中医院病历书写质控管理制度

中医院病历书写质控管理制度为提高病历书写质量，促进医疗质量持续改进，保障医疗安全，根据《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》等相关法律法规，结合医院实际情况，制定本病历书写质控管理制度。病历书写质量管理组织体系1.医院病历质量管理委员会：由医院主要领导、相关职能部门负责人和临床专家组成。负责制定医院病历质量管理目标、规划和质量控制标准；定期召开会议，分析、评估病历质量状况，提出改进措施；对重大病历质量问题进行讨论和决策。2.科室病历质量管理小组：由科室主任、护士长和高年资医师组成。负责本科室病历质量的日常管理工作，制定科室病历质量管理计划和具体措施；组织本科室医护人员学习病历书写规范和相关法律法规；定期对本科室病历进行检查和评估，及时发现问题并督促整改。3.质控科：负责全院病历质量的监督、检查和评价工作。制定病历质量检查方案和评分标准，定期对运行病历和归档病历进行抽查；对检查中发现的问题及时反馈给相关科室，并跟踪整改情况；定期向医院病历质量管理委员会汇报病历质量检查结果。病历书写基本要求1.内容真实：病历记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，如实反映患者的病情和诊疗过程。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。2.格式规范：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照相关标准、规范执行。3.文字工整：病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.及时完成：门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成；住院病历应当在患者入院后24小时内完成；首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。运行病历质量控制1.三级医师查房制度：住院患者必须实行三级医师查房制度。主任医师（或副主任医师）每周查房至少2次，主治医师每天查房1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，每天至少查房2次。查房记录应当及时、准确、完整，体现三级医师的不同职责和水平。2.病历书写时限要求：各级医师应当严格按照病历书写基本规范的要求，按时完成各项病历记录。住院医师应当在患者入院后24小时内完成入院记录、首次病程记录等；主治医师应当在患者入院48小时内对患者的诊断、治疗提出指导意见，并完成上级医师查房记录；主任医师（或副主任医师）应当在患者入院72小时内对患者的诊断、治疗方案进行审定，并完成查房记录。3.病历审核制度：住院病历实行三级审核制度。住院医师完成病历书写后，首先由上级医师进行审核，提出修改意见，住院医师应当及时修改；科室主任（或副主任）对本科室的病历进行抽查审核，重点检查病历的完整性、准确性和规范性；质控科对运行病历进行定期抽查，发现问题及时反馈给相关科室和医师。4.病历缺陷预警机制：建立病历缺陷预警机制，对病历书写过程中出现的严重缺陷进行预警。当病历出现严重缺陷时，质控科应当及时通知相关科室和医师，要求其限期整改。对多次出现严重病历缺陷的医师，应当进行诫勉谈话，并纳入个人绩效考核。归档病历质量控制1.病历归档时间：患者出院后，经治医师应当在24小时内将病历整理完毕，并交科室护士站。科室护士站应当在患者出院后3个工作日内将病历送至病案室归档。2.归档病历检查：病案室收到归档病历后，应当对病历的完整性进行检查。检查内容包括病历首页、入院记录、病程记录、医嘱单、护理记录、检查检验报告等是否齐全。对不完整的病历，应当及时通知相关科室补充完善。3.病历质量评分：质控科定期对归档病历进行质量评分。评分标准按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》的要求制定，包括病历的格式、内容、书写规范等方面。评分结果纳入科室和个人绩效考核。4.病历质量反馈：质控科将归档病历质量检查结果及时反馈给相关科室和医师。对存在问题的病历，要求相关科室和医师进行分析整改，并将整改情况书面报告质控科。病历质量奖惩措施1.奖励制度：对病历书写质量高、连续多年无病历缺陷的科室和个人，给予表彰和奖励。奖励方式包括颁发荣誉证书、奖金、晋升职称优先等。2.惩罚制度：对病历书写质量差、存在严重缺陷的科室和个人，给予批评教育、经济处罚、暂停执业等处罚。处罚结果纳入科室和个人绩效考核。培训与教育1.新入职人员培训：对新入职的医护人员进行病历书写规范培训，使其熟悉病历书写的基本要求和格式。培训内容包括《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》等相关法律法规和规章制度。2.定期业务学习：各科室应当定期组织医护人员进行病历书写业务学习，不断提高病历书写水平。学习内容包括病历书写的最新规范、常见问题及解决方法等。3.案例分析：定期组织病历质量案例分析会，选取典型的病历缺陷案例进行分析讨论，从中吸取教训，避免类似问题再次发生。持续改进1.质量分析：质控科定期对病历质量检查结果进行统计分析，找出存在的共性问题和薄弱环节，提出改进措施和建议。2.制度完善：