狼疮性肾炎合并狼疮活动个案护理

狼疮性肾炎合并狼疮活动个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李娟，女性，38岁，已婚，育有1子，职业为小学教师，因“双下肢水肿2周，伴面部红斑、关节疼痛1周”于202X年X月X日入院。患者既往无高血压、糖尿病、慢性肾病病史，无药物过敏史，家族中无系统性红斑狼疮（SLE）病史。入院时生命体征：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg，体重62kg（患者自述近2周体重增加5kg），身高160cm，BMI24.2kg/m²。（二）现病史患者2周前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从足踝部逐渐蔓延至膝关节，伴泡沫尿，每日尿量约800ml，未予重视。1周前出现面部蝶形红斑，以鼻梁和双侧颊部为主，压之不褪色，同时伴双手指间关节肿胀、疼痛，活动受限，夜间加重，影响睡眠，偶有头痛、食欲减退，无恶心呕吐、腹痛腹泻，无胸闷气促、咳嗽咳痰。为进一步诊治就诊于我院，门诊查尿常规示“尿蛋白+++，尿红细胞++/HPF”，24小时尿蛋白定量3.8g，血白蛋白22g/L，抗dsDNA抗体350IU/ml，以“狼疮性肾炎（LN）、系统性红斑狼疮活动期”收入肾内科。（三）既往史患者5年前因“面部红斑、口腔溃疡、脱发”于外院确诊为系统性红斑狼疮，当时查抗核抗体（ANA）1:800阳性，抗Sm抗体阳性，补体C30.5g/L，予泼尼松30mg口服每日1次、羟氯喹0.2g口服每日2次治疗，症状缓解后泼尼松逐渐减量至10mg口服每日1次维持。近1年患者自行将泼尼松减至5mg口服每日1次，未规律复查自身抗体及肝肾功能。2个月前曾因“感冒”出现咽痛、低热，自行服用“感冒灵颗粒”后症状缓解，未就医。（四）身体评估皮肤黏膜：面部可见典型蝶形红斑，范围约4cm×6cm，边界清晰，表面无破溃、脱屑；双手掌指关节处可见散在红色皮疹，直径约0.5-1cm；口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血；双下肢可见对称性凹陷性水肿，膝关节以下明显，按压后凹陷恢复时间约3秒，水肿程度+++。关节肌肉：双手指间关节（2-4指）肿胀，局部皮温略高，压痛阳性，主动活动度受限（掌指关节屈曲仅能达90°），其余关节无异常；肌肉无压痛、无力表现。泌尿生殖系统：尿量约800ml/日，尿色淡黄，泡沫较多；无尿频、尿急、尿痛；外阴无异常。其他系统：精神萎靡，食欲差，每日进食约200g主食；睡眠差，每晚入睡约4小时；无胸闷、气促；无腹痛、腹泻；神经系统检查无阳性体征。（五）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞3.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（参考值50%-70%），血红蛋白98g/L（参考值115-150g/L），血小板120×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。尿常规（入院当日）：尿蛋白+++，尿红细胞++/HPF（参考值0-5/HPF），尿糖阴性，尿酮体阴性，尿比重1.025（参考值1.015-1.025），尿沉渣镜检可见透明管型1-2个/LP。肾功能（入院当日）：血肌酐135μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）58ml/min・1.73m²（参考值≥90ml/min・1.73m²）。血生化（入院当日）：总蛋白45g/L（参考值60-80g/L），白蛋白22g/L（参考值35-50g/L），总胆固醇6.8mmol/L（参考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），血钾4.2mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（参考值135-145mmol/L）。自身抗体及补体（入院当日）：ANA1:1000阳性（核颗粒型），抗dsDNA抗体350IU/ml（参考值＜100IU/ml），抗Sm抗体阳性，抗干燥综合征A抗原（抗SSA）抗体阳性，补体C30.4g/L（参考值0.9-1.8g/L），补体C40.1g/L（参考值0.1-0.4g/L）。其他检查：肾脏超声（入院第2日）示双肾大小正常（左肾10.5cm×5.2cm，右肾10.3cm×5.0cm），皮髓质分界欠清，肾实质回声增强，集合系统无分离；胸部CT未见明显异常；心电图示窦性心律，大致正常；关节X线片示双手指间关节无骨质破坏。狼疮活动评分（SLEDAI-2000）：患者存在皮疹（2分）、关节痛（4分）、蛋白尿（4分）、低补体血症（2分）、抗dsDNA阳性（2分），总评分14分，提示狼疮中度活动。（六）病情严重程度评估患者确诊狼疮性肾炎合并狼疮中度活动，存在以下风险因素：①24小时尿蛋白定量＞3.5g，伴低蛋白血症（白蛋白＜25g/L），符合肾病综合征表现；②血肌酐轻度升高，eGFR下降，提示肾功能受损；③自身抗体滴度高、补体降低，狼疮活动明显；④长期不规律服用激素，可能影响治疗效果。整体病情处于活动期且伴肾损伤，需积极控制狼疮活动、保护肾功能，预防感染、高血压脑病等并发症。二、护理问题与诊断（一）体液过多与肾小球滤过率下降、低蛋白血症导致水钠潴留有关证据支持：双下肢凹陷性水肿+++，近2周体重增加5kg，血压150/95mmHg，24小时尿蛋白定量3.8g，血白蛋白22g/L，血钠132mmol/L，每日尿量约800ml。（二）有皮肤完整性受损的风险与狼疮活动致皮肤黏膜病变（蝶形红斑）、水肿、长期卧床局部受压有关证据支持：面部蝶形红斑，双下肢水肿+++，患者因关节疼痛活动减少，卧床时间延长。（三）慢性疼痛（关节痛）与狼疮活动引发关节炎症反应，关节滑膜充血、水肿有关证据支持：双手指间关节肿胀、压痛，主动活动受限，患者主诉疼痛评分（VAS）5分，夜间疼痛加重影响睡眠。（四）营养失调：低于机体需要量与食欲减退、大量蛋白质从尿液丢失（24小时尿蛋白3.8g）、糖皮质激素治疗致代谢率增高有关证据支持：血白蛋白22g/L，血红蛋白98g/L，患者自述食欲差，每日进食量仅为平时的1/2，近2周体重增加为水肿所致（非脂肪或肌肉增加）。（五）焦虑与疾病反复发作、担心肾功能预后、治疗周期长及药物不良反应（如激素致容貌改变）有关证据支持：患者入院后频繁询问“我的肾会不会坏死”“要吃多久激素”，情绪低落，睡眠差（每日入睡4小时），与家属沟通时提及“担心影响工作和照顾孩子”。（六）知识缺乏：缺乏狼疮性肾炎疾病管理、药物使用及自我护理相关知识与患者自行调整激素剂量、未规律复查、对疾病认知不足有关证据支持：患者近1年自行将泼尼松从10mg减至5mg，未定期监测自身抗体及肾功能；入院时询问“能不能吃酱油”“红斑能不能用护肤品”，对饮食禁忌、皮肤护理及复查要求不了解。（七）潜在并发症：感染与糖皮质激素及免疫抑制剂使用致机体免疫力下降、皮肤黏膜屏障受损有关证据支持：患者白细胞3.2×10⁹/L（低于正常），长期激素治疗史，皮肤存在红斑病变，易发生皮肤感染、呼吸道感染。（八）潜在并发症：高血压脑病与肾性高血压（血压150/95mmHg）、水钠潴留致血压控制不佳有关证据支持：患者血压高于正常范围，偶有头痛症状，血钠偏低提示水潴留，若血压持续升高可能引发脑血管痉挛、脑水肿。（九）潜在并发症：药物不良反应与长期使用糖皮质激素（如泼尼松）可能致高血糖、骨质疏松、消化道溃疡，使用免疫抑制剂（如环磷酰胺）可能致骨髓抑制、肝损伤有关证据支持：患者需长期激素治疗，计划加用环磷酰胺，既往无消化道溃疡病史，但存在食欲差，需警惕药物相关不良反应。三、护理计划与目标（一）体液过多护理计划与目标护理目标：入院1周内患者双下肢水肿减轻至++以下，体重下降2-3kg，血压控制在130/80mmHg以下，每日尿量增至1000-1500ml，24小时尿蛋白定量降至3g以下；入院2周内水肿减轻至±，血压稳定在120-130/70-80mmHg，24小时尿蛋白定量降至2.5g以下。护理措施：①饮食干预：每日盐摄入量控制在3g以内，避免食用咸菜、腌制品、加工肉等；每日饮水量根据尿量调整，维持在1000-1500ml（包括饮水、汤、粥等），记录24小时出入量，若尿量＜800ml/日及时报告医生；②病情监测：每日晨起空腹、穿相同衣物测体重1次，记录变化；每4小时测血压1次，平稳后改为每日2次，若血压＞140/90mmHg及时通知医生；③用药护理：遵医嘱予呋塞米20-40mg口服每日1次，观察用药后尿量变化及有无电解质紊乱（如乏力、腹胀提示低钾），定期复查血钾、血钠；④体位护理：休息时抬高双下肢15-30°，促进静脉回流，减轻水肿，避免长时间站立或久坐。（二）皮肤完整性保护护理计划与目标护理目标：住院期间患者面部蝶形红斑无加重、无破溃，双下肢无压疮及皮肤破损，皮肤瘙痒症状缓解（若出现）。护理措施：①皮肤清洁：每日用37-40℃温水清洁面部及双下肢，避免使用肥皂、洗面奶等刺激性清洁用品；清洁后用柔软毛巾轻轻拍干，避免摩擦红斑部位；②皮肤保护：面部红斑处避免涂抹化妆品、护肤品，外出时戴宽边帽、打遮阳伞，避免阳光直射（紫外线可诱发狼疮活动）；双下肢水肿部位穿宽松、柔软的棉质裤子，避免过紧衣物压迫皮肤；③体位护理：每2小时协助患者翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖拽，卧床时在足跟、踝部垫软枕，减轻局部受压；④病情观察：每日观察红斑颜色、范围及皮肤完整性，若出现红斑加重、破溃、瘙痒等及时报告医生。（三）关节痛护理计划与目标护理目标：入院3天内患者关节疼痛VAS评分降至3分以下，入院1周内疼痛缓解（VAS评分≤2分），关节活动度改善（掌指关节屈曲达120°以上），睡眠质量提高（每日入睡≥6小时）。护理措施：①休息与活动：急性期（疼痛VAS≥4分）嘱患者减少双手指间关节活动，避免负重，可将双手置于功能位（掌指关节微屈，指间关节伸直），必要时用夹板固定；疼痛缓解后指导患者进行关节主动活动训练（如握拳、伸指），每次10-15分钟，每日3次，避免过度活动；②物理干预：遵医嘱予双手指间关节热敷，温度40-45℃，每次20分钟，每日2次，促进局部血液循环，缓解疼痛；避免冷敷（可能加重关节僵硬）；③用药护理：遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服每日2次（疼痛缓解后停用，避免与激素合用增加胃肠道风险），观察用药后疼痛缓解情况及有无胃肠道不适（如胃痛、恶心）；④睡眠护理：创造安静睡眠环境，疼痛影响睡眠时可在睡前30分钟予热敷或遵医嘱予助眠药物（如唑吡坦10mg口服）。（四）营养失调护理计划与目标护理目标：入院2周内患者白蛋白升至25g/L以上，血红蛋白升至105g/L以上，食欲改善（每日进食主食≥300g），体重稳定在58-60kg（水肿消退后）。护理措施：①饮食指导：予高蛋白、低盐、低脂饮食，蛋白质摄入量按1.2-1.5g/kg计算（患者体重62kg，每日约74-93g），选择优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类），每日1个鸡蛋、250ml牛奶、50g瘦肉；若食欲差，分5-6次少量多餐，提供清淡、易消化食物（如粥、蛋羹、鱼泥），避免辛辣、油腻食物；②营养支持：遵医嘱予人血白蛋白10g静脉滴注每2日1次，输注时速度控制在10-20滴/分，避免过快致循环负荷加重；③病情监测：每周复查血常规、血生化，观察白蛋白、血红蛋白变化；每日评估患者进食量，记录饮食种类及量，若连续3日进食量不足目标的80%，及时与营养科沟通调整饮食方案。（五）焦虑护理计划与目标护理目标：入院1周内患者焦虑情绪缓解，能主动表达感受，睡眠时长增至6小时以上；入院2周内患者能积极配合治疗，对疾病预后有合理认知，焦虑评分（SAS）降至50分以下（正常范围）。护理措施：①心理沟通：每日与患者沟通30分钟，倾听其担忧，用通俗易懂的语言解释病情（如“目前肾功能轻度受损，积极治疗后可恢复，不会轻易发展为尿毒症”），介绍治疗成功案例；②家属支持：鼓励家属多陪伴患者，参与护理过程（如协助饮食、翻身），告知家属多给予情感支持，避免提及“病情严重”等负面信息；③放松训练：指导患者进行深呼吸放松法（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），每日3次，每次10分钟，缓解焦虑情绪；④睡眠干预：若睡眠差，除疼痛干预外，睡前避免使用手机、电视，可听轻柔音乐，必要时遵医嘱予唑吡坦10mg口服。（六）知识缺乏护理计划与目标护理目标：出院前患者能复述狼疮性肾炎的病因、诱发因素（如日晒、劳累、感染），掌握药物服用方法及不良反应（如激素需晨起顿服，可能致血糖升高、向心性肥胖），知晓自我监测要点（如尿量、血压、皮肤变化）及复查时间。护理措施：①分阶段宣教：入院1-2天讲解疾病基础常识（如狼疮性肾炎与SLE的关系、活动期表现）；3-7天讲解药物知识（激素、免疫抑制剂、利尿剂的作用、剂量、服用时间及不良反应）；8-14天讲解自我护理（饮食、皮肤、关节护理）及复查计划；②图文辅助：发放狼疮性肾炎护理手册（含饮食禁忌表、药物服用时间表、皮肤护理步骤图），用图片展示蝶形红斑与普通皮疹的区别，避免患者误解；③提问反馈：每日宣教后进行简单提问（如“激素为什么要早上吃”“出现什么情况要及时就诊”），了解患者掌握情况，对未掌握内容重复讲解；④示范操作：指导患者及家属测量血压、记录尿量、体重，现场示范正确方法，确保家属能协助监测。（七）潜在并发症（感染）预防护理计划与目标护理目标：住院期间患者无感染发生（体温维持在36.0-37.2℃，白细胞计数≥4.0×10⁹/L，无咳嗽、咳痰、皮肤红肿热痛等感染症状）。护理措施：①环境管理：病室每日通风2次，每次30分钟，保持空气流通；每周用含氯消毒剂擦拭床栏、床头柜1次，避免探视人员过多（每次≤2人），防止交叉感染；②皮肤护理：加强皮肤清洁，尤其是红斑部位，若出现瘙痒避免抓挠，可遵医嘱予炉甘石洗剂外涂；③口腔护理：每日早晚用软毛牙刷刷牙，饭后用温水漱口，避免口腔黏膜损伤，预防口腔感染；④病情监测：每日测体温4次，若体温＞37.3℃及时报告医生；每周复查血常规2次，观察白细胞变化；⑤用药护理：遵医嘱予粒细胞集落刺激因子（若白细胞＜3.0×10⁹/L），避免滥用抗生素。（八）潜在并发症（高血压脑病）预防护理计划与目标护理目标：住院期间患者血压稳定在130/80mmHg以下，无头痛加重、呕吐、意识改变等高血压脑病表现。护理措施：①血压监测：入院前3天每4小时测血压1次，平稳后改为每日2次，若血压＞140/90mmHg及时通知医生调整降压药（如硝苯地平控释片）；②用药护理：遵医嘱予硝苯地平控释片30mg口服每日1次，指导患者整片吞服，不可掰开，避免血压骤降；③症状观察：密切观察患者有无头痛加重、视物模糊、恶心呕吐、烦躁不安等症状，若出现及时测量血压并报告医生；④饮食配合：严格控制盐摄入，避免饮水过多加重水钠潴留，影响血压控制。（九）潜在并发症（药物不良反应）预防护理计划与目标护理目标：住院期间患者无严重药物不良反应（血糖维持在3.9-6.1mmol/L，无严重胃痛、黑便，血常规、肝功能正常）。护理措施：①激素不良反应预防：遵医嘱予奥美拉唑20mg口服每日1次，保护胃黏膜，预防消化道溃疡；每日监测空腹血糖1次，若血糖＞7.0mmol/L及时报告医生；指导患者进食高钙食物（如牛奶、豆制品），遵医嘱予碳酸钙D3600mg口服每日1次，预防骨质疏松；②免疫抑制剂不良反应预防：使用环磷酰胺前复查血常规、肝功能，若白细胞＜4.0×10⁹/L或肝功能异常暂停用药；输注环磷酰胺时速度控制在30滴/分，观察有无恶心、呕吐，可提前予昂丹司琼8mg静脉推注预防呕吐；③病情监测：每周复查血常规、肝功能、血糖1次，每2周复查电解质1次，及时发现异常并处理。四、护理过程与干预措施（一）入院第1-3天：急性期护理与病情控制体液管理：入院当日为患者讲解水钠限制重要性，发放低盐饮食手册，协助记录24小时出入量（当日入量1200ml，出量800ml）；晨起测体重62kg，血压150/95mmHg，遵医嘱予呋塞米20mg口服、硝苯地平控释片30mg口服，用药后4小时尿量增至1000ml。入院第2天，患者双下肢水肿无明显变化，血压145/90mmHg，遵医嘱将呋塞米增至40mg口服，当日出入量1500ml/1200ml，体重61kg。入院第3天，血压140/85mmHg，体重60kg，双下肢水肿减轻至++，24小时尿蛋白定量3.5g（较入院时下降0.3g），血钠升至134mmol/L，继续当前治疗方案。皮肤与关节护理：入院当日为患者清洁面部时发现红斑处轻微脱屑，告知患者避免摩擦，予温水轻拍；双手指间关节疼痛VAS评分5分，予40℃热敷20分钟后评分降至4分，指导患者减少关节活动，双手置于功能位。入院第2天，患者主诉面部瘙痒，遵医嘱予炉甘石洗剂外涂，瘙痒缓解；关节疼痛VAS评分4分，继续热敷并加用布洛芬缓释胶囊0.3g口服，用药后2小时评分降至3分。入院第3天，关节疼痛VAS评分3分，停用布洛芬，改为每日3次关节主动活动训练（每次10分钟），训练后无疼痛加重。营养与心理干预：入院当日评估患者食欲差，每日仅进食150g主食，与营养科沟通后制定饮食计划（每日5餐：早餐粥+鸡蛋，上午加餐牛奶，午餐鱼泥+米饭，下午加餐水果，晚餐蛋羹+面条），当日进食量增至250g主食。患者频繁询问病情，告知其目前狼疮活动可通过激素控制，肾功能轻度受损可逆，缓解焦虑，当日睡眠时长增至5小时。入院第3天，患者食欲改善，进食主食300g，遵医嘱予人血白蛋白10g静脉滴注，输注过程顺利无不适；与家属沟通，家属表示会每日陪伴，患者情绪明显好转，焦虑评分（SAS）从65分降至58分。（二）入院第4-7天：治疗调整与症状改善病情监测与用药调整：入院第4天，患者血压135/80mmHg，体重59.5kg，双下肢水肿++，24小时尿蛋白定量3.2g，血白蛋白23g/L，补体C30.45g/L（较入院时升高），抗dsDNA抗体320IU/ml（下降）。遵医嘱加用甲泼尼龙40mg静脉滴注每日1次（激素冲击前期治疗），告知患者激素可能致面部潮红、失眠，指导其晨起用药后适当活动。入院第6天，患者血压130/80mmHg，体重59kg，双下肢水肿+，尿量1500ml/日，血肌酐125μmol/L（较入院时下降10μmol/L），尿素氮7.5mmol/L。入院第7天，复查血常规示白细胞4.0×10⁹/L（升至正常），血红蛋白100g/L，遵医嘱计划次日加用环磷酰胺0.4g静脉滴注（每2周1次），向患者及家属讲解环磷酰胺可能致脱发、骨髓抑制，告知会定期监测血常规，减轻其担忧。自我护理指导：入院第5天，开始第一阶段健康宣教（疾病常识），用手册讲解狼疮性肾炎的诱发因素（日晒、劳累、感染），患者提问“感冒会不会加重病情”，给予肯定答复并告知感冒后及时就医。入院第6天，讲解激素用药知识（甲泼尼龙需每日9点前静脉输注，晨起顿服有利于减少副作用），患者表示“之前自行减量是担心长胖”，解释规范用药的重要性，避免自行调整剂量。入院第7天，指导患者及家属测量血压、记录尿量，家属现场操作血压测量（结果130/80mmHg，与护士测量一致），患者能正确记录出入量。（三）入院第8-14天：巩固治疗与出院准备免疫抑制剂治疗与并发症预防：入院第8天，患者无感染迹象（体温36.8℃，白细胞4.2×10⁹/L），遵医嘱予环磷酰胺0.4g静脉滴注，输注前予昂丹司琼8mg静脉推注，输注过程无恶心、呕吐，输注后监测血常规示白细胞4.0×10⁹/L。入院第10天，患者血压125/75mmHg，体重58kg，双下肢水肿±，24小时尿蛋白定量2.8g，血白蛋白25g/L，肌酐115μmol/L，补体C30.5g/L，抗dsDNA抗体280IU/ml，均较前改善，遵医嘱将甲泼尼龙改为泼尼松30mg口服每日1次（晨起顿服），停用呋塞米，继续硝苯地平控释片30mg口服。入院第12天，患者无药物不良反应（空腹血糖5.5mmol/L，肝功能正常），遵医嘱予碳酸钙D3600mg口服每日1次，预防骨质疏松。出院宣教与随访计划：入院第13天，进行出院前全面宣教：①服药方案：泼尼松30mg口服每日1次（每周减5mg至20mg后维持），环磷酰胺下次用药时间为出院后2周（需提前复查血常规），硝苯地平控释片30mg口服每日1次，奥美拉唑20mg口服每日1次，碳酸钙D3600mg口服每日1次；②自我监测：每日测血压、体重、尿量，观察皮肤红斑及关节疼痛情况，出现水肿加重、血压＞140/90mmHg、发热、皮疹加重及时就诊；③复查计划：每周查血常规、尿常规，每2周查生化（肝肾功能、白蛋白），每月查自身抗体（ANA、dsDNA、补体）；④生活指导：低盐饮食（＜3g/日），避免日晒（外出戴帽打伞），适当活动（每日散步30分钟），避免劳累、感冒。患者复述宣教内容准确，家属掌握血压测量及异常情况处理方法。出院时病情：入院第14天，患者双下肢水肿基本消退（±），体重58kg，血压125/75mmHg，24小时尿蛋白定量2.5g，血白蛋白26g/L，血红蛋白105g/L，肌酐110μmol/L，补体C30.6g/L，抗dsDNA抗体220IU/ml，狼疮活动评分（SLEDAI-2000）降至6分（轻度活动），无感染、药物不良反应，焦虑评分（SAS）降至45分（正常），符合出院标准，办理出院手续并告知随访联系方式。五、护理反思与改进（一）护理亮点个体化体液管理：针对患者水肿严重、血压高的情况，通过动态调整利尿剂剂量、严格监测出入量及体重，14天内水肿从+++降至±，血压从150/95mmHg降至125/75mmHg，24小时尿蛋白定量从3.8g降至2.5g，有效控制了体液过多症状，保护了肾功能。多维度症状干预：皮肤护理中及时发现红斑瘙痒并予炉甘石洗剂外涂，避免皮肤破损；关节疼痛护理结合热敷、药物及功能训练，疼痛从VAS5分降至0分，且未出现关节活动受限加重；营养支持通过分餐制及白蛋白输注，白蛋白从22g/L升至26g/L，改善了低蛋白血症，为水肿消退奠定基础。分层健康宣教：根据患者住院不同阶段（急性期、稳定期、出院前）制定宣教内容