议等。分析报告应定期向上级主管部门和相关部门报送，为决策提供科学依据，不断完善新生儿疾病筛查工作。五、档案监督与考核在新生儿疾病筛查档案制度的监督与考核方面，首先要明确监督主体和监督职责。各级卫生健康行政部门作为监督主体，应定期对辖区内开展新生儿疾病筛查工作的医疗保健机构进行监督检查，确保档案制度的有效执行。监督职责包括检查档案建立、管理、使用等各个环节是否符合规定要求，如档案信息的准确性、完整性，档案存储的安全性，档案借阅和保密制度的落实情况以及档案在临床诊断和随访管理中的应用等。建立严格的考核机制，考核内容涵盖档案制度执行的各个方面。对于档案建立，考核信息采集的及时性和准确性，档案编号的规范性以及档案录入和审核的质量。在档案管理方面，考核档案存储环境是否达标，档案借阅登记是否完整，保密制度是否落实到位以及档案整理与归档工作是否规范。针对档案使用，考核临床医生对档案的查阅和参考情况，随访管理工作的质量，包括随访记录的完整性和随访效果等，以及数据统计与分析工作的准确性和及时性。考核方式可采用定期检查与不定期抽查相结合。定期检查按照一定的时间周期（如每年一次），对医疗保健机构的新生儿疾病筛查档案制度执行情况进行全面检查。不定期抽查则根据工作需要，随时对部分机构进行抽查，及时发现问题并督促整改。考核结果应进行量化评分，并与机构的绩效考核、评先评优等挂钩。对于档案制度执行优秀的机构，给予表彰和奖励；对于存在问题较多、整改不力的机构，进行通报批评，并责令限期整改，情节严重的依法依规追究相关责任人员的责任。通过严格的监督与考核，