中医、中西医结合病历书写规范

中医、中西医结合病历书写规范一般项目患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、出生地、民族、职业、工作单位、现住址、邮政编码、联系电话、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。要求准确填写各项内容，确保信息完整无误，以利后续诊疗及随访。主诉患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是促使其就医的主要原因。主诉应简明扼要，一般不超过20字，能准确反映疾病的主要问题及持续时间。例如“反复胃脘疼痛3年，加重1周”。若患者有多个症状，应按重要性和发生时间排序。现病史1.起病情况与患病时间：起病急缓，具体发病时间。如突然起病，还是缓慢起病逐渐加重；是几天、几周、几个月还是几年前发病。2.主要症状的特点：详细描述主要症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素等。如疼痛，要说明是刺痛、胀痛、隐痛，疼痛部位是固定还是游走，疼痛程度是轻微、中度还是重度，发作频率如何，是否在进食、劳累、情绪波动等情况下加重或缓解。3.病情的发展与演变：记录患病过程中症状的变化，是逐渐好转、恶化，还是出现了新的症状。如感冒初期仅有鼻塞、流涕，之后出现咳嗽、发热等。4.伴随症状：记录伴随主要症状出现的其他症状，这些伴随症状对疾病的诊断和鉴别诊断有重要意义。如腹痛伴有恶心、呕吐、腹泻等。5.诊疗经过：患者发病后在其他医疗机构的诊断、检查、治疗情况，包括做过的实验室检查、影像学检查结果，使用过的药物名称、剂量、疗效等。6.病程中的一般情况：记录患者患病期间的精神状态、饮食、睡眠、大小便、体重变化等情况，这些信息能反映患者整体的身体状况。既往史患者过去的健康和疾病情况，包括既往一般健康状况、曾患疾病、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物及食物过敏史等。对于曾患疾病，要记录疾病名称、诊断时间、治疗情况及转归。个人史1.社会经历：包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。2.职业及工作条件：包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。3.习惯与嗜好：起居、卫生习惯，饮食的规律与质量，烟酒嗜好及摄入量，其他异嗜物和麻醉药品、毒品等摄入情况。4.冶游史：有无不洁性交史，是否患过淋病、梅毒等性传播疾病。婚育史1.婚姻状况：未婚、已婚、离异、丧偶等。2.结婚年龄：结婚的具体年龄。3.配偶健康状况：配偶的健康情况，如患有何种疾病等。4.生育情况：生育次数，有无流产、早产、死胎等情况，子女健康状况。家族史1.父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况：是否患有与患者类似的疾病，有无遗传性疾病，如高血压、糖尿病、肿瘤等。2.家族中有无传染病史：如肺结核、病毒性肝炎等。体格检查1.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压，记录具体数值。2.一般情况：发育（正常、异常）、营养（良好、中等、不良）、神志（清楚、嗜睡、昏迷等）、体位（自主、被动、强迫）、面容与表情（急性或慢性病容、痛苦面容等）、步态等。3.皮肤、黏膜：色泽（正常、潮红、苍白、发绀等）、弹性、有无皮疹、出血点、蜘蛛痣、水肿等。4.淋巴结：全身浅表淋巴结有无肿大，若有肿大要记录部位、大小、数目、质地、活动度、有无压痛等。5.头部及其器官：头颅大小、形态，头发分布；眼（眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔等）、耳（听力、外耳道、鼓膜等）、鼻（外形、鼻窦压痛等）、口（口唇、口腔黏膜、牙齿、牙龈、舌、咽、扁桃体等）情况。6.颈部：颈部对称性、软硬度，有无抵抗感，颈动脉搏动，颈静脉充盈情况，甲状腺大小、质地、有无结节及压痛，气管是否居中。7.胸部胸廓：形态（正常、桶状胸、扁平胸等）、有无畸形、压痛等。肺部：视诊（呼吸运动、肋间隙等）、触诊（胸廓扩张度、语音震颤等）、叩诊（清音、浊音、实音等）、听诊（呼吸音、啰音、语音共振等）情况。心脏：视诊（心前区有无隆起、心尖搏动位置等）、触诊（心尖搏动位置、有无震颤等）、叩诊（心界大小、形态）、听诊（心率、心律、心音、杂音等）情况。8.腹部视诊：外形（平坦、膨隆、凹陷等）、有无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波等。触诊：腹壁紧张度、有无压痛、反跳痛，肝、脾、胆囊等脏器的大小、质地、有无触痛，有无包块等。叩诊：肝浊音界、移动性浊音等。听诊：肠鸣音情况。9.肛门、直肠：有无肛裂、痔疮、脱肛等情况，必要时进行直肠指诊，记录指诊情况。10.外生殖器：男性检查阴茎、阴囊、睾丸等；女性检查外阴情况，必要时请妇产科会诊。11.脊柱与四肢：脊柱有无畸形、压痛、叩击痛，活动度；四肢关节有无红肿、疼痛、畸形，肌肉有无萎缩，肢体运动及感觉情况。12.神经系统：生理反射（角膜反射、腹壁反射、膝反射等）、病理反射（巴宾斯基征等）、脑膜刺激征（颈强直、克氏征、布氏征等）情况。中医望、闻、问、切诊1.望诊神色形态：观察患者精神状态（精神萎靡、精神亢奋等）、面色（面色红润、面色苍白等）、形体（肥胖、消瘦等）、姿态（行动自如、步履蹒跚等）。舌象：包括舌质（颜色、形态，如淡红舌、红绛舌、胖大舌、裂纹舌等）、舌苔（颜色、质地，如薄白苔、黄腻苔、燥苔等）。2.闻诊声音：患者声音的高低、强弱、清浊，有无嘶哑、呻吟等。气味：患者身体、口腔、分泌物、排泄物等有无异常气味。3.问诊：除现病史、既往史等内容外，重点询问与中医辨证相关的内容，如寒热情况（恶寒发热、但寒不热、但热不寒等）、汗出情况（自汗、盗汗、无汗等）、饮食口味（食欲、食量、口渴与否、口味偏好等）、睡眠情况、二便情况（大便的性状、次数，小便的量、色、次数等）。4.切诊脉诊：记录脉象，如浮脉、沉脉、数脉、迟脉、弦脉、滑脉等，描述脉象的特征，包括脉位、至数、节律、形态等。按诊：除腹部触诊外，还可对手足、腧穴等部位进行按诊，记录有无压痛、肿块等情况。实验室及特殊检查记录患者入院前及入院后做过的实验室检查（如血常规、尿常规、生化检查、凝血功能等）和特殊检查（如X线、CT、MRI、超声等）结果，注明检查日期和检查医院。初步诊断1.中医诊断：包括病名和证型。病名诊断应规范，符合中医疾病命名标准；证型诊断要准确，依