老年肠外营养支持个案护理

老年肠外营养支持个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男性，72岁，住院号20240315072，于2024年3月15日因“胃癌术后10天，发热伴上腹部胀痛3天”入院。患者主诉术后初期恢复尚可，3天前无明显诱因出现发热，最高体温38.5℃，伴上腹部持续性胀痛，进食流质后疼痛加重，偶有恶心，无呕吐，遂来院就诊。既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制在空腹8-10mmol/L；高血压病史15年，口服硝苯地平控释片30mgqd，血压维持在130-150/80-90mmHg；无冠心病、慢性肾病等其他慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。（二）现病史与疾病进展患者于2024年3月5日在外院行“腹腔镜下胃癌根治术（D2清扫）”，术后禁食3天，第4天开始流质饮食，第7天过渡至半流质饮食。3月12日（术后7天）出现上腹部隐痛，未重视；3月13日出现发热，体温37.8℃，外院予物理降温后降至正常；3月14日腹痛加重，体温升至38.5℃，伴腹胀，外院查腹部超声提示“腹腔少量积液”，予头孢呋辛钠抗感染治疗后症状无缓解，遂转至我院。入院时患者精神萎靡，食欲差，禁食状态，主诉上腹部胀痛明显，活动后加重，夜间因疼痛影响睡眠。（三）身体评估生命体征：体温38.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg，体重60kg（较术前65kg下降5kg，下降幅度7.7%），身高170cm，BMI20.8kg/m²（正常范围18.5-23.9kg/m²，接近下限）。全身状况：神志清楚，精神萎靡，皮肤黏膜略苍白，无黄染，弹性稍差；全身浅表淋巴结未触及肿大；结膜略苍白，巩膜无黄染；颈软，无抵抗，右颈内静脉穿刺处（入院后次日穿刺）皮肤完整，无红肿渗液；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部评估：腹部可见腹腔镜手术瘢痕（3个0.5cm、1个1.0cm），愈合良好，无红肿渗液；上腹部压痛明显，无反跳痛，轻度肌紧张；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；移动性浊音阳性（提示腹腔积液）；肠鸣音减弱，约2次/分（正常4-5次/分），无气过水声。其他：四肢活动自如，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（2024年3月15日）：白细胞计数12.5×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比85%（正常50-70%），淋巴细胞百分比12%（正常20-40%），血红蛋白105g/L（正常120-160g/L），红细胞压积32%（正常40-50%），血小板计数230×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），提示细菌感染、轻度贫血。生化检查（2024年3月15日）：总蛋白58g/L（正常60-80g/L），白蛋白30g/L（正常35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），血肌酐88μmol/L（正常53-106μmol/L），血尿素氮7.5mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），空腹血糖12.3mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），血钾3.3mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常96-108mmol/L），总胆红素15μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），谷丙转氨酶35U/L（正常5-40U/L），提示低蛋白血症、高血糖、低钾血症。影像学检查：2024年3月15日腹部CT示“胃癌术后改变，胃吻合口周围见片状渗出影，范围约3.0cm×2.5cm，腹腔内见少量液性密度影，考虑吻合口瘘伴腹腔积液”；胸部CT未见明显异常，排除肺部感染。其他：腹腔穿刺液检查（2024年3月16日）：外观淡黄色浑浊，白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比90%，细菌培养提示“大肠埃希菌”，对头孢哌酮舒巴坦钠敏感；粪便隐血试验阴性；心电图示“窦性心律，大致正常心电图”。（五）营养评估采用NRS2002营养风险筛查工具评估：患者年龄72岁（≥70岁，得1分）；胃癌术后伴吻合口瘘，禁食状态，无法肠内营养（得3分）；低蛋白血症（白蛋白30g/L＜35g/L，得1分）；总评分5分（≥3分提示存在营养风险，需营养支持）。结合体重下降7.7%（＞5%/1个月）、前白蛋白降低，判定为中度营养不良。二、护理问题与诊断（一）营养失调：低于机体需要量相关因素：胃癌术后吻合口瘘致消化吸收障碍，无法经口进食；手术创伤、感染导致机体代谢消耗增加；糖尿病致糖代谢紊乱，影响营养物质利用。诊断依据：白蛋白30g/L、前白蛋白150mg/L，均低于正常；体重较术前下降5kg（7.7%）；NRS2002评分5分，中度营养不良；患者精神萎靡，皮肤弹性稍差。（二）有感染的危险相关因素：吻合口瘘致腹腔感染，细菌易扩散；中心静脉导管留置（肠外营养需），增加导管相关感染风险；老年患者免疫力下降，感染控制难度增加。诊断依据：体温38.2℃，白细胞12.5×10⁹/L、中性粒细胞85%；腹腔穿刺液培养见大肠埃希菌；腹部CT提示吻合口瘘伴腹腔积液。（三）血糖过高相关因素：2型糖尿病病史，胰岛素敏感性下降；肠外营养配方中葡萄糖摄入增加；感染应激状态致升糖激素分泌增多。诊断依据：空腹血糖12.3mmol/L，高于正常范围；既往长期口服降糖药，血糖控制不佳；入院时处于感染应激状态。（四）有电解质紊乱的危险（低钾血症）相关因素：禁食状态下钾摄入不足；肠外营养初期未充分补充钾离子；感染可能导致钾离子分布异常。诊断依据：入院时血钾3.3mmol/L，低于正常；患者肠鸣音减弱（2次/分），存在低钾血症早期表现。（五）焦虑相关因素：病情反复（术后出现吻合口瘘），担心治疗效果及预后；长期禁食、留置导管，生活不便；对肠外营养支持知识不了解，存在恐惧心理。诊断依据：患者精神萎靡，少言寡语，主动交流少；主诉“担心治不好，拖累家人”；SAS焦虑自评量表评分65分（＞50分提示焦虑，61-70分为中度焦虑）。（六）知识缺乏：与对肠外营养支持相关知识不了解有关相关因素：患者及家属首次接触肠外营养，无相关知识储备；疾病突发，未及时获取疾病与护理相关信息。诊断依据：患者询问“管子要插多久”“营养液有没有副作用”；家属不清楚导管护理要点，曾试图自行调节营养液输注速度。三、护理计划与目标（一）总体目标通过规范的肠外营养支持及综合护理，纠正患者营养不良状态，控制感染与血糖，预防并发症，缓解焦虑情绪，提高患者及家属对疾病与护理的认知，促进患者康复。（二）具体目标营养状况改善：住院4周内，患者体重每周增加0.3-0.5kg，4周时体重恢复至61.5kg以上；白蛋白升至35g/L以上，前白蛋白升至200mg/L以上；NRS2002评分降至＜3分。感染控制：住院2周内，患者体温维持在36.5-37.5℃；血常规白细胞及中性粒细胞百分比降至正常范围；腹腔积液消失，吻合口瘘逐渐愈合；中心静脉导管留置期间无导管相关感染（穿刺点无红、肿、热、痛，血培养阴性）。血糖控制：住院期间，患者空腹血糖控制在7-10mmol/L，餐后2小时血糖控制在10-13mmol/L；无低血糖（血糖＜3.9mmol/L）发生；胰岛素用量根据血糖动态调整，避免剂量过高或过低。电解质稳定：住院1周内，患者血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L；肠鸣音恢复至4-5次/分，无低钾相关症状（如乏力、腹胀）。焦虑缓解：住院3周内，患者SAS评分降至40分以下；能主动与医护人员交流病情，情绪稳定；家属能给予有效情感支持。知识掌握：住院2周内，患者及家属能说出3项以上肠外营养支持的注意事项（如输注速度调节、导管保护）；能识别2项以上导管相关感染的早期症状（如穿刺点红肿、发热）；家属能正确配合护士进行导管护理。四、护理过程与干预措施（一）营养支持干预：规范肠外营养管理肠外营养配方制定与调整根据患者体重（60kg）、基础疾病（糖尿病、高血压）及营养需求，计算每日所需热量1800kcal，其中蛋白质1.2g/kg（即72g/d）、脂肪供能占30%（60g/d）、碳水化合物供能占50%（225g/d），同时补充维生素、矿物质及电解质。初始配方（2024年3月16日-3月18日）为：50%葡萄糖注射液300ml（提供600kcal）、20%脂肪乳注射液250ml（提供450kcal）、复方氨基酸注射液（18AA）500ml（含蛋白质50g，提供200kcal）、维生素注射液10ml、矿物质注射液10ml、10%氯化钾注射液20ml（补钾2g）、胰岛素8U，总液体量1090ml，每日输注2次，总热量1250kcal（逐步过渡至目标热量）。3月19日起，根据患者血糖（空腹10.2mmol/L）及营养指标（白蛋白30.5g/L），调整配方：增加50%葡萄糖注射液100ml（新增200kcal）、复方氨基酸注射液（18AA）250ml（新增蛋白质25g），胰岛素调整为10U，总热量增至1650kcal；3月26日，患者白蛋白升至32.5g/L，进一步调整为每日输注3次，总热量1800kcal，胰岛素维持10U；4月5日，患者可少量流质饮食，肠外营养逐渐减量，配方调整为每日1次，总热量900kcal，胰岛素减至6U。输注方式与速度控制采用右颈内静脉中心静脉导管（双腔，14G）输注，选择持续输注模式（24小时匀速输注），避免血糖波动过大。初始输注速度20ml/h（2024年3月16日8:00），观察2小时无不适（如心慌、腹胀），每2小时增加20ml/h，直至达到目标速度80ml/h（3月16日14:00）；若患者出现血糖骤升（＞15mmol/L）或不适，暂停增速并维持当前速度，待稳定后再调整。输注过程中使用输液加温器，将营养液温度维持在37-38℃，避免低温刺激胃肠道及血管。营养指标监测每日晨空腹测体重，记录体重变化；每周2次（周一、周四）采集静脉血查白蛋白、前白蛋白、总蛋白，评估营养改善情况；每周1次用NRS2002量表复评营养风险，根据结果调整营养支持方案。3月18日体重60.2kg，白蛋白30.5g/L；3月25日体重60.5kg，白蛋白31.2g/L；4月1日体重60.8kg，白蛋白32.5g/L；4月8日体重61.2kg，白蛋白33.8g/L；4月15日体重61.5kg，白蛋白35.2g/L，均达到预期目标。（二）感染预防与控制：多维度干预腹腔感染处理遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉输注，每12小时1次（3月16日-3月23日），根据细菌培养结果调整抗生素；3月18日起，每日予腹腔穿刺抽液（每次抽液量200-300ml），抽液后注入甲硝唑注射液100ml抗感染，直至3月25日腹部CT提示腹腔积液消失。期间每4小时监测体温1次，记录体温变化：3月16日体温38.0℃，3月18日降至37.3℃，3月20日恢复至36.8℃，之后维持正常。每周2次查血常规：3月18日白细胞10.2×10⁹/L、中性粒细胞78%；3月23日白细胞8.5×10⁹/L、中性粒细胞70%；3月30日白细胞7.2×10⁹/L、中性粒细胞65%，逐渐降至正常。中心静脉导管护理严格遵循无菌操作原则：穿刺时采用最大无菌屏障（戴帽子、口罩、无菌手套，铺无菌洞巾）；穿刺后每日9:00更换无菌透明敷料，更换前用碘伏消毒穿刺点周围皮肤（直径≥10cm），待干后贴敷料，注明换药时间及操作者姓名；若敷料潮湿、污染或松动，及时更换（3月20日因患者出汗导致敷料潮湿，紧急更换1次）。输注前后用20ml无菌生理盐水脉冲式冲管，避免导管堵塞；输注结束后用肝素盐水（10U/ml）5ml正压封管，防止血液反流。每日观察穿刺点有无红、肿、热、痛及渗液，若出现异常及时处理：3月22日发现穿刺点轻微发红，予碘伏加强消毒（每日2次），3天后红肿消退。导管留置期间未发生导管相关感染，4月10日（吻合口瘘愈合、可肠内营养后）顺利拔管。（三）血糖管理：动态调节与监测胰岛素剂量调整根据血糖监测结果调整肠外营养配方中胰岛素用量：3月16日空腹血糖11.5mmol/L、餐后2小时13.2mmol/L，胰岛素从8U增至10U；3月18日空腹10.2mmol/L、餐后2小时12.5mmol/L，维持10U；3月22日空腹8.5mmol/L、餐后2小时11.3mmol/L，维持10U；3月28日空腹7.8mmol/L、餐后2小时10.5mmol/L，减至8U；4月2日空腹7.2mmol/L、餐后2小时9.8mmol/L，减至6U；4月5日起因肠外营养减量，胰岛素维持6U，直至4月10日停用肠外营养。血糖监测频率与记录住院前2周，每日监测4次血糖（空腹6:00、餐后2小时12:00及18:00、睡前22:00）；2周后血糖稳定，改为每日2次（空腹6:00、睡前22:00）。每次监测后记录血糖值，绘制血糖变化曲线，便于观察趋势。期间未发生低血糖，4月1日后血糖持续维持在目标范围（空腹7-10mmol/L，餐后2小时10-13mmol/L）。饮食过渡期血糖管理4月5日起，患者吻合口瘘愈合，开始少量流质饮食（如米汤50ml/次，每日3次），此时肠外营养逐渐减量，同时密切监测餐后血糖：4月5日餐后2小时血糖11.2mmol/L，无不适；4月7日增至流质饮食100ml/次，餐后2小时血糖10.8mmol/L；4月10日过渡至半流质饮食，停用肠外营养，改为口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖维持在8-11mmol/L，符合老年糖尿病患者控制目标。（四）电解质平衡维护：重点关注钾离子钾离子补充与监测入院时血钾3.3mmol/L，遵医嘱在肠外营养配方中加入10%氯化钾注射液20ml（含钾2g），分2次输注（每次10ml加入500ml营养液），避免短时间内高钾输入。同时监测尿量，保证每日尿量＞1500ml（3月16日尿量1600ml，17日1800ml，18日2000ml），防止补钾导致高钾血症。3月18日复查血钾3.6mmol/L，恢复正常，之后调整为每日补钾1g（10%氯化钾注射液10ml），每周2次查电解质：3月23日血钾3.7mmol/L，3月30日3.9mmol/L，4月6日4.2mmol/L，均维持在正常范围。低钾症状观察每日观察患者有无乏力、腹胀、心律失常等低钾症状，监测肠鸣音（每日3次，早中晚各1次）：3月16日肠鸣音2次/分，3月18日恢复至3次/分，3月20日恢复至4次/分，之后维持正常，无低钾相关症状发生。（五）心理护理：缓解焦虑，增强信心个性化沟通与情绪疏导每日下午3:00与患者进行30分钟一对一沟通，用通俗语言讲解吻合口瘘的治疗过程（如“目前积液在减少，炎症在控制，恢复情况符合预期”）、肠外营养支持的必要性，避免专业术语过多导致理解困难。当患者表达焦虑（如“担心管子插久了会感染”）时，及时回应：“我们每天都会检查穿刺点，只要好好保护，感染风险很低，之前很多类似患者都顺利康复了”，并分享同病房胃癌术后康复患者的案例（经患者同意），增强其信心。家属支持与参与鼓励家属每日陪伴患者2小时（符合医院探视规定），指导家属给予情感支持（如倾听患者感受、鼓励患者表达需求）；向家属反馈患者每日病情进展（如“今天体温正常，体重增加了0.2kg”），让家属参与康复过程，共同缓解患者焦虑。3月25日患者SAS评分降至55分，4月5日降至45分，4月15日降至38分，焦虑情绪明显缓解。（六）健康教育：多元化知识普及分阶段健康教育第一阶段（入院1-3天）：重点讲解肠外营养支持的目的、营养液成分及输注注意事项，告知患者“不要自行调节输注速度，速度过快会导致血糖骤升或腹胀”；第二阶段（入院4-14天）：聚焦中心静脉导管护理，用图片展示穿刺点感染的症状（如红肿、渗液），指导患者“若感觉穿刺点疼痛或敷料湿了，及时按铃告知护士”；第三阶段（入院15-28天）：讲解饮食过渡方法（如从流质到半流质的具体食物种类、进食量）及出院后注意事项（如定期监测血糖、营养均衡）。多样化教育形式除口头讲解外，制作《肠外营养患者健康教育手册》（含文字、图片），发放给患者及家属；播放5分钟短视频（内容为导管护理操作、血糖监测方法），帮助直观理解；每次教育后进行提问式评价（如“如果发现穿刺点红了，应该怎么做？”），确保掌握。4月5日评价显示，患者能说出“不调速度、敷料湿了叫护士、血糖高了告知医生”3项注意事项，家属能说出“穿刺点红了要处理、冲管用生理盐水”2项导管护理要点，达到教育目标。五、护理反思与改进（一）护理成效总结通过4周的规范护理，患者各项指标均达到预期目标：体重从60kg增至61.5kg，白蛋白从30g/L升至35.2g/L，NRS2002评分从5分降至2分，营养不良状态纠正；体温维持正常，白细胞及中性粒细胞恢复正常，腹腔积液消失，吻合口瘘愈合，无导管相关感染；血糖控制在目标范围，无低血糖发生；血钾、血钠维持正常，无电解质紊乱；SAS评分从65分降至38分，焦虑情绪缓解；患者及家属掌握肠