老年安全个案护理

老年安全个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，78岁，汉族，已婚，育有1子1女，子女均在外地工作，平时由老伴照顾。患者于2025年3月10日因“反复跌倒3次，伴左侧髋部疼痛1周”入院。既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mg，每日2次，血压控制在140-150/85-95mmHg；糖尿病病史10年，空腹血糖最高12.0mmol/L，目前皮下注射胰岛素，早12U、晚10U，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；有冠心病病史8年，曾于5年前行PCI术，长期服用阿司匹林肠溶片100mg，每日1次，阿托伐他汀钙片20mg，每晚1次。（二）病情描述患者1周前在家中行走时不慎跌倒，左侧髋部着地，当时即感疼痛，可勉强站立行走，未予重视。随后1周内又跌倒2次，均为在家中行走或起身时发生，跌倒后左侧髋部疼痛加重，活动受限，无法独立行走，为求进一步诊治入院。入院时患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，自诉左侧髋部持续性疼痛，疼痛评分（NRS）为6分，活动时疼痛加剧，NRS评分可达8分。患者食欲下降，近1周进食量较前减少约1/3，睡眠差，因疼痛夜间易醒。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg。身高165cm，体重55kg，BMI20.2kg/m²。左侧髋部肿胀、压痛明显，左侧下肢活动受限，髋关节屈伸范围约30°，左下肢较右下肢短缩约1cm，足跟叩击痛阳性。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。（四）辅助检查X线检查：左侧股骨颈骨折，断端移位不明显。CT检查：左侧股骨颈骨折，髋关节退行性改变。血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白110g/L，血小板计数220×10⁹/L。生化检查：空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.3mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯100mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L。心电图：窦性心律，ST-T段轻度改变。视力检查：左眼视力0.3，右眼视力0.4，存在老花眼。听力检查：双侧听力轻度下降，对高频声音反应较差。（五）社会心理评估患者性格较为内向，因多次跌倒及髋部疼痛导致活动受限，担心预后，存在焦虑情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分15分。对疾病相关知识了解较少，担心给家人带来负担。家庭经济状况一般，能承担基本医疗费用。老伴照顾较为细心，但缺乏专业护理知识。二、护理问题与诊断（一）有受伤的风险（跌倒）与患者年龄较大、平衡能力下降、视力听力减退、左侧髋部疼痛活动受限、服用降压药和降糖药可能导致体位性低血压或低血糖有关。患者近1周已跌倒3次，存在极高的再次跌倒风险。（二）急性疼痛（左侧髋部）与左侧股骨颈骨折有关。患者目前NRS评分6分，活动时可达8分，疼痛明显影响睡眠和活动。（三）活动无耐力与疼痛、骨折导致活动受限、年龄大体力下降有关。患者目前无法独立行走，轻微活动即感疲劳。（四）焦虑与担心疾病预后、活动受限、给家人带来负担有关。HAMA评分15分，存在中度焦虑。（五）营养失调：低于机体需要量与食欲下降、进食量减少有关。患者近1周进食量减少约1/3，BMI20.2kg/m²，略低于正常范围。（六）知识缺乏与对股骨颈骨折的治疗护理、康复知识、跌倒预防知识不了解有关。患者及家属对疾病相关知识知晓率低。（七）潜在并发症：深静脉血栓形成、压疮、肺部感染与骨折后活动受限、长期卧床有关。老年患者血液循环较差，长期卧床易导致上述并发症。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）患者未发生再次跌倒。患者左侧髋部疼痛NRS评分降至3分以下。患者在协助下可进行床上轻微活动，如翻身、坐起。患者焦虑情绪减轻，HAMA评分降至10分以下。患者进食量较前增加，每日进食量达到正常需求的80%以上。患者及家属能了解跌倒预防的基本知识和股骨颈骨折的护理要点。患者未出现深静脉血栓形成、压疮、肺部感染等并发症的早期迹象。（二）中期目标（入院8-14天）患者在保护下可借助助行器短距离行走。患者左侧髋部疼痛基本缓解，NRS评分维持在2分以下。患者活动耐力有所提高，可独立完成床上洗漱等简单活动。患者焦虑情绪明显改善，HAMA评分降至7分以下。患者营养状况得到改善，BMI维持在20.5-23.9kg/m²之间。患者及家属能掌握康复训练的基本方法和注意事项。患者各项检查指标基本正常，未发生并发症。（三）长期目标（出院时及出院后1个月）患者掌握跌倒预防的相关知识和技能，出院后1个月内未发生跌倒。患者左侧髋部疼痛消失，活动时无明显不适。患者可独立借助助行器行走，活动耐力明显提高。患者情绪稳定，无明显焦虑情绪。患者营养状况良好，各项营养指标在正常范围内。患者及家属能熟练进行康复训练，并定期复查。患者未发生任何并发症，顺利康复。四、护理过程与干预措施（一）预防跌倒的护理干预环境改造：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物；床头、床尾及走廊安装扶手；病房光线充足，夜间开启地灯；将患者常用物品如水杯、呼叫器等放在伸手可及的地方。病情监测：密切监测患者血压、血糖变化，尤其是在服用降压药和胰岛素后，定时测量血压、血糖，避免体位性低血压和低血糖的发生。指导患者变换体位时动作缓慢，先卧床片刻，再缓慢坐起，然后站立。活动协助：协助患者在床上翻身、坐起、下床等活动，患者活动时应有专人陪伴。在患者左侧髋部疼痛缓解后，指导其进行平衡功能训练，如坐位平衡训练、站立平衡训练等。安全宣教：向患者及家属讲解跌倒的危害和预防措施，指导患者穿合适的鞋子，避免穿拖鞋或高跟鞋。告知患者在感到头晕、乏力时及时呼叫医护人员。辅助工具使用：根据患者情况，为其配备助行器，并指导患者正确使用。（二）疼痛护理干预药物止痛：遵医嘱给予患者止痛药物，如塞来昔布胶囊200mg，每日2次口服。观察患者用药后的疗效和不良反应，如有无胃肠道不适、头晕等。非药物止痛：采用冷敷、热敷等物理方法缓解疼痛，受伤48小时内给予冷敷，48小时后给予热敷，每次15-20分钟，每日2-3次。指导患者进行放松训练，如深呼吸、听音乐等，转移注意力，减轻疼痛。体位护理：协助患者采取舒适的体位，避免左侧髋部受压。在患者卧床时，可在两腿之间放置软枕，减轻髋关节的压力。疼痛评估：定时对患者的疼痛进行评估，记录疼痛评分、疼痛性质、疼痛部位等，及时调整护理措施。（三）活动与康复护理干预床上活动：指导患者进行床上翻身、坐起等活动，每2小时翻身1次，预防压疮。协助患者进行踝关节的屈伸、旋转运动，防止深静脉血栓形成。离床活动：在患者疼痛缓解、病情稳定后，协助其离床活动。先在床边坐起，适应片刻后再站立，然后借助助行器缓慢行走，逐渐增加活动量和活动时间。康复训练：根据患者的康复情况，制定个性化的康复训练计划，如髋关节的屈伸、外展、内收等训练，指导患者循序渐进地进行训练，避免过度活动导致再次损伤。活动监测：观察患者活动时的反应，如有无头晕、心慌、疼痛加重等情况，如有异常及时停止活动，并采取相应的措施。（四）心理护理干预心理疏导：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因，给予安慰和鼓励。向患者讲解疾病的治疗过程和预后，让患者树立战胜疾病的信心。家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持。指导家属与患者进行积极的沟通，帮助患者缓解焦虑情绪。放松训练：指导患者进行放松训练，如冥想、渐进性肌肉放松等，减轻焦虑症状。娱乐活动：根据患者的兴趣爱好，为其提供一些娱乐活动，如看报纸、听广播、看电视等，转移患者的注意力。（五）营养支持护理干预饮食指导：根据患者的病情和营养状况，制定个性化的饮食计划。指导患者进食高蛋白、高维生素、高钙、易消化的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼虾、新鲜蔬菜和水果等。进食协助：协助患者进食，对于进食困难的患者，可给予半流质或流质饮食，必要时给予鼻饲饮食。食欲促进：为患者创造良好的进食环境，保持病房整洁、安静。根据患者的口味调整饮食，增加食物的多样性。鼓励患者少量多餐，避免暴饮暴食。营养监测：定期监测患者的体重、血红蛋白、血清白蛋白等营养指标，评估患者的营养状况，及时调整饮食计划。（六）健康宣教干预疾病知识宣教：向患者及家属讲解股骨颈骨折的病因、治疗方法、护理要点和预后，让患者及家属了解疾病的相关知识。用药指导：向患者及家属讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用和不良反应，指导患者按时服药，避免自行增减药量或停药。康复训练指导：向患者及家属示范康复训练的方法和注意事项，指导患者及家属正确进行康复训练，告知患者训练时要循序渐进，避免过度劳累。跌倒预防指导：向患者及家属再次强调跌倒的预防措施，如保持环境安全、正确使用辅助工具、注意体位变化等。定期复查指导：告知患者及家属定期复查的时间和重要性，指导患者按时复查，以便及时了解病情的恢复情况。（七）并发症预防护理干预深静脉血栓形成预防：鼓励患者进行床上活动，如踝关节屈伸、旋转运动等。遵医嘱给予患者低分子肝素钠注射液4000U，每日1次皮下注射，预防深静脉血栓形成。观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高，定期监测凝血功能。压疮预防：每2小时协助患者翻身1次，避免局部皮肤长期受压。保持患者皮肤清洁、干燥，及时更换床单、被褥。使用气垫床，减轻局部压力。观察患者皮肤情况，如有发红、破损等及时处理。肺部感染预防：指导患者进行有效咳嗽、咳痰，协助患者拍背，促进痰液排出。保持病房空气流通，定期开窗通风，每日2-3次，每次30分钟。观察患者有无咳嗽、咳痰、发热等症状，如有异常及时报告医生。五、效果评价与数据分析（一）跌倒预防效果评价入院1-7天，患者未发生再次跌倒。通过对患者及家属的安全宣教，患者及家属对跌倒预防知识的知晓率从入院时的30%提高到70%。患者在协助下活动时能注意安全，未出现意外情况。（二）疼痛护理效果评价入院第3天，患者左侧髋部疼痛NRS评分降至4分；入院第7天，NRS评分降至2分，达到短期目标。患者睡眠质量得到改善，夜间能连续睡眠5-6小时。（三）活动与康复效果评价入院第5天，患者在协助下可进行床上翻身、坐起等活动；入院第10天，患者在保护下可借助助行器短距离行走，达到中期目标。患者的活动耐力逐渐提高，能独立完成床上洗漱等简单活动。（四）心理护理效果评价入院第7天，对患者进行HAMA评分，评分为9分，达到短期目标；入院第14天，HAMA评分降至6分，达到中期目标。患者焦虑情绪明显改善，能积极配合治疗和护理。（五）营养支持效果评价入院第7天，患者每日进食量达到正常需求的85%，达到短期目标；入院第14天，患者BMI为20.6kg/m²，达到中期目标。患者的血红蛋白、血清白蛋白等营养指标较入院时有所升高，血红蛋白从110g/L升至115g/L，血清白蛋白从35g/L升至37g/L。（六）健康宣教效果评价入院第7天，通过提问的方式对患者及家属进行健康知识掌握情况的评估，患者及家属对跌倒预防知识和股骨颈骨折护理要点的知晓率达到80%；入院第14天，患者及家属对康复训练的基本方法和注意事项的知晓率达到90%。（七）并发症预防效果评价在住院期间，患者未出现深静脉血栓形成、压疮、肺部感染等并发症。患者下肢无肿胀、疼痛，凝血功能指标在正常范围内；皮肤完好，无压疮发生；无咳嗽、咳痰、发热等症状，肺部听诊无异常。（八）出院时及出院后1个月效果评价患者出院时，可独立借助助行器行走，活动耐力明显提高；左侧髋部疼痛消失，活动时无明显不适；情绪稳定，HAMA评分降至5分；营养状况良好，BMI为21.0kg/m²，各项营养指标在正常范围内；患者及家属能熟练进行康复训练，并知晓定期复查的时间和重要性。出院后1个月随访，患者未发生跌倒，康复情况良好，未出现并发症。六、护理反思与改进（一）护理过程中的优点预防跌倒措施到位，通过环境改造、病情监测、活动协助等多种方式，有效避免了患者再次跌倒，保障了患者的安全。疼痛护理及时有效，采用药物止痛和非药物止痛相结合的方法，迅速减轻了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。康复训练循序渐进，根据患者的病情恢复情况制定个性化的训练计划，促进了患者的功能恢复。心理护理和营养支持同步进行，关注患者的身心健康和营养状况，提高了患者的治疗依从性。（二）护理过程中存在的不足健康宣教的方式较为单一，主要采用口头讲解的方式，患者及家属可能存在记忆不牢固的情况。康复训练的指导不够细致，对于一些动作的要领讲解不够清晰，患者在训练时可能存在不规范的情况。与患者的沟通交流不够充分，未能及时了解患者的心理变化和需求，在一定程度上影响了心理护理的效果。