溃疡性结肠炎合并中毒性巨结肠术后个案护理

溃疡性结肠炎合并中毒性巨结肠术后个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男，38岁，已婚，育有1子，职业为软件工程师。因“反复腹痛、腹泻伴黏液脓血便5年，加重伴腹胀、高热3天”于2025年3月10日急诊入院。患者5年前无明显诱因出现左下腹阵发性疼痛，伴腹泻，每日4-6次，便中带黏液脓血，无里急后重感，在外院诊断为“溃疡性结肠炎（左半结肠型，活动期）”，予美沙拉嗪肠溶片1.0gpotid治疗后症状缓解，此后症状反复发作，自行调整美沙拉嗪剂量，未规律复诊。3天前患者进食辛辣食物后上述症状加重，腹痛转为全腹持续性胀痛，腹泻次数增至每日10-12次，为大量黏液脓血便，伴高热，体温最高达39.8℃，伴恶心、呕吐胃内容物2次，量约300ml，无呕血。家属送至我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数22.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比91.2%，血红蛋白105g/L，血小板计数350×10⁹/L；血生化：血钾2.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，白蛋白28g/L，C反应蛋白180mg/L，降钙素原12.5ng/ml；腹部立位平片示：结肠明显扩张，横结肠直径达6.5cm，可见气液平面，考虑“中毒性巨结肠”。急诊以“溃疡性结肠炎（全结肠型，重度活动期）、中毒性巨结肠、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）、感染性休克前期”收入我科。（二）现病史评估入院时患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫体位（半卧位）。查体：T39.5℃，P128次/分，R32次/分，BP95/60mmHg，SpO₂92%（鼻导管吸氧3L/min）。全腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛、反跳痛阳性，肌紧张明显，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，1次/3分钟。肛门指检：直肠空虚，指套退出时见少量暗红色血迹。患者自述腹痛VAS评分8分，因频繁腹泻及高热，近3日进食量极少，尿量约400ml/24h，色深黄。（三）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟10年，每日约10支，饮酒少量，偶尔饮用。婚育史：适龄结婚，配偶及儿子体健。家族史：否认家族性遗传病史，否认类似疾病史。（四）辅助检查评估1.实验室检查：血常规（2025-03-10急诊）：白细胞计数22.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比91.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比5.3%（参考值20-40%），血红蛋白105g/L（参考值120-160g/L），血小板计数350×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；血生化：血钾2.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯95mmol/L（参考值96-108mmol/L），血糖6.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮9.8mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐135μmol/L（参考值53-106μmol/L），白蛋白28g/L（参考值35-50g/L），总胆红素18μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶52U/L（参考值0-40U/L）；炎症指标：C反应蛋白180mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原12.5ng/ml（参考值0-0.5ng/ml），血沉65mm/h（参考值0-20mm/h）；凝血功能：凝血酶原时间14.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间38秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原6.5g/L（参考值2-4g/L）。2.影像学检查：腹部立位平片（2025-03-10急诊）：结肠普遍扩张，以横结肠为著，直径约6.5cm，结肠袋消失，可见多个气液平面，未见膈下游离气体。腹部CT（2025-03-10急诊）：全结肠肠壁增厚水肿，肠腔明显扩张，横结肠直径约6.8cm，肠壁强化减弱，周围脂肪间隙模糊，可见少量腹腔积液，肝脾未见明显异常，胰腺形态大小正常，双侧肾周脂肪间隙清晰。3.内镜检查：患者入院时因病情危重，禁忌行结肠镜检查，待病情稳定后补充。4.心电图：窦性心动过速，心率125次/分，ST-T段未见明显异常。（五）手术相关评估患者入院后予禁食水、胃肠减压、吸氧、补液纠正电解质紊乱、抗感染（亚胺培南西司他丁钠1.0gq8hivgtt）、激素冲击（甲泼尼龙琥珀酸钠40mgq12hivgtt）、营养支持等治疗后，腹胀无明显缓解，复查腹部CT示横结肠直径增至7.2cm，患者血压波动在85-95/55-65mmHg之间，考虑中毒性巨结肠进展，感染性休克风险升高，经胃肠外科会诊后，决定行急诊手术治疗。于2025年3月11日02：00在全麻下行“全结肠切除+回肠造口术”，手术历时3小时40分钟，术中出血约600ml，输注悬浮红细胞4U，血浆400ml。术毕安返ICU，带回气管插管、胃肠减压管、腹腔引流管2根（左、右膈下）、回肠造口袋、导尿管、中心静脉导管（右颈内静脉）。二、护理问题与诊断（一）优先性护理问题1.感染性休克风险与溃疡性结肠炎活动期合并中毒性巨结肠、肠道细菌移位、手术创伤有关。患者入院时存在高热、白细胞及中性粒细胞显著升高、C反应蛋白及降钙素原明显增高，血压偏低，符合感染性休克前期表现，术后感染风险进一步升高，需优先关注。2.体液不足与频繁腹泻、呕吐、禁食水、手术失血、胃肠减压有关。患者近3日腹泻10-12次/日，呕吐2次，手术出血600ml，胃肠减压持续引流，尿量减少至400ml/24h，血钠、血钾降低，提示体液及电解质紊乱，需及时纠正以维持循环稳定。3.急性疼痛与中毒性巨结肠致肠壁扩张、手术创伤、腹腔引流管刺激有关。患者入院时腹痛VAS评分8分，术后切口及腹腔引流管刺激可加重疼痛，疼痛可导致患者焦虑、活动受限，影响恢复，需有效控制。（二）一般性护理问题1.营养失调：低于机体需要量与长期腹泻、进食不足、手术创伤、机体高消耗有关。患者白蛋白28g/L，血红蛋白105g/L，均低于正常水平，术后需加强营养支持以促进组织修复。2.有皮肤完整性受损的风险与回肠造口排泄物刺激、长期卧床、消瘦有关。回肠造口排泄物为液态，含有消化酶，易刺激造口周围皮肤，患者消瘦、长期卧床，局部皮肤受压，增加皮肤破损风险。3.焦虑与恐惧与病情危重、手术风险、术后造口存在、担心预后有关。患者突然面临严重疾病及手术，对造口生活不了解，易产生焦虑、恐惧情绪，影响治疗配合及心理状态。4.知识缺乏与对溃疡性结肠炎疾病知识、术后造口护理知识、康复知识了解不足有关。患者既往未规律复诊，对疾病管理及术后护理知识欠缺，影响术后康复及长期预后。5.有深静脉血栓形成的风险与术后卧床活动减少、血液高凝状态（纤维蛋白原6.5g/L）有关。术后患者活动受限，血流缓慢，加之炎症状态下血液高凝，易发生深静脉血栓。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（术后1-3天）1.患者感染得到控制，体温维持在38℃以下，白细胞计数及中性粒细胞百分比降至正常范围，C反应蛋白＜50mg/L，降钙素原＜2ng/ml，血压稳定在100-130/60-80mmHg，尿量＞50ml/h。2.患者体液及电解质紊乱纠正，血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L，血氯恢复正常，皮肤弹性良好，无口渴感。3.患者疼痛得到缓解，腹痛VAS评分≤3分，患者能耐受疼痛，情绪稳定，可配合简单床上活动。4.患者营养支持有效实施，每日静脉营养供给能量≥25kcal/kg，白蛋白水平较入院时有所上升，血红蛋白稳定在100g/L以上。5.造口周围皮肤保持完整，无红肿、破损、渗液，造口血运良好，排便规律。（二）中期护理目标（术后4-7天）1.患者感染完全控制，炎症指标恢复正常，各引流管顺利拔除，无并发症发生。2.患者胃肠功能逐渐恢复，胃肠减压管拔除，可开始经口少量流质饮食，无腹胀、腹痛、呕吐等不适。3.患者营养状况改善，白蛋白≥30g/L，血红蛋白≥110g/L，可逐渐过渡到肠内营养为主。4.患者掌握造口护理的基本方法，能自行更换造口袋，造口周围皮肤持续保持完整。5.患者焦虑、恐惧情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。（三）长期护理目标（术后8天至出院及出院后）1.患者伤口愈合良好，顺利出院，无手术并发症及造口相关并发症。2.患者营养状况基本恢复正常，白蛋白≥35g/L，血红蛋白≥120g/L，能正常进食，饮食结构合理。3.患者能熟练进行造口自我护理，掌握造口并发症的观察及处理方法，恢复正常生活及工作能力。4.患者了解溃疡性结肠炎的疾病知识及术后康复知识，能定期复诊，遵医嘱用药，预防疾病复发。5.患者无深静脉血栓等术后并发症发生，肢体活动正常。四、护理过程与干预措施（一）术后病情观察与生命体征监测术后患者返回ICU，予持续心电监护，监测T、P、R、BP、SpO₂每15-30分钟1次，病情稳定后改为每1-2小时1次。密切观察患者神志、精神状态，记录24小时出入量，包括胃肠减压量、腹腔引流量、造口排便量、尿量、输液量等。术后6小时内患者体温波动在38.5-39.0℃之间，予物理降温（冰袋置于前额、腋窝、腹股沟处），遵医嘱予布洛芬混悬液10ml鼻饲降温，每4小时监测体温1次。术后12小时体温降至37.8℃，24小时后降至37.2℃。监测血常规及炎症指标：术后第1天复查血常规示白细胞计数18.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.3%，C反应蛋白120mg/L，降钙素原8.5ng/ml；术后第3天白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.5%，C反应蛋白45mg/L，降钙素原1.8ng/ml，感染得到有效控制。血压术后初期波动在90-105/55-65mmHg之间，予加快补液速度，输注白蛋白10gqd，术后24小时血压稳定在105-120/65-75mmHg，尿量维持在60-80ml/h。（二）体液管理与电解质纠正根据患者出入量、血生化结果调整补液方案。术后第1天予0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钾注射液15mlivgtt，5%葡萄糖注射液500ml+10%氯化钠注射液10mlivgtt，平衡盐溶液1500mlivgtt，胶体液（羟乙基淀粉）500mlivgtt。每8小时复查血生化1次，根据结果调整电解质补充量。术后第1天血钾升至3.2mmol/L，第2天升至3.6mmol/L，血钠术后第1天升至133mmol/L，第2天升至136mmol/L，血氯术后第2天恢复正常。胃肠减压管持续负压吸引，记录引流液颜色、性质、量，术后第1天胃肠减压量约300ml，为黄绿色胃液，第3天胃肠减压量减少至50ml/24h，患者肛门排气，遵医嘱拔除胃肠减压管。（三）疼痛管理采用数字疼痛评分法（VAS）每4小时评估患者疼痛程度，术后予患者自控镇痛（PCA）泵，药物为舒芬太尼100μg+生理盐水至100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。告知患者及家属PCA泵的使用方法，鼓励患者主动按压镇痛。术后6小时患者VAS评分降至4分，术后12小时降至3分，术后24小时停用PCA泵，改为口服氨酚羟考酮片5mgq6hprn，患者疼痛控制良好，VAS评分维持在2-3分之间，能配合床上翻身、四肢活动。（四）营养支持护理术后初期予全胃肠外营养支持，通过中心静脉导管输注，营养液配方为：50%葡萄糖注射液200ml、20%脂肪乳剂250ml、复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）500ml、维生素注射液（水溶性+脂溶性）、矿物质注射液、胰岛素（根据血糖调整剂量），每日总能量约2000kcal。监测血糖每4小时1次，术后第1天血糖波动在6.5-8.5mmol/L之间，予胰岛素4-8U加入营养液中，血糖逐渐控制在5.5-7.0mmol/L。术后第4天患者胃肠功能恢复，开始经口进食少量温开水，无不适后逐渐过渡到米汤、稀藕粉等流质饮食，每次50-100ml，每日5-6次。术后第6天改为半流质饮食，如粥、烂面条、蛋羹等，同时减少胃肠外营养剂量。术后第7天停用胃肠外营养，完全经口进食半流质饮食，患者无腹胀、腹痛、腹泻等不适。定期监测白蛋白、血红蛋白水平，术后第3天白蛋白30g/L，第7天白蛋白32g/L，血红蛋白术后第3天102g/L，第7天108g/L。（五）造口护理1.造口观察：术后每2小时观察造口颜色、形态、血运情况，造口初期为红色、湿润、柔软，如出现造口苍白、青紫、发黑提示血运障碍，及时报告医生。患者术后造口血运良好，颜色鲜红，直径约2.5cm，形态规则。2.造口袋更换：术后24小时内更换造口袋1次，之后根据造口排便情况及时更换，一般每日更换1-2次。更换时动作轻柔，用生理盐水清洁造口周围皮肤，用柔软毛巾或纸巾轻轻吸干皮肤水分，观察皮肤有无红肿、破损。使用皮肤保护粉涂抹造口周围皮肤，再用皮肤保护膜喷洒，待干后粘贴造口袋，确保造口袋底盘与皮肤紧密贴合，防止排泄物渗漏。指导患者及家属更换造口袋的方法，术后第5天患者家属能独立完成造口袋更换，术后第7天患者在协助下完成更换。3.造口周围皮肤护理：保持造口周围皮肤清洁干燥，如出现皮肤红肿、渗液，予氧化锌软膏涂抹保护。患者术后第3天出现造口周围皮肤轻度发红，予加强皮肤清洁，增加皮肤保护粉及保护膜的使用，术后第5天皮肤红肿消退，皮肤完整。4.排便护理：观察造口排便颜色、性质、量，术后初期排便为墨绿色稀水样，每日量约800-1000ml，随着胃肠功能恢复及饮食过渡，排便逐渐转为黄色稀糊状，量减少至500-600ml/日。指导患者饮食中适当增加膳食纤维（如软面条、蔬菜泥等），以调节排便性状，避免进食过多产气食物（如豆类、牛奶、洋葱等），防止腹胀。（六）引流管护理1.腹腔引流管护理：妥善固定腹腔引流管，标明左右侧，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液颜色、性质、量，术后第1天左膈下引流液约150ml，为暗红色血性液，右膈下引流液约120ml，为暗红色血性液；术后第2天引流液颜色转为淡红色，量减少至左膈下50ml，右膈下40ml；术后第3天引流液转为淡黄色清亮液，量分别为左膈下15ml，右膈下10ml；术后第4天遵医嘱拔除双侧腹腔引流管。拔管后观察伤口有无渗液、渗血，予无菌敷料覆盖，每日更换敷料1次。2.导尿管护理：保持导尿管通畅，固定牢固，避免牵拉。每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口2次，观察尿液颜色、性质、量。术后第3天患者意识清楚，生命体征稳定，予夹闭导尿管，定时开放（每2-3小时1次），锻炼膀胱功能。术后第4天患者能自主排尿，尿量正常，遵医嘱拔除导尿管。3.中心静脉导管护理：每日更换中心静脉导管敷料，采用无菌透明敷贴，更换时严格无菌操作，观察穿刺点有无红肿、渗液。监测中心静脉压（CVP）每日3次，术后第1天CVP5cmH₂O，予适当增加补液量；术后第2天CVP8cmH₂O，补液量维持稳定；术后第7天患者能正常进食，静脉输液量减少，遵医嘱拔除中心静脉导管。（七）皮肤护理与体位管理患者术后卧床期间，每2小时协助翻身1次，翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤。保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换污染的床单被套。使用气垫床减轻局部皮肤压力，对骶尾部、足跟等骨隆突处予减压贴保护。每日温水擦浴2次，保持皮肤清洁。患者术后皮肤完整，无压疮发生。术后第2天协助患者床上坐起，术后第3天在护士协助下床边站立，术后第4天开始在病房内缓慢行走，逐渐增加活动量。（八）心理护理术后患者清醒后，及时告知手术成功的消息，减轻患者焦虑。与患者进行沟通交流，倾听其内心感受，了解其对造口的担忧，向患者解释造口的必要性及术后造口护理的方法，展示造口护理的成功案例，增强患者信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。术后第3天邀请造口治疗师（ET）与患者及家属进行沟通，解答造口相关问题，指导造口护理技巧。患者情绪逐渐稳定，术后第5天能主动与医护人员交流造口护理问题，积极配合治疗护理。（九）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解溃疡性结肠炎的病因、临床表现、治疗方法、诱发因素（如辛辣饮食、劳累、情绪波动等），告知患者出院后需遵医嘱服药，定期复诊，避免疾病复发。2.造口护理教育：详细讲解造口护理的方法，包括造口袋的选择、更换步骤、皮肤护理、造口并发症的观察及处理（如造口出血、狭窄、脱垂等）。指导患者及家属正确测量造口大小，裁剪造口袋底盘，确保贴合紧密。告知患者造口护理用品的购买渠道，鼓励患者出院后坚持自我护理。3.饮食指导：指导患者术后饮食原则，从流质、半流质逐渐过渡到软食、普通饮食，少量多餐，细嚼慢咽。避免进食辛辣、刺激性、生冷、油腻食物，避免进食过多产气食物及粗纤维食物（如芹菜、韭菜等），待肠道功能完全恢复后可逐渐少量添加。告知患者注意饮食卫生，防止腹泻。4.活动指导：指导患者术后适当活动，避免剧烈运动及重体力劳动，可进行散步、太极拳等轻度运动，逐渐增加活动量。告知患者活动时注意保护造口，避免碰撞、挤压。5.复查指导：告知患者出院后1周、1个月、3个月、6个月定期复诊，复查血常规、血生化、腹部超声等检查，如有造口不适、腹痛、腹泻、发热等症状及时就诊。（十）深静脉血栓预防护理术后予患者双下肢气压治疗，每日2次，每次30分钟，促进下肢血液循环。指导患者卧床期间进行踝泵运动、股四头肌收缩运动，每小时1组，每组10-15次。观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高，测量双下肢腿围（膝上15cm、膝下10cm）每日1次，对比两侧腿围差异，如差异＞2cm提示可能存在深静脉血栓。患者术后双下肢无肿胀、疼痛，腿围对称，未发生深静脉血栓。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：术后密切监测患者生命体征、炎症指标、出入量等，及时发现感染控制情况及体液电解质变化，为医生调整治疗方案提供了可靠依据，使患者感染得到及时控制，体液电解质紊乱迅速纠正。2.造口护理规范有效：术后早期加强造口观察及周围皮肤护理，及时发现并处理造口周围皮肤轻度发红问题，通过使用皮肤保护粉、保护膜等措施，保持了造口周围皮肤的完整性，同时耐心指导患者及家属造口护理方法，使患者及家属能较快掌握自我护理技能。3.疼痛管理个体化：采用PCA泵联合口服镇痛药的方式，根据患者疼痛评分及时调整镇痛方案，有效控制了患者术后疼痛，提高了患者的舒适度及配合度，促进了患者早期活动。4.多学科协作紧密：与胃肠外科、麻醉科、造口治疗师等多学科团队密切协作，共同制定患者的治疗护理方案，特别是造口治疗师的早期介入，为患者的造口护理提供了专业指导，提升了造口护理质量。（二）护理不足与改进措施1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家