养老院入院老人档案制度

PAGE养老院入院老人档案制度一、总则（一）目的为了规范养老院入院老人档案管理，确保档案信息的完整性、准确性和安全性，提高养老院服务质量和管理水平，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本养老院所有入院老人档案的建立、保管、查阅、使用和销毁等管理活动。（三）基本原则1.真实性原则：档案内容必须真实反映老人的实际情况，确保信息来源可靠。2.完整性原则：全面收集老人的各类信息，保证档案资料的齐全，避免遗漏重要内容。3.保密性原则：严格保护老人的隐私信息，防止档案信息泄露，确保老人个人信息安全。4.规范性原则：按照统一的格式和标准建立档案，保证档案管理工作的规范化和标准化。二、档案内容（一）基本信息1.个人资料姓名、性别、出生日期、民族、籍贯、婚姻状况。身份证号码、联系电话、家庭住址、紧急联系人姓名及电话。2.健康状况既往病史，包括疾病名称、发病时间、治疗情况等。目前身体状况，如慢性病、残疾情况、过敏史等。近期体检报告，包括各项生理指标检查结果。3.生活习惯饮食偏好（如清淡、油腻、素食等）、饮食习惯（如规律用餐、少食多餐等）。睡眠习惯，如睡眠时间、睡眠质量、是否有失眠等问题。运动情况，日常活动量、运动爱好（如散步、太极拳等）。（二）入住信息1.入住时间：明确老人入住养老院的具体日期。2.入住原因：记录老人入住养老院的主要原因，如子女照顾不便、自身健康需要专业护理等。3.入住协议：包含与老人或其家属签订的入住合同，明确双方权利义务，如服务内容、费用标准、服务期限等。（三）护理记录1.护理等级：根据老人身体状况和护理需求确定的护理级别，如一级护理、二级护理等。2.护理计划：针对不同护理等级制定的个性化护理方案，包括生活照料、医疗护理、心理关怀等方面的具体措施。3.护理记录：详细记录每天对老人的护理情况，如生命体征监测、用药记录、康复训练情况、生活照料服务完成情况等。（四）医疗记录1.病历档案：收集老人在院期间的所有病历资料，包括诊断证明、检查报告、治疗方案、医嘱等。2.用药记录：记录老人的用药情况，包括药品名称、剂量、用药时间、用药方法、用药效果及不良反应等。3.医疗检查记录：定期对老人进行的各项医疗检查结果记录，如血常规、尿常规、心电图、B超等检查报告。（五）心理及社交记录1.心理状态评估：定期对老人进行心理状态评估，记录老人的情绪变化、心理需求、心理问题及应对措施等。2.社交活动记录：记录老人参与养老院组织的各类社交活动情况，如与其他老人互动交流、参加兴趣小组活动等，以及老人在社交活动中的表现和反馈。（六）财务信息1.费用明细：详细记录老人在养老院的各项费用支出，包括床位费、护理费、餐饮费、医疗费、水电费等。2.缴费记录：记录老人及其家属的缴费情况，包括缴费时间、缴费金额、缴费方式等。（七）家属信息及沟通记录1.家属基本情况：记录老人家属的姓名、关系、联系电话、工作单位等信息。2.沟通记录：详细记录养老院与家属之间的沟通情况，包括电话沟通、面谈沟通、书面沟通等方式，沟通内容涉及老人的健康状况、生活情况、服务需求、意见建议等方面。三、档案建立（一）资料收集1.入院时，养老院工作人员应指导老人或其家属填写《入院老人基本信息登记表》，并收集相关证明材料，如身份证、户口本、医疗病历等原件及复印件。2.护理人员在老人入住后，应及时观察老人的身体状况、生活习惯等，并记录在护理记录中。3.医疗人员按照医疗规范对老人进行检查、诊断、治疗，并将相关医疗信息整理归档。（二）档案整理1.负责档案管理的工作人员对收集到的各类资料进行分类整理，按照档案内容的类别顺序排列，确保资料齐全、完整。2.对每份资料进行编号，编号应具有唯一性，便于查找和管理。编号规则可采用年份+流水号的方式，如2023001表示2023年第1份档案。3.建立档案目录，明确每份档案的名称、编号、存放位置等信息，方便查阅。（三）档案录入1.将整理好的纸质档案信息录入电子档案系统，确保电子档案与纸质档案内容一致。2.电子档案系统应具备完善的信息录入、查询、修改、删除等功能，同时设置不同权限的用户账号，保证档案信息的安全性和保密性。3.定期对电子档案进行备份，备份数据应存储在安全可靠的介质上，并异地存放，防止数据丢失。四、档案保管（一）保管场所1.设立专门的档案保管室，档案保管室应具备防火、防潮、防虫、防盗、防磁等安全设施，确保档案存放环境安全。2.档案保管室内应配备档案柜、货架等存储设备，按照档案类别和编号顺序存放档案，便于查找和管理。（二）保管期限1.养老院入院老人档案的保管期限为自老人出院或去世后[X]年。2.对于涉及重要医疗纠纷、法律诉讼等特殊情况的档案，应按照相关法律法规要求延长保管期限。（三）档案维护1.定期对档案进行检查，查看档案是否有破损、褪色、霉变等情况，如有问题应及时采取修复或更换措施。2.每年对档案进行一次全面盘点，核对档案数量、编号、内容等信息是否准确一致，确保档案管理工作的准确性。3.根据档案保管期限和实际情况，对到期档案进行鉴定和销毁处理，销毁过程应严格按照规定程序进行，确保档案信息安全销毁。五、档案查阅（一）查阅权限1.养老院内部工作人员因工作需要查阅老人档案的，应填写《档案查阅申请表》，注明查阅原因、查阅内容、查阅时间等信息，经所在部门负责人审批后，方可查阅。2.涉及老人隐私信息的档案，如医疗记录、心理评估报告等，查阅人员应严格遵守保密规定，未经授权不得泄露给他人。3.老人本人或其家属查阅档案的，应出示有效身份证件，经档案管理部门同意后，在指定地点查阅。查阅过程中，档案管理人员应在场监督，确保档案安全和信息不被泄露。（二）查阅登记1.建立档案查阅登记制度，对每次查阅档案的情况进行详细记录，包括查阅日期、查阅人员姓名、部门、查阅内容、查阅目的等信息。2.查阅登记记录应妥善保存，以备查询和审计。（三）查阅限制1.除养老院内部工作人员、老人本人及其家属外，其他单位或个人查阅老人档案的，须持有合法有效的证明文件，并经养老院院长批准。2.严禁查阅与工作无关的档案信息，不得擅自复制、摘抄、传播档案内容。六、档案使用（一）使用范围1.养老院内部工作人员可根据工作需要，合理使用档案信息，为老人提供个性化的服务和护理。2.在与老人家属沟通、处理医疗纠纷、应对法律诉讼等情况下，可以按照规定程序使用档案信息作为参考依据。（二）使用规范1.使用档案信息时，应严格遵守保密规定，不得将档案信息用于任何非法或不当目的。2.如需对外提供档案信息，必须经过严格的审批程序，确保信息提供的合法性和必要性，并与接收方签订保密协议，明确双方的权利义务。七、档案销毁（一）销毁鉴定1.档案保管期满后，由档案管理部门牵头，组织相关人员对到期档案进行鉴定，确定哪些档案可以销毁，哪些档案需要继续保存或延长保管期限。2.鉴定工作应依据档案的重要性、关联性、保密性等因素进行综合评估，确保销毁档案的准确性和合理性。（二）销毁程序1.经鉴定可以销毁的档案，应编制《档案销毁清单》，详细列出档案名称、编号、数量等信息。2.《档案销毁清单》经养老院院长审批后，由档案管理部门负责组织实施销毁工作。销毁过程应采用粉碎、焚烧等安全可靠的方式进行，确保档案信息无法恢复。3.销毁工作应指定专人负责监督，销毁