扩张型心肌病合并肺动脉高压个案护理

扩张型心肌病合并肺动脉高压个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，58岁，已婚，农民，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年3月10日收入我院心血管内科。患者既往无高血压、糖尿病病史，无吸烟、饮酒史，否认家族性心脏病史。入院时体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度（SpO₂）92%（未吸氧状态）。（二）现病史患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，当时未予重视。3年前上述症状加重，就诊于当地医院，行心脏彩超检查示：左心室舒张末期内径（LVEDD）65mm，左心室射血分数（LVEF）35%，诊断为“扩张型心肌病”，予“美托洛尔缓释片47.5mgqd、培哚普利4mgqd、螺内酯20mgqd”等药物治疗，症状稍缓解后出院。此后患者规律服药，但仍偶有胸闷、气促发作，日常活动能力受限（纽约心脏协会心功能分级Ⅱ-Ⅲ级）。1周前患者因受凉后出现胸闷、气促明显加重，休息时亦感呼吸困难，夜间不能平卧，需高枕卧位，伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰，双下肢对称性凹陷性水肿，从踝部蔓延至膝关节以下，无胸痛、咯血、发热等症状。自行增加利尿剂剂量（呋塞米20mgpoqd）后症状无明显改善，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“扩张型心肌病心功能不全”收入院。（三）体格检查神志清楚，精神萎靡，慢性病容，口唇轻度发绀。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外2cm，搏动弥散，心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋下3cm，质中，边缘钝，无压痛，移动性浊音阴性。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，压之2秒回弹。神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板计数180×10⁹/L。生化检查：谷丙转氨酶55U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶48U/L（参考值0-40U/L），总胆红素23μmol/L（参考值3.4-20μmol/L），血肌酐95μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮7.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），钾离子3.8mmol/L，钠离子135mmol/L，氯离子98mmol/L。BNP（脑钠肽）1250pg/ml（参考值0-100pg/ml）。肌钙蛋白I0.05ng/ml（参考值0-0.04ng/ml），轻度升高。凝血功能：PT12.5秒，INR1.05，APTT35秒，均在正常范围。2.心电图：窦性心律，心率92次/分，肢体导联低电压，左心室肥厚伴劳损，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置）。3.胸部X线片：心影增大，呈“普大型”，心胸比0.65，双肺门影浓，双肺中下野可见片絮状模糊影，提示肺淤血、肺水肿改变，肋膈角清晰。4.心脏彩超（入院后第2天）：左心房内径45mm（参考值27-38mm），左心室舒张末期内径70mm（参考值35-55mm），左心室收缩末期内径58mm（参考值25-40mm），室间隔厚度8mm（参考值8-11mm），左心室后壁厚度8mm（参考值8-11mm），左心室射血分数（LVEF）28%（参考值50%-70%）。右心房内径40mm（参考值25-35mm），右心室舒张末期内径35mm（参考值19-25mm），肺动脉收缩压（PASP）65mmHg（参考值18-25mmHg），提示肺动脉高压（中度）。各瓣膜形态结构未见明显异常，未见瓣膜反流。左心室壁运动弥漫性减弱。5.肺动脉CTA：未见肺动脉栓塞征象，肺动脉主干及左右分支增粗，符合肺动脉高压表现。（五）入院诊断1.扩张型心肌病全心扩大窦性心律心功能不全（NYHAⅣ级）2.肺动脉高压（中度，心源性）3.肝功能轻度异常（心源性肝淤血）二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与左心功能不全导致肺淤血、肺水肿有关诊断依据：患者胸闷、气促明显，休息时亦感呼吸困难，夜间不能平卧，口唇轻度发绀，SpO₂92%（未吸氧），双肺底可闻及湿性啰音，胸部X线片示双肺中下野片絮状模糊影。（二）心输出量减少与扩张型心肌病导致左心室收缩功能减退、全心扩大有关诊断依据：患者心尖搏动弥散，心界向左下扩大，心音低钝，LVEF28%，BNP1250pg/ml，存在肝淤血（肝肋下3cm）及下肢水肿。（三）体液过多与右心功能不全导致体循环淤血、水钠潴留有关诊断依据：患者双下肢膝关节以下凹陷性水肿，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肝肋下3cm，BNP显著升高。（四）活动无耐力与心输出量减少、组织供氧不足有关诊断依据：患者日常活动能力受限，稍活动即出现胸闷、气促，NYHA心功能分级Ⅳ级。（五）焦虑与疾病反复发作、预后不确定、担心治疗效果及医疗费用有关诊断依据：患者精神萎靡，入院时表现出烦躁不安，多次向医护人员询问病情及治疗方案，担心疾病对家庭造成负担。（六）知识缺乏与对扩张型心肌病及肺动脉高压的疾病知识、治疗方案、用药注意事项及自我管理知识了解不足有关诊断依据：患者既往虽规律服药，但对药物作用机制、剂量调整原则不了解，此次因受凉诱发病情加重，缺乏预防疾病复发的知识。（七）潜在并发症：心律失常、急性左心衰竭、电解质紊乱、药物不良反应（如洋地黄中毒、低血压等）诊断依据：扩张型心肌病患者常存在心肌电活动不稳定，易发生心律失常；心功能不全患者若治疗不及时或诱因未去除，可诱发急性左心衰竭；使用利尿剂易导致电解质紊乱；使用洋地黄类药物时存在中毒风险，使用血管扩张剂及β受体阻滞剂可能引起低血压。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）1.患者胸闷、气促症状缓解，呼吸困难减轻，夜间可平卧，SpO₂维持在95%以上（吸氧状态下），双肺底湿性啰音减少或消失。2.生命体征平稳，心率控制在60-80次/分，血压维持在90-120/60-80mmHg，心输出量较前改善。3.双下肢水肿减轻，每日体重减少0.5-1kg，尿量维持在1500-2000ml/d。4.患者焦虑情绪有所缓解，能配合治疗与护理。5.无并发症发生，或并发症能及时发现并处理。（二）长期目标（入院4-14天，出院前）1.患者气体交换功能恢复正常，无需吸氧，日常活动时无明显胸闷、气促，NYHA心功能分级改善至Ⅱ-Ⅲ级。2.心功能指标较前改善，LVEF较入院时有所提升，BNP降至500pg/ml以下。3.体液平衡恢复，双下肢水肿完全消退，肝淤血减轻（肝肋下≤1cm）。4.患者活动耐力提高，可耐受轻度日常活动（如室内步行50-100米）。5.患者掌握扩张型心肌病及肺动脉高压的疾病知识、用药注意事项、自我管理方法及预防复发的措施。6.患者焦虑情绪明显缓解，对疾病治疗及预后有信心。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.体位护理：协助患者采取半卧位或端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻肺部淤血。每2小时协助患者翻身一次，预防压疮发生。患者夜间不能平卧时，给予高枕卧位，并在背部垫软枕支撑，提高患者舒适度。2.氧疗护理：给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，密切监测血氧饱和度变化，维持SpO₂在95%以上。若患者氧饱和度持续偏低，可改为面罩吸氧，氧流量5-6L/min，并及时报告医生调整治疗方案。每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润，观察鼻腔黏膜有无损伤。3.病情观察：密切观察患者胸闷、气促、呼吸困难的程度，记录呼吸频率、节律及深度。观察咳嗽、咳痰的性质、颜色及量，若出现咳粉红色泡沫痰，提示急性左心衰竭，立即报告医生。监测肺部啰音的变化，每日听诊双肺呼吸音，记录啰音的部位及范围。4.呼吸功能锻炼：待患者病情稳定后，指导患者进行腹式呼吸和有效咳嗽咳痰训练。腹式呼吸训练：患者取半卧位，双手分别放在腹部和胸部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部不动，然后用口缓慢呼气，腹部内陷，每次训练10-15分钟，每日2-3次。有效咳嗽咳痰：患者取坐位，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出，避免用力过猛导致呼吸困难加重。5.环境护理：保持病室安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。每日开窗通风2-3次，每次30分钟，避免患者受凉。限制探视人员，减少室内人员流动，避免交叉感染。（二）心输出量减少的护理1.生命体征监测：严密监测患者心率、心律、血压、呼吸及SpO₂变化，每1小时测量一次，病情稳定后改为每2-4小时测量一次。使用心电监护仪持续监测心率及心律，及时发现心律失常（如室性早搏、房颤等），若出现心率过快（＞100次/分）或过慢（＜60次/分）、血压下降（＜90/60mmHg）等情况，立即报告医生。2.输液管理：严格控制输液速度和输液量，避免加重心脏负担。遵医嘱设置输液泵速度，一般情况下输液速度控制在20-30滴/分，每日输液量根据患者尿量、水肿情况及医生医嘱调整。观察患者有无输液部位肿胀、疼痛等情况，及时更换输液部位。3.用药护理：遵医嘱给予改善心功能的药物，如利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物、β受体阻滞剂等，密切观察药物疗效及不良反应。（1）利尿剂：予呋塞米20mgivbid，螺内酯20mgpoqd。用药后密切观察尿量变化，记录24小时出入量，每日测量体重。监测电解质变化，尤其是钾离子，若出现低钾血症（血钾＜3.5mmol/L），及时报告医生，遵医嘱补充氯化钾。观察患者有无乏力、腹胀、心律失常等低钾表现。（2）血管扩张剂：予硝酸甘油5mg+0.9%氯化钠注射液50ml以5μg/min泵入，根据血压调整泵速，使收缩压维持在90-100mmHg。用药过程中密切监测血压变化，若血压低于90/60mmHg，及时减慢泵速或暂停用药，并报告医生。观察患者有无头痛、头晕、面部潮红等不良反应。（3）正性肌力药物：予米力农5mg+0.9%氯化钠注射液50ml以0.375μg/（kg·min）泵入。用药期间监测心率、血压及心功能变化，观察患者有无心律失常、低血压等不良反应。（4）β受体阻滞剂：患者病情稳定后，予美托洛尔缓释片12.5mgpoqd，逐渐增加剂量至目标剂量。用药后观察心率及血压变化，若心率＜60次/分或血压＜90/60mmHg，及时报告医生调整剂量。4.饮食护理：给予低盐、低脂、易消化饮食，限制钠盐摄入（每日＜3g），避免食用腌制食品、咸菜等高盐食物。少量多餐，避免暴饮暴食，减轻心脏负担。保证蛋白质的摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类等，增强机体抵抗力。（三）体液过多的护理1.水肿护理：每日观察双下肢水肿的程度、范围及皮肤情况，用软尺测量小腿周径并记录，对比每日变化。指导患者穿宽松、柔软的衣物，避免摩擦水肿部位皮肤，防止皮肤破损。保持床单位整洁、干燥，协助患者定时翻身，避免长时间压迫水肿部位。若水肿部位出现皮肤发红、破损，及时给予换药处理，预防感染。2.液体管理：严格记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量及呕吐物量等。若患者尿量＜30ml/h，及时报告医生。限制液体摄入，每日液体摄入量根据医嘱及患者尿量情况确定，一般为前一日尿量+500ml。3.钠盐管理：向患者及家属讲解低盐饮食的重要性，指导患者及家属如何选择低盐食物。每日监测患者体重变化，体重是反映体液平衡的重要指标，若体重每日增加＞0.5kg，提示水钠潴留，及时报告医生调整利尿剂剂量。4.体位护理：除采取半卧位或端坐位减轻肺部淤血外，休息时可适当抬高双下肢15-30°，促进下肢静脉回流，减轻水肿。（四）活动无耐力的护理1.活动计划制定：根据患者心功能分级及活动耐力情况，制定个体化的活动计划。入院初期（心功能Ⅳ级），指导患者绝对卧床休息，在床上进行翻身、四肢屈伸等被动活动，避免剧烈活动。待患者病情稳定，心功能改善至Ⅲ级后，协助患者在床上坐起、床边站立等轻度活动，每次活动时间5-10分钟，每日2-3次。逐渐增加活动量及活动时间，如室内步行，从10米开始，逐渐增加至50-100米，活动过程中密切观察患者有无胸闷、气促、头晕等不适症状，若出现不适，立即停止活动，卧床休息。2.活动监测：活动过程中监测患者心率、呼吸及血压变化，若心率较活动前增加＞20次/分，呼吸增加＞10次/分，或出现胸闷、气促等症状，提示活动量过大，应适当减少活动量。3.休息与睡眠护理：保证患者充足的休息与睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。创造安静的睡眠环境，避免噪音干扰。若患者夜间睡眠差，可遵医嘱给予镇静催眠药物，如地西泮2.5mgpoqn。（五）焦虑的护理1.心理评估：每日与患者沟通交流，了解患者的心理状态，评估焦虑的程度及原因。耐心倾听患者的诉说，给予情感支持，让患者感受到被理解和关心。2.信息支持：向患者及家属详细讲解疾病的病因、发展过程、治疗方案及预后情况，使用通俗易懂的语言，避免使用专业术语过多，让患者及家属对疾病有清晰的认识，减轻因未知而产生的焦虑。告知患者目前治疗的有效性及成功案例，增强患者对治疗的信心。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者精神上的支持和安慰。指导家属如何与患者沟通交流，帮助患者缓解焦虑情绪。协调家庭关系，解决患者的后顾之忧，如医疗费用等问题，减轻患者的心理负担。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等。深呼吸训练：患者取坐位或卧位，闭上眼睛，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，然后用口缓慢呼气，重复数次，每次训练5-10分钟，每日2-3次。渐进式肌肉放松：从脚部开始，逐渐向上至头部，依次收缩和放松各部位肌肉，每次训练15-20分钟，帮助患者缓解紧张焦虑情绪。（六）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：通过口头讲解、发放宣传手册等方式，向患者及家属介绍扩张型心肌病及肺动脉高压的疾病知识，包括病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后等。重点讲解疾病的诱发因素，如受凉、劳累、情绪激动、感染等，指导患者如何避免这些诱发因素，预防疾病复发。2.用药指导：详细向患者及家属讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用机制及不良反应。如利尿剂应在早晨服用，避免夜间排尿过多影响睡眠；β受体阻滞剂应从小剂量开始服用，逐渐增加剂量，不可自行停药或调整剂量；硝酸甘油应避光保存，舌下含服时若出现头痛、头晕等不适，应及时告知医护人员。指导患者及家属正确识别药物不良反应，如出现洋地黄中毒表现（恶心、呕吐、黄视、绿视、心律失常等），应立即停药并报告医生。3.自我管理指导：指导患者学会监测自己的病情，如每日测量体重、心率、血压，观察尿量、水肿情况及有无胸闷、气促等症状。告知患者若出现体重明显增加、尿量减少、水肿加重、胸闷气促明显等情况，应及时就医。指导患者合理安排饮食，坚持低盐、低脂、易消化饮食，少量多餐。指导患者根据自身情况进行适当的活动，避免过度劳累。4.复查指导：告知患者出院后定期复查的重要性，复查项目包括心脏彩超、BNP、心电图、肝肾功能、电解质等。复查时间：出院后1个月、3个月、6个月各复查一次，以后每6个月复查一次，若病情变化，及时就医。（七）潜在并发症的护理1.心律失常的护理：持续心电监护，密切观察心率、心律变化，及时发现心律失常。若出现室性早搏、室速等恶性心律失常，立即报告医生，遵医嘱给予抗心律失常药物（如利多卡因）或电复律治疗。指导患者避免情绪激动、劳累、浓茶、咖啡等诱发心律失常的因素。2.急性左心衰竭的护理：密切观察患者有无急性左心衰竭的先兆症状，如突然胸闷、气促加重、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等。若出现上述症状，立即协助患者取端坐位，双下肢下垂，给予高流量面罩吸氧（6-8L/min），遵医嘱给予吗啡3-5mgiv、呋塞米40mgiv、硝酸甘油泵入等治疗，及时报告医生。3.电解质紊乱的护理：定期监测电解质变化，尤其是钾离子、钠离子。若出现低钾血症，遵医嘱给予口服或静脉补钾，补钾过程中监测尿量及血钾变化，避免补钾过快过多导致高钾血症。若出现低钠血症，限制液体摄入，遵医嘱给予高渗盐水补充。4.药物不良反应的护理：密切观察药物不良反应，如使用洋地黄类药物时，监测心率、心律及心电图变化，若心率＜60次/分或出现心律失常，及时报告医生；使用血管扩张剂及β受体阻滞剂时，监测血压变化，若血压过低，及时调整药物剂量。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者经过14天的治疗与护理后，病情明显好转。胸闷、气促症状缓解，夜间可平卧，无需吸氧，SpO₂维持在98%以上，双肺底湿性啰音消失。生命体征平稳，心率72次/分，血压105/70mmHg。双下肢水肿完全消退，肝肋下1cm，质软。每日尿量维持在1800-2200ml，体重较入院时减少4kg。患者活动耐力提高，可室内步行100米无明显不适，NYHA心功能分级改善至Ⅱ级。复查BNP降至450pg/ml，心脏彩超示LVEDD65mm，LVEF33%，肺动脉收缩压50mmHg，较入院时均有改善。患者焦虑情绪明显缓解，对疾病治疗及预后有信心，掌握了疾病知识、用药注意事项及自我管理方法。住院期间无并发症发生。（二）护理亮点1.个体化护理计划：根据患者的病情特点及实际需求，制定了个体化的护理计划，如活动计划、饮食计划等，使护理措施更具针对性和有效性。2.多维度病情观察：不仅监测患者的生命体征、症状体征变化，还密切关注实验室检查指标（如BNP、电解质、肝肾功能）及影像学检查结果（如心脏彩超），全面评估患者病情变化，为治疗方案的调整提供依据。3.心理护理与健康宣教相