中医病历书写基本规范考试试题

中医病历书写基本规范考试试题一、单选题1.中医病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、（）。A.系统B.规范C.清晰D.合法答案：B解析：根据中医病历书写基本规范，病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.门诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.即时B.1小时内C.2小时内D.当天答案：A解析：门诊病历记录要求接诊医师即时完成，以保证记录的及时性和准确性。3.首次病程记录的时间要精确到（）。A.年B.月C.日D.时、分答案：D解析：首次病程记录需精确到时、分，体现病情记录的及时性和准确性。4.住院病历书写质量评估标准中，中医诊断的内容不包括（）。A.病名B.证候C.辨证依据D.西医病名答案：D解析：中医诊断主要包括病名、证候及辨证依据，西医病名不属于中医诊断内容。5.病程记录书写下列哪项不正确（）。A.症状及体征的变化B.检查结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录1次答案：D解析：病程记录根据病情变化情况记录，并非每天均需记录1次，病情稳定时可间隔适当时间记录。二、多选题1.中医病历书写基本规范适用范围包括（）。A.中医医疗机构B.中西医结合医疗机构C.民族医医疗机构D.西医医疗机构答案：ABC解析：该规范适用于中医、中西医结合、民族医医疗机构的病历书写。西医医疗机构若涉及中医诊疗内容也可参照执行，但不是主要适用范围。2.下列属于中医病历书写要求的有（）。A.体现中医特色B.运用中医术语C.遵循辨证论治原则D.记录中医治疗措施答案：ABCD解析：中医病历书写要体现中医特色，运用中医术语，遵循辨证论治原则，并详细记录中医治疗措施。3.入院记录中中医四诊摘要应记录（）。A.神色形态B.语声气息C.舌象、脉象D.饮食、睡眠答案：ABCD解析：入院记录的中医四诊摘要应全面记录神色形态、语声气息、舌象脉象以及饮食、睡眠等方面情况。4.手术记录的内容包括（）。A.手术名称B.手术日期C.术中诊断D.手术者及助手姓名答案：ABCD解析：手术记录需包含手术名称、日期、术中诊断、手术者及助手姓名等内容。5.下列关于中医病历中辨证分析的说法正确的有（）。A.应结合四诊资料进行分析B.阐述病因病机C.明确证候诊断D.为治疗提供依据答案：ABCD解析：辨证分析要结合四诊资料，阐述病因病机，明确证候诊断，为后续治疗提供依据。三、判断题1.中医病历书写可以使用通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等。（）答案：错误解析：中医病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等不得使用。2.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。（）答案：正确解析：这是上级医师查房记录的正确定义。3.抢救记录可以在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（）答案：正确解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4.中医病历中的辅助检查指的是实验室检查和影像学检查。（）答案：错误解析：中医病历中的辅助检查除实验室检查和影像学检查外，还包括其他有助于诊断和治疗的检查项目。5.出院记录的中医治疗经过包括中药方剂、针灸、推拿等治疗方法的使用情况。（）答案：正确解析：出院记录应详细记录住院期间的中医治疗经过，包括中药方剂、针灸、推拿等治疗方法的使用情况。四、简答题1.简述中医病历中首次病程记录的主要内容。答：首次病程记录的主要内容包括：（1）病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。（3）诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等计划。2.简述中医病历书写中辨证论治的体现。答：在中医病历书写中，辨证论治主要体现在以下几个方面：（1）四诊信息收集：全面、准确地记录患者的神色形态、语声气息、症状表现、舌象、脉象等四诊信息，为辨证提供依据。（2）辨证分析：结合四诊资料，运用中医理论进行病因病机分析，明确证候类型，阐述辨证的过程和依据。（3）诊断明确：确定中医病名和证候诊断，体现中医对疾病的认识和判断。（4）治疗方案制定：根据辨证结果，遵循中医治疗原则，制定相应的治疗方案，包括中药方剂、针灸、推拿等治疗方法的选择和应用，体现“证同治亦同，证异治亦异”的原则。（5）疗效评估：在病程记录中观察患者症状、体征的变化，评估治疗效果，根据病情调整治疗方案，体现辨证论治的动态性。3.简述中医病历中出院记录的主要内容。答：出院记录的主要内容包括：（1）入院日期、出院日期、住院天数。（2）入院情况：记录患者入院时的主要症状、体征、中医诊断、西医诊断等。（3）入院诊断：包括中医病名、证候诊断和西医诊断。（4）诊疗经过：记录住院期间的中西医治疗方法和过程，如中药方剂的使用、针灸推拿等治疗措施，以及西医的检查和治疗情况。（5）出院情况：记录患者出院时的症状、体征、疾病恢复情况等。（6）出院诊断：明确出院时的中医病名、证候诊断和西医诊断。（7）出院医嘱：包括注意事项、饮食调护、休息要求、复诊时间等。五、病例分析题患者，男，56岁。因“反复胸闷、胸痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，呈发作性，每次持续35分钟，休息后可缓解，未系统诊治。1周前因劳累后上述症状加重，发作频繁，每日发作23次，伴心悸、气短，神疲乏力，自汗，面色㿠白，舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉弱。心电图提示：STT段改变。西医诊断为“冠心病，心绞痛”。请按照中医病历书写要求完成以下内容：1.中医四诊摘要2.中医诊断（病名、证候）3.辨证分析4.治法5.代表方剂6.药物组成答：1.中医四诊患者男性，56岁，反复胸闷、胸痛3年，加重1周。神色疲惫，面色㿠白，语声低弱，气息稍促。自觉心悸、气短，神疲乏力，自汗。舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉弱。2.中医诊断：病名：胸痹证候：心气不足证3.辨证分析：患者年老体虚，劳倦过度，损伤心气。心气不足，鼓动无力，心脉痹阻，故见胸闷、胸痛；劳则气耗，故劳累后症状加重。心气不足，心失所养，则心悸；气虚不能推动气血运行，脏腑功能减退，故神疲乏力；气虚卫外不固，则自汗；面色㿠白、舌淡胖边有齿痕、苔薄白、脉弱均为心气不足之象。4.治法：