朗格汉斯细胞组织细胞增生症成年患者个案护理

朗格汉斯细胞组织细胞增生症成年患者个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，42岁，已婚，育有1子，职业为中学教师。因“反复皮肤皮疹3个月，伴右侧肋骨疼痛2周，咳嗽1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现头面部、躯干散在红色皮疹，呈斑丘疹样，直径约0.5-1cm，伴轻微瘙痒，自行外用“炉甘石洗剂”后症状无明显缓解，皮疹逐渐增多并蔓延至四肢。2周前出现右侧第5、6肋骨处持续性隐痛，活动后加重，休息后可稍缓解，无胸闷、气促。1周前出现阵发性干咳，无咳痰、咯血，无发热、盗汗。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“皮疹原因待查，肋骨疼痛原因待查”收入我科。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重58kg，身高162cm，BMI22.1kg/m²。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，头面部、躯干及四肢可见散在红色斑丘疹，部分皮疹表面有少量鳞屑，无破溃、渗液；右侧第5、6肋骨压痛阳性，无反跳痛，胸廓挤压征阴性；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白42g/L，肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质正常；血沉25mm/h；C反应蛋白10mg/L；肿瘤标志物（CEA、CA125、CA199、AFP）均在正常范围；自身抗体谱（抗核抗体、抗双链DNA抗体等）均阴性。2.影像学检查：胸部X线片示右侧第5、6肋骨骨质密度减低，可见虫蚀样改变；胸部CT示双肺纹理清晰，右肺下叶可见少许条索影，右侧第5、6肋骨骨质破坏，周围软组织未见明显肿胀；全身骨扫描示右侧第5、6肋骨放射性浓聚，其余骨骼未见明显异常放射性分布；头颅MRI未见明显异常。3.病理检查：取躯干皮疹组织行病理活检，镜下可见真皮层内大量朗格汉斯细胞浸润，免疫组化示CD1a（+）、S-100（+）、Langerin（+），符合朗格汉斯细胞组织细胞增生症改变。（五）诊断与分期根据患者临床表现、辅助检查及病理结果，确诊为朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH），分期为单系统多部位受累（皮肤+骨骼）。二、护理问题与诊断（一）皮肤完整性受损与朗格汉斯细胞浸润导致皮肤皮疹、瘙痒有关。患者全身散在红色斑丘疹，部分伴鳞屑，存在皮肤破损风险。（二）慢性疼痛与肋骨骨质破坏有关。患者右侧第5、6肋骨处持续性隐痛，疼痛评分（NRS）为4分，活动后加重，影响日常活动。（三）气体交换受损的风险与疾病可能累及肺部或肋骨病变影响呼吸运动有关。目前患者双肺呼吸音清，但需警惕病情进展导致肺部受累。（四）营养失调：低于机体需要量的风险与疾病消耗、疼痛影响进食有关。患者目前体重正常，但疾病处于活动期，若不及时干预，可能出现营养摄入不足。（五）焦虑与对疾病认知不足、担心预后及治疗效果有关。患者为中年教师，对自身病情感到担忧，存在焦虑情绪。（六）有感染的危险与皮肤黏膜屏障受损、机体免疫功能可能下降有关。患者皮肤存在皮疹，若护理不当易发生感染。三、护理计划与目标（一）皮肤完整性受损护理计划与目标1.目标：患者住院期间皮疹瘙痒症状缓解，无新发皮肤破损，原有皮疹逐渐消退。2.计划：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓；遵医嘱使用外用药物；观察皮疹变化情况。（二）慢性疼痛护理计划与目标1.目标：患者疼痛评分（NRS）降至2分以下，活动耐力改善，能完成日常活动。2.计划：评估疼痛程度及性质；遵医嘱使用镇痛药物；采取非药物镇痛措施；指导患者正确体位及活动方式。（三）气体交换受损风险护理计划与目标1.目标：患者住院期间维持正常呼吸功能，血氧饱和度维持在95%以上，无呼吸困难症状。2.计划：密切监测呼吸、血氧饱和度；指导有效咳嗽咳痰；避免呼吸道感染；定期复查胸部影像学。（四）营养失调风险护理计划与目标1.目标：患者住院期间体重维持在56-60kg，白蛋白水平维持在40g/L以上，营养状况良好。2.计划：评估营养状况；制定个性化饮食计划；监测体重及营养指标变化。（五）焦虑护理计划与目标1.目标：患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理，对疾病有正确认知。2.计划：与患者建立良好护患关系；加强疾病知识宣教；鼓励家属给予心理支持；必要时寻求心理医生帮助。（六）感染危险护理计划与目标1.目标：患者住院期间无感染发生，体温维持在正常范围，血常规及炎症指标正常。2.计划：加强皮肤护理；严格执行无菌操作；保持病室环境清洁；监测感染指标。四、护理过程与干预措施（一）皮肤完整性受损的护理干预1.皮肤清洁与保护：每日用温水为患者清洁皮肤，水温控制在37-38℃，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品。清洁后用柔软毛巾轻轻拍干皮肤，避免摩擦。指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免化纤、羊毛等刺激性材质。保持床单平整、清洁、干燥，及时更换污染床单。2.瘙痒护理：告知患者避免搔抓皮疹，若瘙痒难忍，可轻轻拍打或使用冷毛巾湿敷缓解症状。遵医嘱给予炉甘石洗剂外用，每日2次，涂抹时动作轻柔，避免用力擦拭。观察患者瘙痒缓解情况，若效果不佳，及时报告医生调整治疗方案。3.皮疹观察与护理：每日观察皮疹的部位、数量、形态、颜色及有无破溃、渗液等变化，做好记录。对于已出现鳞屑的皮疹，避免强行剥离，防止皮肤破损。若发现皮疹出现破溃，及时用碘伏消毒，保持局部清洁干燥，遵医嘱涂抹抗生素软膏预防感染。4.用药护理：患者遵医嘱口服甲泼尼龙片（初始剂量40mg/d），告知患者激素药物的作用、用法、用量及可能的不良反应，如向心性肥胖、血糖升高、血压升高等，指导患者定期监测血糖、血压。观察用药后皮疹变化情况，患者用药1周后，皮疹瘙痒症状明显缓解，部分皮疹开始消退。（二）慢性疼痛的护理干预1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估患者疼痛程度，分别在晨起、午休后、睡前各评估1次，并记录疼痛评分、性质、持续时间及诱发因素。患者入院时疼痛评分为4分，活动后可达5-6分。2.药物镇痛护理：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。告知患者药物的作用、用法及可能的不良反应，如胃肠道不适等，指导患者饭后服用，以减轻胃肠道刺激。观察用药后疼痛缓解情况，患者用药30分钟后疼痛开始缓解，疼痛评分降至2-3分。若疼痛控制不佳，及时报告医生调整药物剂量或种类。3.非药物镇痛措施：指导患者采取舒适体位，避免右侧卧位压迫病变肋骨。教会患者深呼吸放松法，取坐位或卧位，缓慢吸气3-5秒，使腹部隆起，然后缓慢呼气3-5秒，重复进行，每次10-15分钟，每日3次，以缓解疼痛。给予局部热敷，温度控制在40-45℃，每次15-20分钟，每日2次，促进局部血液循环，减轻疼痛。4.活动指导：根据患者疼痛情况，指导患者进行适当活动。疼痛缓解期可鼓励患者进行缓慢散步、太极拳等轻度运动，避免剧烈运动及重体力劳动。告知患者活动时避免碰撞右侧胸部，防止肋骨骨折。患者经过护理干预1周后，疼痛评分稳定在2分以下，能独立完成穿衣、洗漱、散步等日常活动。（三）气体交换受损风险的护理干预1.病情监测：密切监测患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，每日监测4次，必要时随时监测。患者入院时血氧饱和度为98%，呼吸19次/分，无呼吸困难症状。定期复查胸部CT，观察肺部及肋骨病变变化情况，患者住院期间复查胸部CT示肺部条索影无明显变化，肋骨骨质破坏稳定。2.呼吸功能训练：指导患者进行有效咳嗽咳痰，取坐位或立位，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。每日指导患者进行腹式呼吸训练，每次10-15分钟，每日2次，以增强肺功能。3.预防呼吸道感染：保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室温度控制在22-24℃，湿度控制在50%-60%。告知患者注意保暖，避免受凉，减少探视人员，防止交叉感染。患者住院期间未发生呼吸道感染。（四）营养失调风险的护理干预1.营养评估：入院时评估患者营养状况，身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m²，白蛋白42g/L，营养状况良好。每日监测患者体重，每周监测血常规、血生化指标，了解营养状况变化。2.饮食指导：根据患者病情及营养需求，制定个性化饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等。每日热量摄入约1800-2000kcal，蛋白质摄入约1.2-1.5g/kg。指导患者少食多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量约1500-2000ml，以促进代谢产物排出。3.饮食护理：关注患者进食情况，若患者因疼痛影响进食，及时采取镇痛措施。对于进食困难的患者，协助其进食。患者住院期间食欲良好，体重维持在57-58kg，白蛋白水平维持在41-43g/L，营养状况稳定。（五）焦虑的护理干预1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，患者入院时SAS评分为55分，存在中度焦虑。与患者沟通交流，了解其焦虑原因，主要为对疾病认知不足、担心治疗效果及预后。2.疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解朗格汉斯细胞组织细胞增生症的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案及预后，发放疾病知识宣传手册，解答患者及家属提出的疑问。告知患者目前疾病处于单系统受累，经过积极治疗后预后较好，增强患者治疗信心。3.心理支持：与患者建立良好护患关系，每日抽出一定时间与患者沟通，倾听其内心感受，给予情感支持。鼓励家属多陪伴患者，给予关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。组织同病种患者交流经验，分享治疗心得，减轻患者孤独感。4.放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，依次收缩和放松各部位肌肉，每次15-20分钟，每日1次，以缓解焦虑情绪。患者住院2周后复查SAS评分为40分，焦虑情绪明显缓解，能主动配合治疗与护理。（六）感染危险的护理干预1.皮肤感染预防：加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损。对于皮疹部位，严格按照无菌操作进行护理，避免交叉感染。观察皮肤有无红肿、热痛等感染迹象，若发现异常及时处理。2.无菌操作：在进行静脉穿刺、换药等操作时，严格执行无菌操作技术，消毒皮肤范围符合要求，操作后观察穿刺部位有无感染。3.病室环境管理：保持病室清洁卫生，每日用含氯消毒剂擦拭床头柜、床栏、地面等，每周进行1次彻底清扫消毒。限制探视人员，探视者需戴口罩、洗手后方可进入病室。4.感染指标监测：每日监测患者体温，每周监测血常规、C反应蛋白等炎症指标。患者住院期间体温维持在36.5-37.2℃，血常规及C反应蛋白均在正常范围，无感染发生。5.用药护理：患者遵医嘱使用甲泼尼龙片，告知患者激素使用可能导致免疫功能下降，需注意预防感染，避免去人群密集场所。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.皮肤护理精细化：针对患者皮疹瘙痒症状，采取了温水清洁、冷湿敷、避免搔抓等综合护理措施，并密切观察皮疹变化，及时调整护理方案，有效预防了皮肤破损及感染的发生，促进了皮疹消退。2.疼痛管理个体化：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，根据患者疼痛评分及时调整药物剂量，同时指导患者进行深呼吸放松、腹式呼吸训练等，有效缓解了患者疼痛，提高了患者生活质量。3.心理护理多元化：通过疾病知识宣教、心理支持、放松训练、同病种患者交流等多种方式，缓解了患者焦虑情绪，增强了患者治疗信心，提高了患者治疗依从性。（二）护理不足1.疾病知识宣教深度不够：虽然对患者及家属进行了疾病知识宣教，但在宣教过程中，对疾病治疗过程中的注意事项、长期随访的重要性等方面讲解不够详细，导致患者及家属对后续治疗及随访重视程度不足。2.出院指导不够全面：患者出院时，虽然给予了饮食、活动、用药等方面的指导，但未制定个性化的出院后康复计划，对患者出院后的皮肤护理、疼痛管理等具体措施指导不够细致。3.多学科协作不足：朗格汉斯细胞组织细胞增生症为少见疾病，需要多学科协作共同制定治疗护理方案，但在本次护理过程中，与皮肤科、骨科、血液科等科室的沟通协作不够密切，未能充分发挥多学科协作的优势。（三）改进措施1.加强疾病知识宣教：制定详细的疾病知识宣教计划，内容包括疾病病因、临床表现、诊断方法、治疗方案、治疗过程中的注意事项、不良反应的观察与处理、长期随访的时间及项目等。采用口头讲解、PPT演示、视频教学、宣传手册等多种形式进行宣教，定期评估患者及家属对疾病知识的掌握程度，及时补充讲解。2.完善出院指导：为患者制定个性化的出院后康复计划，包括饮食计划、活动计划、皮肤护理计划、疼痛管理计划、用药计划等。详细指导患者出院后的皮肤清洁方法、皮疹观察要点、疼痛缓解措施等，告知患者出现不适症状时的应对方法及就诊流程。建立患者出院随访档案，定期通过电话、微信等方式进行随访，了解患者康复