溃疡性结肠炎合并全结肠切除后个案护理

溃疡性结肠炎合并全结肠切除后个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，38岁，已婚，育有一子，职业为软件工程师。因“反复黏液脓血便8年，加重伴腹痛、腹泻1月”于2025年3月10日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。家族中无类似疾病史。入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重58kg，体重指数（BMI）19.1kg/m²，呈轻度营养不良状态。（二）病史采集患者8年前无明显诱因出现黏液脓血便，每日3-4次，伴左下腹隐痛，无里急后重感，无发热、恶心呕吐。就诊于当地医院，行肠镜检查提示“溃疡性结肠炎（左半结肠型）”，予美沙拉嗪肠溶片1.0gpotid治疗后症状缓解。此后患者规律服药3年，自行停药。停药后症状反复发作，表现为黏液脓血便次数增多至每日5-6次，偶伴腹痛，曾多次予美沙拉嗪、糖皮质激素（甲泼尼龙琥珀酸钠40mgivqd）治疗，症状可暂时控制，但停药后易复发。1月前患者上述症状再次加重，黏液脓血便每日8-10次，量约50-100ml/次，伴左下腹持续性胀痛，疼痛评分（NRS）6-7分，腹泻后疼痛稍缓解，伴乏力、纳差，体重1月内下降5kg。在外院予甲泼尼龙琥珀酸钠60mgivqd治疗7天，症状无明显改善，为求进一步治疗转入我院。（三）入院检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，血红蛋白92g/L，红细胞压积28.3%，血小板计数350×10⁹/L；血沉（ESR）45mm/h；C反应蛋白（CRP）38.6mg/L；白蛋白28.5g/L；电解质：血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L；肝肾功能、凝血功能未见明显异常。2.影像学检查：腹部CT平扫+增强：全结肠肠壁增厚，黏膜强化明显，肠周脂肪间隙模糊，未见明显腹腔积液及肿大淋巴结。3.内镜检查：电子结肠镜检查（2025年3月12日）：进镜至回盲部，回肠末端黏膜光滑，全结肠黏膜弥漫性充血、水肿、糜烂，散在浅溃疡，表面覆黄白苔，触之易出血，直肠、乙状结肠病变尤为严重，活检病理提示“（结肠黏膜）慢性炎症伴活动期改变，可见隐窝脓肿”。4.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图；胸片：双肺纹理清晰，心膈未见明显异常。（四）诊疗经过患者入院后完善相关检查，结合病史、症状、体征及辅助检查，诊断为“溃疡性结肠炎（慢性复发型、全结肠型、重度活动期）”。予禁食水、胃肠减压，静脉补液纠正水电解质紊乱，甲泼尼龙琥珀酸钠80mgivqd抗炎，美沙拉嗪灌肠液100ml保留灌肠qn，益生菌调节肠道菌群，营养支持（复方氨基酸、脂肪乳、维生素等）治疗。治疗5天后患者症状无明显改善，仍有每日7-8次黏液脓血便，腹痛评分5-6分，复查血常规：血红蛋白88g/L，白蛋白26.3g/L，ESR52mm/h，CRP42.1mg/L。经消化内科、胃肠外科多学科会诊，评估患者病情为重，药物治疗效果不佳，存在肠穿孔、大出血等风险，具备手术指征。与患者及家属充分沟通手术风险及获益后，患者及家属同意手术治疗。于2025年3月18日在全麻下行“全结肠切除+回肠末端造口术”。手术过程顺利，术中出血约200ml，未输血，术毕安返胃肠外科ICU。术后予心电监护、吸氧、禁食水、胃肠减压、静脉补液、抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠2.0givq8h）、止血（氨甲环酸0.5givq12h）、营养支持、镇痛（地佐辛5mgivq6h）等治疗。术后第1天患者转回普通病房，术后第3天拔除胃肠减压管，术后第5天开始进流质饮食，术后第7天切口拆线，愈合良好，术后第10天出院。二、护理问题与诊断（一）术前护理问题与诊断1.腹泻与肠道黏膜炎症、溃疡导致肠道吸收功能障碍有关。患者术前每日黏液脓血便8-10次，严重影响生活质量，且易导致水电解质紊乱及营养不良。2.疼痛：腹痛与肠道炎症刺激肠壁神经有关。患者左下腹持续性胀痛，NRS评分5-7分，疼痛影响患者休息及情绪。3.营养失调：低于机体需要量与长期腹泻、肠道吸收不良、摄入不足有关。患者体重1月内下降5kg，BMI19.1kg/m²，血红蛋白92g/L，白蛋白28.5g/L，均提示存在轻度至中度营养不良。4.体液不足的风险与频繁腹泻导致体液丢失过多有关。患者血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，已出现电解质紊乱，提示体液平衡失调。5.焦虑与疾病反复发作、对手术效果及术后生活质量担忧有关。患者因长期受疾病困扰，且对手术及术后造口护理存在恐惧，表现为情绪低落、睡眠不佳、反复向医护人员询问病情及手术相关问题。（二）术后护理问题与诊断1.疼痛：切口痛与手术创伤有关。患者术后返回病房时NRS评分6-7分，活动时疼痛加剧。2.有感染的风险与手术创伤、留置管道（胃管、尿管、腹腔引流管）、机体抵抗力下降有关。患者术后血常规白细胞计数及中性粒细胞比例偏高，存在感染隐患。3.营养失调：低于机体需要量与手术创伤、禁食水、肠道吸收功能暂时丧失有关。术后患者需禁食水一段时间，营养摄入完全依赖静脉营养，且手术创伤会增加机体能量消耗。4.潜在并发症：出血、肠瘘、造口缺血坏死、造口狭窄等与手术操作、术后护理不当有关。全结肠切除手术创伤较大，术后可能出现创面出血、肠吻合口瘘等并发症，回肠末端造口也存在缺血坏死、狭窄等风险。5.自我形象紊乱与回肠末端造口的建立导致身体外观改变有关。患者术后看到腹部造口，出现情绪低落、不愿与人交流、拒绝观看造口护理过程等表现。6.知识缺乏：缺乏术后康复及造口护理相关知识与患者及家属首次接触造口，未接受系统的健康教育有关。患者及家属对术后饮食、活动、造口护理方法、并发症观察等知识了解不足。三、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理计划：密切观察患者腹泻次数、粪便性状及量；遵医嘱给予止泻、抗炎药物；指导患者卧床休息，减少体力消耗。护理目标：患者术前腹泻次数减少至每日3-4次，粪便性状有所改善，水电解质紊乱得到纠正。2.护理计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物；采用舒适的体位，如屈膝卧位；通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力。护理目标：患者腹痛NRS评分降至3分以下，休息及睡眠得到改善。3.护理计划：遵医嘱给予静脉营养支持，补充白蛋白、氨基酸、脂肪乳等；根据患者耐受情况，给予少量易消化的流质或半流质饮食；监测患者体重、血红蛋白、白蛋白等营养指标。护理目标：患者术前营养状况有所改善，血红蛋白升至95g/L以上，白蛋白升至30g/L以上，体重不再下降。4.护理计划：记录患者出入量，密切监测电解质变化；遵医嘱静脉补充氯化钾、氯化钠等；鼓励患者少量多次饮水。护理目标：患者血钾、血钠恢复至正常范围（血钾3.5-5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L）。5.护理计划：与患者及家属进行充分沟通，讲解疾病相关知识、手术的必要性及安全性、术后康复过程；介绍成功案例，增强患者信心；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合术前准备及手术治疗。（二）术后护理计划与目标1.护理计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物；采用自控镇痛泵（PCA）或定时镇痛；指导患者深呼吸、有效咳嗽时保护切口，减轻疼痛。护理目标：患者术后疼痛NRS评分维持在3分以下，能够配合翻身、活动等。2.护理计划：严格执行无菌操作，定期更换切口敷料、引流管敷料；保持各引流管通畅，观察引流液颜色、性状及量；监测患者体温、血常规等感染指标；遵医嘱合理使用抗生素。护理目标：患者术后无切口感染、腹腔感染等发生，体温正常，血常规指标恢复正常。3.护理计划：术后早期给予全胃肠外营养支持，根据患者肠道功能恢复情况，逐步过渡到肠内营养及正常饮食；监测患者体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标；观察患者进食后的反应，如有无腹胀、腹痛、腹泻等。护理目标：患者术后营养状况逐步改善，白蛋白维持在30g/L以上，体重逐渐增加。4.护理计划：密切观察患者生命体征、切口渗血情况、引流液颜色及量；观察造口颜色、形态、血运情况；指导患者早期床上活动，逐步下床活动，促进肠蠕动恢复；监测患者腹部体征，如有无腹胀、腹痛、压痛、反跳痛等。护理目标：患者术后无出血、肠瘘、造口缺血坏死、造口狭窄等并发症发生。5.护理计划：与患者进行沟通，讲解造口的必要性及术后造口护理的重要性；鼓励患者逐渐接受造口，参与造口护理过程；提供造口护理的相关资料及支持小组信息。护理目标：患者能够正视造口，主动参与造口护理，自我形象紊乱得到改善。6.护理计划：采用口头讲解、示范操作、图文资料、视频等多种方式，向患者及家属传授术后康复知识，包括饮食指导、活动指导、造口护理方法（如造口袋更换、造口清洁、皮肤护理等）、并发症观察及处理等；定期评估患者及家属的掌握情况，及时答疑解惑。护理目标：患者及家属能够掌握术后康复及造口护理的相关知识和技能，出院后能够独立进行造口护理。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.腹泻护理：密切观察患者粪便的颜色、性状、量及次数，准确记录。遵医嘱给予美沙拉嗪灌肠液100ml保留灌肠，灌肠后指导患者采取左侧卧位30分钟，再改为平卧位30分钟，最后改为右侧卧位30分钟，以保证药物充分接触肠道黏膜。同时，遵医嘱给予蒙脱石散3gpotid，吸附肠道内毒素，减少腹泻次数。指导患者卧床休息，避免剧烈活动，减少肠道蠕动。经过护理，患者术前腹泻次数减少至每日4-5次，粪便中脓血含量减少。2.疼痛护理：采用NRS评分法每4小时评估患者疼痛程度，并记录。当患者疼痛评分≥4分时，遵医嘱给予地佐辛5mgiv。指导患者采取屈膝卧位，放松腹部肌肉，减轻疼痛。同时，为患者播放舒缓的音乐，与患者聊天，转移其注意力。经过干预，患者腹痛NRS评分降至2-3分，睡眠质量得到明显改善。3.营养支持护理：遵医嘱给予静脉输注复方氨基酸250mlqd、脂肪乳250mlqd、白蛋白10givqod。根据患者食欲情况，给予少量米汤、藕粉等流质饮食，每日5-6次，每次50-100ml。监测患者体重，每周测量2次；监测血常规、白蛋白等指标，每3天复查1次。经过护理，患者术前血红蛋白升至96g/L，白蛋白升至30.2g/L，体重稳定在58kg。4.体液平衡护理：准确记录患者24小时出入量，包括饮水量、进食量、粪便量、尿量等。遵医嘱静脉输注0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钾注射液15mlivqd，纠正电解质紊乱。鼓励患者少量多次饮用温开水，每日饮水量约1500-2000ml。复查电解质显示，患者血钾升至3.6mmol/L，血钠升至136mmol/L，水电解质紊乱得到纠正。5.心理护理：主动与患者及家属沟通，详细讲解溃疡性结肠炎的病因、发展过程、手术的必要性及全结肠切除+回肠末端造口术的手术方式。介绍我院胃肠外科的技术水平及成功案例，增强患者及家属的信心。鼓励患者表达内心的担忧和恐惧，针对其顾虑进行耐心解答。例如，患者担心术后造口影响生活质量，护士向其介绍造口护理用品的发展，以及造口患者可以正常工作、学习和生活的情况，并提供造口患者康复的视频资料。经过心理干预，患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合术前准备。6.术前准备：指导患者进行肠道准备，术前3天口服缓泻剂（聚乙二醇电解质散），术前1天禁食水，给予清洁灌肠，确保肠道清洁，减少术后感染风险。备皮范围为上至剑突，下至大腿上1/3，两侧至腋中线。术前晚给予地西泮10mgpo，帮助患者睡眠。术前30分钟给予阿托品0.5mgim、苯巴比妥钠0.1gim，减少呼吸道分泌物，镇静。（二）术后护理干预1.病情观察：术后返回病房，给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每30分钟记录1次，平稳后改为每1小时记录1次。观察患者意识状态、面色、皮肤温度等。术后6小时内患者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后改为半卧位，有利于腹腔引流。密切观察切口渗血情况，如有渗血及时更换敷料。2.疼痛护理：术后使用自控镇痛泵（PCA），药物为舒芬太尼，背景剂量2ml/h，单次追加剂量0.5ml，锁定时间15分钟。每4小时评估患者疼痛程度，当患者疼痛评分≥4分时，协助患者追加镇痛药物。指导患者深呼吸、有效咳嗽时用双手按压切口，减轻疼痛。术后第1天，患者疼痛NRS评分降至3分；术后第2天，停用PCA，改为地佐辛5mgivq8h；术后第3天，患者疼痛明显减轻，NRS评分降至2分，停用镇痛药物。3.引流管护理：术后留置胃管、尿管、腹腔引流管各1根。妥善固定各引流管，标明管道名称、留置时间，防止扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，定时挤压引流管，观察引流液的颜色、性状及量，并准确记录。胃管引流液术后第1天为墨绿色胃液，量约300ml；术后第2天引流液逐渐减少，颜色变浅；术后第3天，患者肛门排气，拔除胃管。尿管引流液术后第1天为淡黄色尿液，量约1500ml；术后第2天拔除尿管，患者能够自行排尿，尿量正常。腹腔引流管术后第1天引流液为淡红色血性液，量约150ml；术后第2天引流液颜色变浅，量约50ml；术后第3天引流液量少于10ml，拔除腹腔引流管。4.造口护理：术后密切观察造口的颜色、形态、血运情况。正常造口颜色为鲜红色或粉红色，表面光滑湿润，富有弹性。术后第1天，造口颜色为鲜红色，血运良好；术后第2天，造口开始排出少量淡黄色稀便，指导患者及家属观察排便情况。术后第3天，开始为患者更换造口袋。更换造口袋的步骤如下：①准备用物：造口袋、造口护肤粉、皮肤保护膜、剪刀、温水、毛巾等。②清洁造口及周围皮肤：用温水轻轻擦拭造口及周围皮肤，避免使用肥皂等刺激性物品。③测量造口大小：用造口测量尺测量造口的直径，根据测量结果裁剪造口袋的底盘。④涂抹造口护肤粉：在造口周围皮肤轻轻涂抹一层造口护肤粉，吸收皮肤分泌物，保护皮肤。⑤粘贴皮肤保护膜：在造口周围皮肤粘贴皮肤保护膜，增强皮肤的屏障功能。⑥粘贴造口袋：将造口袋的底盘对准造口，轻轻按压，确保粘贴牢固。⑦整理用物：更换完毕后，整理用物，指导患者及家属正确处理废弃造口袋。同时，指导患者观察造口有无缺血坏死、狭窄、脱垂等并发症。如发现造口颜色变紫、变黑，提示造口缺血坏死，应及时报告医生；如发现造口狭窄，患者排便困难，应及时进行造口扩张。5.感染预防护理：严格执行无菌操作，更换切口敷料、引流管敷料时戴无菌手套，使用无菌敷料。保持切口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。监测患者体温，每日测量4次，术后前3天患者体温波动在37.5-37.8℃之间，考虑为术后吸收热，给予物理降温（温水擦浴）后体温降至正常；术后第4天体温恢复至36.8℃。复查血常规，术后第1天白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例80.2%；术后第3天白细胞计数降至9.8×10⁹/L，中性粒细胞比例降至72.5%；术后第5天白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常。遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0givq8h抗感染治疗，术后第5天停用抗生素。6.营养支持护理：术后第1天，给予全胃肠外营养支持，静脉输注复方氨基酸250ml、脂肪乳250ml、葡萄糖注射液500ml+胰岛素8U，同时补充维生素、矿物质等。术后第3天，患者拔除胃管后，开始给予少量温开水，每次20-30ml，每2小时1次。术后第4天，给予米汤、稀藕粉等流质饮食，每次50-100ml，每日5-6次。术后第5天，过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，指导患者少量多餐，细嚼慢咽。术后第7天，患者进食半流质饮食后无腹胀、腹痛、腹泻等不适，开始尝试软食。监测患者营养指标，术后第3天白蛋白27.8g/L，给予白蛋白10giv；术后第7天白蛋白升至31.5g/L，血红蛋白98g/L；术后第10天白蛋白升至33.2g/L，血红蛋白102g/L。7.活动指导：术后第1天，指导患者在床上进行翻身、四肢活动，每2小时翻身1次，促进血液循环，防止压疮及深静脉血栓形成。术后第2天，协助患者坐起，在床边活动，每次10-15分钟，每日2-3次。术后第3天，鼓励患者下床活动，从室内缓慢行走开始，逐渐增加活动量和活动时间。术后第7天，患者能够独立在病房走廊行走，每次30分钟，每日2次。活动过程中密切观察患者有无头晕、乏力、腹痛等不适，如有不适及时停止活动。8.心理护理：术后患者因腹部造口存在，出现情绪低落、不愿与人交流的情况。护士主动与患者沟通，关心其心理感受，向患者解释造口是治疗疾病的必要手段，随着时间的推移，患者会逐渐适应造口的存在。鼓励患者参与造口护理过程，当患者第一次成功更换造口袋时，给予肯定和表扬，增强其自信心。邀请造口治疗师为患者进行专业的造口护理指导和心理疏导，介绍造口患者支持小组的情况，鼓励患者加入支持小组，与其他造口患者交流经验。经过心理护理，患者能够正视造口，主动与医护人员及家属沟通，情绪逐渐开朗。9.健康教育：采用多种方式对患者及家属进行健康教育。①饮食指导：告知患者术后饮食应遵循循序渐进的原则，从流质饮食逐渐过渡到正常饮食。避免食用辛辣、刺激性、油腻、产气多的食物，如辣椒、油炸食品、豆类等；多食用富含蛋白质、维生素、膳食纤维的食物，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜、水果等，保持大便通畅。②活动指导：告知患者术后适当活动有利于身体康复，但应避免剧烈运动、重体力劳动，防止造口脱垂或疝气形成。③造口护理指导：详细讲解造口袋的更换方法、造口清洁方法、皮肤护理方法、造口并发症的观察及处理方法等，并进行示范操作，让患者及家属进行模仿练习，直至其能够独立完成造口护理。④复查指导：告知患者术后1个月、3个月、6个月、1年需到医院复查，复查项目包括血常规、生化指标、腹部超声等，如有不适及时就诊。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前多维度护理干预有效改善患者术前状态：通过腹泻护理、疼痛护理、营养支持护理、体液平衡护理及心理护理等多方面的干预，患者术前腹泻次数减少，疼痛缓解，营养状况及水电解质紊乱得到纠正，焦虑情绪缓解，为手术的顺利进行奠定了良好的基础。2.术后造口护理规范细致：术后密切观察造口情况，及时发现并处理造口护理中的问题。通过系统的造口护理指导，患者及家属能够掌握造口护理的技能，为患者出院后的自我护理提供了保障。3.心理护理贯穿全程：术前术后均重视患者的心理状态，通过沟通、支持、鼓励等方式，帮助患者缓解焦虑、抑郁等不