老年带状疱疹神经痛个案护理

老年带状疱疹神经痛个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，72岁，退休教师，于202X年X月X日因“左侧胸背部皮疹伴烧灼样疼痛1周，加重3天”入院。患者身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m²，为超重体型。患者有高血压病史10年，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-150/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid联合门冬胰岛素30注射液早12U、晚10U皮下注射，近3个月空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，糖化血红蛋白6.9%。无药物过敏史，无手术、外伤史，否认传染病及家族遗传性疾病史。患者独居，子女每周探望1次，日常生活可自理，入院前因疼痛影响睡眠，夜间需服用艾司唑仑1mg才能入睡，白天精神萎靡，食欲下降。（二）病史采集主诉：左侧胸背部皮疹伴烧灼样疼痛1周，加重3天。现病史：患者1周前无明显诱因出现左侧胸背部隐痛，呈间断性，未重视；2天后疼痛加重，转为烧灼样、针刺样疼痛，夜间明显，影响睡眠，自行涂抹“红花油”无效；5天前左侧胸背部出现散在红色丘疹，逐渐发展为簇集性水疱，水疱壁紧张，疱液清亮，疼痛进一步加剧，VAS（视觉模拟评分法）评分从初始3分升至8分。3天前前往社区卫生服务中心就诊，诊断为“带状疱疹”，给予阿昔洛韦片0.8gpo5次/日、维生素B1片10mgpotid治疗，疼痛无缓解，水疱部分破溃，出现少量渗液，为求进一步治疗来院，门诊以“带状疱疹（左侧胸背部）、带状疱疹神经痛、2型糖尿病、高血压2级（很高危）”收入我科。既往史：高血压10年，2型糖尿病8年，均规律服药，控制效果一般；无冠心病、脑血管疾病史；无慢性支气管炎、肺气肿等呼吸系统疾病史；无胃溃疡、胃炎等消化系统疾病史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史；无吸烟、饮酒史；退休前为教师，无粉尘、化学物质接触史；规律作息，入院前每日散步30分钟，患病后因疼痛停止运动。家族史：父亲已故，死因“脑出血”；母亲已故，死因“糖尿病肾病”；子女均体健，无类似疾病史。（三）身体评估生命体征：体温36.7℃，脉搏83次/分，呼吸19次/分，血压148/88mmHg，空腹血糖7.8mmol/L，血氧饱和度98%（自然空气下）。专科评估：左侧胸背部T3-T6神经分布区域可见弥漫性红斑，红斑基础上散在大小不一的簇集性水疱，部分水疱破溃，形成直径0.2-0.5cm的浅表糜烂面，有少量淡黄色渗液，周围皮肤红肿，触痛明显，按压时疼痛加剧，VAS评分8分；皮疹未超过躯体中线，无融合趋势；右侧胸背部及其他部位皮肤未见异常；局部皮肤温度较对侧高0.5℃。全身评估：意识清楚，精神萎靡，营养中等；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分；脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比63.2%，淋巴细胞百分比32.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白132g/L，血小板计数210×10⁹/L；生化检查：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白6.9%，总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；带状疱疹病毒抗体检测：IgM阳性，IgG阴性；C反应蛋白8.5mg/L（正常参考值0-10mg/L）；电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。影像学检查：胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显炎症、结节及占位性病变；左侧胸壁皮肤软组织略增厚，考虑与带状疱疹炎症相关；心脏大小、形态正常，纵隔未见肿大淋巴结。其他检查：皮肤超声（左侧胸背部皮疹区域）：皮下组织回声增强，可见散在小无回声区（提示水疱），血流信号略丰富，未见明显脓肿形成；疼痛评估量表：McGill疼痛问卷评分28分（中度疼痛），匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分12分（中度睡眠障碍）；焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分58分（轻度抑郁）。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与带状疱疹病毒侵犯T3-T6神经引起神经炎症、水肿及皮肤损伤有关依据：患者主诉左侧胸背部烧灼样、针刺样疼痛，VAS评分8分，McGill疼痛问卷评分28分；疼痛夜间加重，影响睡眠，需服用镇静药物辅助入睡；按压皮疹区域时疼痛加剧，患者因疼痛避免左侧卧位，活动受限。（二）皮肤完整性受损：与带状疱疹病毒导致皮肤水疱形成、破溃有关依据：左侧胸背部T3-T6神经分布区可见簇集性水疱，部分水疱破溃形成浅表糜烂面，有淡黄色渗液；周围皮肤红肿，触痛明显；患者因疼痛难以有效清洁局部皮肤，存在皮肤感染风险。（三）血糖过高：与2型糖尿病基础疾病、疼痛应激反应及饮食控制不佳有关依据：入院时空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白6.9%，均高于正常范围；患者自述入院前因疼痛食欲下降，常进食甜食缓解情绪，饮食控制不规律；疼痛应激导致体内升糖激素（如肾上腺素、糖皮质激素）分泌增加，加重血糖升高。（四）焦虑：与疼痛持续不缓解、担心疾病预后及皮肤遗留瘢痕有关依据：SAS评分65分（中度焦虑）；患者频繁询问“疼痛什么时候能好”“会不会留疤”，情绪烦躁，易激动；夜间入睡困难，需服用镇静药物，白天精神萎靡，对治疗和护理的配合度下降。（五）知识缺乏：与对带状疱疹神经痛的病因、治疗方案及自我护理方法认知不足有关依据：患者入院前自行涂抹“红花油”处理皮疹，加重皮肤刺激；对所用药物（如加巴喷丁）的作用、用法及不良反应不了解，担心药物副作用；不清楚如何预防皮肤感染及缓解疼痛的非药物方法，未掌握血糖监测及胰岛素注射的正确技巧。（六）潜在并发症：皮肤感染、慢性神经病理性疼痛、跌倒皮肤感染：依据：水疱破溃形成糜烂面，有渗液；患者血糖偏高，免疫力下降；局部皮肤清洁不及时，易滋生细菌。慢性神经病理性疼痛：依据：患者为老年患者，有糖尿病基础病，神经修复能力差；带状疱疹发病至入院已1周，疼痛持续加重，若治疗不及时，可能发展为慢性神经痛（病程超过3个月）。跌倒：依据：患者年龄较大，服用加巴喷丁可能出现头晕、嗜睡等不良反应；疼痛导致肢体活动受限，平衡能力下降；病房地面若有积水或障碍物，易诱发跌倒。三、护理计划与目标（一）近期目标（入院1-3天）疼痛控制：患者左侧胸背部疼痛明显缓解，VAS评分降至4分以下，McGill疼痛问卷评分降至15分以下；夜间疼痛对睡眠的影响减轻，PSQI评分降至8分以下，无需依赖镇静药物入睡。皮肤护理：水疱破溃处渗液减少，糜烂面无扩大，周围皮肤红肿减轻；局部皮肤保持清洁干燥，无异味，未出现脓性分泌物。血糖管理：空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下；患者掌握正确的血糖监测方法，能配合饮食和运动调整。心理状态：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；能主动与医护人员沟通，对治疗和预后有信心，配合度提高。（二）中期目标（入院4-7天）疼痛控制：VAS评分降至2分以下，McGill疼痛问卷评分降至10分以下；疼痛对日常生活（如穿衣、翻身）的影响消失，可自主采取左侧卧位。皮肤护理：水疱全部干涸，糜烂面开始结痂；无新水疱出现，周围皮肤红肿完全消退，局部皮肤温度恢复正常。血糖管理：空腹血糖稳定在6.1-7.0mmol/L，餐后2小时血糖稳定在8.0-10.0mmol/L；患者能独立进行胰岛素注射，掌握饮食控制的具体方法。知识掌握：患者及家属能准确说出带状疱疹神经痛的病因、治疗周期及药物不良反应；掌握皮肤护理、疼痛缓解非药物方法及血糖自我管理技巧。并发症预防：未发生皮肤感染、跌倒等并发症；血常规、C反应蛋白等炎症指标恢复正常。（三）远期目标（出院后1-2周）疼痛控制：左侧胸背部疼痛基本消失，VAS评分≤1分；无慢性神经病理性疼痛发生，患者日常生活完全恢复正常，可重新进行散步等轻度运动。皮肤恢复：皮疹区域结痂完全脱落，无皮肤瘢痕或色素沉着（或仅有轻微色素沉着）；局部皮肤完整性完全恢复，无瘙痒、刺痛等不适。血糖管理：空腹血糖稳定在6.1-7.0mmol/L，餐后2小时血糖稳定在7.8mmol/L以下，糖化血红蛋白控制在6.5%以下；患者能长期坚持饮食、运动与药物结合的血糖管理方案。心理与社会功能：患者焦虑、抑郁情绪完全缓解，SAS、SDS评分均在正常范围；能独立完成自我护理，与家人、朋友正常交往，生活质量恢复至患病前水平。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理药物护理（1）遵医嘱给予抗病毒药物：阿昔洛韦注射液0.5g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每8小时1次，确保药物在2小时内滴完，保证血药浓度稳定；滴注过程中观察患者有无恶心、呕吐、静脉炎等不良反应，本例患者滴注3天后出现轻微恶心，调整滴注速度后症状缓解。（2）镇痛药物使用：①加巴喷丁胶囊：初始剂量0.3gpotid，餐后服用，减少胃肠道刺激；用药第2天评估VAS评分仍为7分，遵医嘱增至0.6gpotid；用药第3天VAS评分降至5分，无头晕、嗜睡等不良反应；用药第5天VAS评分降至3分，维持该剂量至出院。②氨酚羟考酮片：必要时口服，每次1片（含对乙酰氨基酚325mg、羟考酮5mg），每日不超过3次，本例患者仅在入院第1天夜间疼痛剧烈时服用1片，后续因加巴喷丁起效，未再使用。③维生素B12注射液：0.5mgimqd，营养神经，促进神经修复，连续使用7天，注射时选择臀大肌，轮换注射部位，避免局部硬结。（3）药物不良反应监测：每日观察患者有无头晕、嗜睡、便秘、皮疹等症状；定期监测肝肾功能，本例患者用药期间肝肾功能指标均正常，仅出现轻微便秘，通过增加膳食纤维摄入后缓解。非药物护理（1）物理镇痛：①冷敷：皮疹未破溃区域采用无菌纱布包裹冰袋（温度4-8℃）冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤；破溃区域禁用冷敷，改为温热敷（温度40-45℃），用无菌纱布浸湿温盐水后敷于患处，每次15分钟，每日2次，促进局部血液循环，缓解疼痛。②经皮神经电刺激（TENS）：入院第3天开始使用，将电极片贴于左侧胸背部疼痛区域（避开皮疹破溃处），频率50-100Hz，强度以患者感觉舒适、有轻微麻刺感为宜，每次20分钟，每日2次，使用过程中观察患者有无皮肤过敏、电击感等不适，本例患者使用后VAS评分可再降低1-2分。（2）心理干预镇痛：①放松训练：每日上午、下午各1次，指导患者取舒适卧位，进行深呼吸（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒）和渐进式肌肉放松（从脚趾开始，依次收缩、放松各肌群，每个部位维持5秒），每次20分钟，帮助缓解肌肉紧张，减轻疼痛感受。②音乐疗法：根据患者喜好选择舒缓的古典音乐（如贝多芬《月光奏鸣曲》），每日2次，每次30分钟，播放音量控制在40-50分贝，患者聆听时闭眼放松，分散对疼痛的注意力。（3）生活护理：①体位指导：指导患者采取右侧卧位或平卧位，避免左侧卧位压迫皮疹区域；翻身时动作轻柔，必要时协助翻身，减少皮肤摩擦引起的疼痛。②环境调整：保持病房安静、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%；夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，为患者创造良好的睡眠环境，减少疼痛对睡眠的影响。（二）皮肤护理清洁护理：每日用38-40℃的温水为患者擦拭全身（避开皮疹区域），保持皮肤清洁；皮疹区域采用无菌生理盐水清洁，破溃处用无菌棉签蘸取生理盐水轻轻擦拭，去除渗液和结痂（避免强行剥离），每日2次；清洁后用无菌纱布轻轻吸干水分，避免摩擦皮肤。水疱与破溃处护理（1）水疱未破溃：遵医嘱外涂阿昔洛韦乳膏，用无菌棉签蘸取药膏均匀涂抹于水疱表面，厚度约0.1mm，每日4-6次；指导患者避免抓挠水疱，修剪指甲至短而光滑，必要时佩戴棉质手套，防止水疱破裂。（2）水疱破溃：用无菌生理盐水清洁后，外涂莫匹罗星软膏（预防感染），每日3次；破溃面积较大处（直径＞0.5cm）覆盖无菌凡士林纱布，再用无菌干纱布包扎，每日更换1次，若渗液较多则及时更换；更换敷料时观察破溃处有无红肿加重、脓性分泌物等感染迹象，本例患者破溃处3天后渗液减少，5天后开始结痂，未发生感染。皮肤保护：为患者选择宽松、柔软的棉质衣物，避免化纤、羊毛材质摩擦皮肤；衣物每日更换，清洗时使用温和的洗衣液，避免使用漂白剂，晾干后平整放置，减少褶皱对皮肤的刺激；指导患者避免热水烫洗皮疹区域，不使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品。（三）血糖管理饮食护理：根据患者年龄、体重、基础疾病及活动量，计算每日所需热量（1800kcal），制定个性化饮食计划：①碳水化合物：占总热量55%，约247.5g，选择低升糖指数（GI）食物，如全麦面包、燕麦、糙米、荞麦等，避免白米饭、白馒头、含糖饮料；每日主食分3次摄入，每餐约80g，午餐可适当增加至90g。②蛋白质：占总热量18%，约81g，选择优质蛋白，如鸡蛋（每日1个）、牛奶（每日250ml）、瘦肉（如鸡胸肉、鱼肉，每日100g）、豆制品（如豆腐，每日50g），避免肥肉、动物内脏。③脂肪：占总热量27%，约54g，选择不饱和脂肪酸，如橄榄油、茶籽油，避免油炸食品、黄油、动物油；每日烹饪用油控制在25g以内。④膳食纤维：每日摄入25-30g，多吃新鲜蔬菜（如芹菜、菠菜、西兰花，每日500g）、适量水果（如苹果、梨，每日200g，在两餐之间食用）。⑤进餐规律：每日3正餐+2加餐，加餐时间为上午10点、下午3点，加餐选择无糖酸奶（100ml）或坚果（如核桃2个），避免睡前加餐。运动护理：入院第3天，患者疼痛缓解（VAS评分5分）后，开始指导轻度运动：①运动类型：选择散步、太极拳等低强度运动，避免剧烈运动或牵拉胸背部肌肉的运动（如扩胸运动）。②运动时间：每次15-20分钟，每日2次（上午9点、下午4点），运动强度以患者心率控制在（220-72）×60%-70%=88.8-103.6次/分为宜，避免运动后疲劳或疼痛加重。③运动监测：运动前、后监测血糖，若血糖＜5.6mmol/L，先补充15g碳水化合物（如1片全麦面包）再运动；运动过程中观察患者有无头晕、心慌、出冷汗等低血糖症状，本例患者运动期间未出现低血糖反应。药物护理与血糖监测：①胰岛素注射：指导患者及家属掌握正确的胰岛素注射方法：选择腹部（脐周2cm外）、大腿外侧等部位轮换注射，每次注射点间距≥2cm；注射前用75%乙醇消毒皮肤，待干后注射；门冬胰岛素30注射液早、晚餐前30分钟皮下注射，入院第2天因空腹血糖7.8mmol/L，遵医嘱将早餐前胰岛素增至13U，第3天空腹血糖降至6.9mmol/L，维持该剂量；观察注射部位有无红肿、硬结，本例患者未出现注射相关不良反应。②口服降糖药：二甲双胍缓释片0.5gpobid，晚餐时服用，告知患者可能出现胃肠道不适（如腹胀、腹泻），若症状轻微可继续服用，本例患者无明显不适。③血糖监测：入院前3天每日监测4次血糖（空腹、三餐后2小时），第4天起每日监测2次血糖（空腹、早餐后2小时）；记录血糖值，根据血糖变化调整饮食和药物，本例患者入院第7天空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L，达到控制目标。（四）心理护理焦虑评估与疏导：每日用SAS量表评估患者焦虑程度，入院第1天SAS评分65分，与患者沟通时耐心倾听其主诉，给予共情回应（如“我理解疼痛让你很难受，我们会一起想办法缓解”）；向患者详细解释带状疱疹神经痛的病程（一般2-4周，老年患者可能延长至1-2个月）、治疗方案及预后，告知“及时治疗后，大部分患者疼痛会逐渐缓解，很少留下严重瘢痕”，缓解其对预后的担忧；入院第3天SAS评分降至52分，第7天降至45分（正常范围）。家庭支持：联系患者子女，告知其患者的病情和心理状态，鼓励子女增加探望次数（从每周1次增至每周3次），陪伴患者聊天、散步，给予情感支持；指导子女如何协助患者进行皮肤护理和血糖监测，让患者感受到家庭关怀，增强治疗信心。放松疗法：除疼痛护理中的放松训练外，每日下午为患者播放舒缓的自然音效（如海浪声、鸟鸣声），每次30分钟，让患者闭目冥想，放松身心；鼓励患者阅读喜欢的书籍（如散文、传记），转移对疼痛的注意力，缓解焦虑情绪。（五）健康指导疾病知识指导：采用“口头讲解+图文手册”的方式，向患者及家属讲解带状疱疹神经痛的病因（水痘-带状疱疹病毒再激活）、诱发因素（免疫力下降、劳累、精神紧张）、症状特点（疼痛沿神经分布，皮疹不超过中线）及治疗周期；告知患者出院后需继续服用加巴喷丁（逐渐减量，不可突然停药），若出现疼痛加重、皮疹复发等情况，及时就诊。用药指导：制作“药物服用卡”，标注药物名称、剂量、用法、不良反应及注意事项：①加巴喷丁：出院时剂量0.6gpotid，每周减量0.3g，直至停药，若出现头晕，缓慢改变体位；②二甲双胍：0.5gpobid，晚餐时服用；③胰岛素：门冬胰岛素30注射液早13U、晚10U，餐前30分钟注射，轮换注射部位。告知患者不可自行增减药物剂量，定期复查肝肾功能。皮肤护理指导：出院时皮疹已结痂，指导患者待结痂自然脱落，不可强行剥离；结痂脱落后若出现皮肤干燥、瘙痒，可外涂维生素E乳膏；避免摩擦、抓挠皮肤，穿棉质衣物；保持皮肤清洁，洗澡水温控制在38-40℃，时间不超过15分钟。血糖管理指导：教会患者及家属使用血糖仪监测血糖（每日空腹、早餐后2小时），记录血糖日记；指导饮食控制的具体方法（如食物称重、选择低GI食物）；运动方面，出院后可逐渐增加运动时间至每次30分钟，每日1-2次，避免在疼痛发作或血糖不稳定时运动；告知低血糖的症状（头晕、心慌、出冷汗）及应对措施（立即服用15g碳水化合物，15分钟后监测血糖，若仍低，重复补充）。复诊指导：告知患者出院后1周复诊，复查血常规、血糖、带状疱疹病毒抗体；若出现以下情况及时就诊：①疼痛加重，VAS评分＞4分；②皮疹区域出现红肿、脓性分泌物（提示感染）；③血糖持续＞11.1mmol/L或＜3.9mmol/L；④出现头晕、嗜睡、呼吸困难等药物不良反应。（六）并发症预防皮肤感染预防：严格执行无菌操作，更换敷料时戴无菌手套；每日观察皮疹区域有无红肿、渗液、脓性分泌物，监测血常规（白细胞、中性粒细胞百分比）及C反应蛋白；指导患者保持皮肤清洁，避免抓挠，血糖控制在目标范围（减少感染风险），本例患者住院期间未发生皮肤感染。慢性神经病理性疼痛预防：早期给予抗病毒、营养神经及镇痛治疗，避免疼痛持续超过1个月；出院时告知患者继续服用加巴喷丁（逐渐减量），定期复诊，若疼痛持续超过3个月，及时进行神经阻滞治疗。跌倒预防：评估患者跌倒风险（年龄＞70岁、服用加巴喷丁、疼痛导致活动受限），采取预防措施：①病房地面保持干燥，无障碍物，床边设置护栏；②患者穿防滑鞋，避免穿拖鞋行走；③服用加巴喷丁期间，起身时先坐起30秒，再站立30秒，无头晕再行走；④必要时家属陪伴，协助日常活动，本例患者住院期间未发生跌倒。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院10天，出院时各项指标均达到预期目标：①疼痛：VAS评分从入院时8分降至1分，McGill疼痛问卷评分降至8分，夜间睡眠良好，PSQI评分降至5分；②皮肤：左侧胸背部皮疹全部结痂，无渗液，周围皮肤无红肿，皮肤温度正常；③血糖：空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；④心理：SAS评分45分，SDS评分42分，均在正常范围，患者情绪稳定，对治疗效果满意；⑤并发症：未发生皮肤感染、跌倒、慢性神经痛等并发症；⑥知识掌握：患者及家属能准确说出药物用法、皮肤护理及血糖管理方法，掌握血糖仪使用和胰岛素注射技巧。（二）护理亮点疼痛护理个体化：根据患者疼痛程度和对药物的反应，及时调整镇痛药物剂量（如加巴喷丁从0.3g增至0.6g），结合冷敷、TENS、放松训练等非药物措施，多维度缓解疼痛，效果显著。皮肤护理精细化：针对水疱未破溃、破溃不同阶段，采取差异化护理措施（如未破溃处冷敷、破溃处温热敷+抗感染药膏），严格执行无菌操作，避免皮肤感染，促进皮疹愈合。血糖管理一体化：将饮食、运动、药物护理相结合，制定个性