老年多发性硬化个案护理

老年多发性硬化患者张某的个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女性，65岁，退休教师，已婚，育有1子1女，子女均在本地居住，可定期陪护。患者既往有高血压病史8年，长期规律服用氨氯地平片5mg口服每日1次，血压控制在145-155/85-95mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，否认家族性神经系统疾病史。（二）病史摘要患者于2024年3月无明显诱因出现左下肢无力，初始表现为行走时左下肢“发沉”，需借助家人搀扶才能缓慢行走，伴左下肢麻木感，以小腿外侧明显，夜间平卧时麻木感加重，偶有刺痛感，影响睡眠。患者初期未重视，自行服用“钙片”后症状无缓解，且逐渐加重，至2024年4月中旬出现左下肢无力加重，无法独立站立，伴右下肢轻微无力，同时出现视物模糊，尤以左眼明显，偶有复视。2024年4月20日家属陪同至我院神经内科就诊，门诊以“肢体无力原因待查”收入院。入院时患者神志清楚，精神状态差，焦虑明显，主诉“担心以后站不起来”，夜间睡眠时长约4小时/天，食欲下降，每日进食量较发病前减少约1/3，二便正常。（三）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压152/92mmHg，体重58kg，身高162cm，BMI22.1kg/m²。一般状况：神志清楚，语言表达流利，对答切题，营养中等，体型匀称，被动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。神经系统评估：意识与认知：意识清醒，定向力（时间、地点、人物）准确，记忆力、计算力正常（100-7=93，93-7=86，86-7=79，计算正确）。颅神经：嗅觉、听觉正常；左眼视力0.4，右眼视力0.8，左眼视野检查提示颞侧偏盲，双眼球运动：左眼外展受限，伴复视；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；面部感觉对称，咀嚼肌肌力正常，角膜反射存在；双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿、鼓腮正常，伸舌居中，无舌肌萎缩。运动系统：左侧下肢肌力3级（能抗重力做关节全范围运动，但不能抗阻力），右侧下肢肌力4级（能抗重力及轻度阻力做关节全范围运动），双上肢肌力5级；左侧下肢肌张力增高（Ashworth分级Ⅱ级：肌张力明显增加，关节活动范围大部分受限），右侧下肢肌张力正常；双侧膝反射、跟腱反射亢进（+++），左侧Babinski征阳性，右侧Babinski征阴性，Hoffmann征双侧阴性，无肌萎缩及肌束震颤。感觉系统：左侧T10平面以下痛觉、触觉减退（用大头针轻刺左侧小腿外侧时患者主诉“感觉较右侧轻”，用棉签轻触时“感觉模糊”），右侧感觉正常；双侧关节位置觉、振动觉正常，无感觉过敏及感觉异常。共济运动：双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准（右侧正常完成，左侧需家属轻微辅助），闭目难立征阴性（需站立时双足分开30cm才能维持平衡）。脑膜刺激征：颈抵抗阴性，Kernig征、Brudzinski征阴性。其他系统评估：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力。（四）辅助检查影像学检查：头颅MRI（2024年4月20日，我院）：脑内侧脑室旁、半卵圆中心多发类圆形T2WI及FLAIR高信号影，T1WI呈低信号影，部分病灶（位于右侧侧脑室旁）增强扫描可见轻度环形强化；脑沟、脑回未见明显异常，脑室系统无扩张，中线结构居中。脊髓MRI（2024年4月21日，我院）：颈髓C3-C5节段T2WI见斑片状高信号影，边界欠清，T1WI呈等信号影，增强扫描未见明显强化；胸髓、腰髓未见明显异常信号，脊髓形态、走行正常，无占位性病变。实验室检查：脑脊液检查（2024年4月22日，腰椎穿刺）：压力180mmH₂O（正常范围80-180mmH₂O）；外观清亮透明；白细胞计数6×10⁶/L（正常0-5×10⁶/L），以单核细胞为主；蛋白0.65g/L（正常0.15-0.45g/L），糖3.2mmol/L（正常2.5-4.4mmol/L），氯化物120mmol/L（正常117-127mmol/L）；寡克隆带（OB）阳性（血清寡克隆带阴性）；髓鞘碱性蛋白（MBP）2.8nmol/L（正常0-2.0nmol/L）。血常规（2024年4月20日）：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白132g/L，血小板210×10⁹/L，均在正常范围。生化检查（2024年4月20日）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，均正常；总胆固醇5.1mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，轻度升高。甲状腺功能、抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）均正常，排除自身免疫性疾病及甲状腺相关疾病。电生理检查：视觉诱发电位（VEP，2024年4月23日）：左眼P100潜伏期延长至128ms（正常范围80-110ms），波幅降低；右眼P100潜伏期105ms，波幅正常。体感诱发电位（SEP，2024年4月23日）：左侧下肢胫后神经SEP潜伏期延长（P40潜伏期45ms，正常<40ms），右侧正常。（五）心理与社会评估心理状态：采用焦虑自评量表（SAS）评估，入院时SAS评分65分（标准分≥50分为有焦虑，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑），患者为中度焦虑；采用抑郁自评量表（SDS）评估，SDS评分48分（标准分≥53分为有抑郁），无明显抑郁。患者主诉“担心疾病治不好，以后要拖累家人”“害怕眼睛看不见，再也不能看书”，夜间易胡思乱想，睡眠质量差。社会支持：患者与配偶同住，子女每周可来院探望2-3次，家属对患者关心程度高，愿意配合护理工作，但对多发性硬化疾病知识了解较少，仅知道“是神经系统疾病”，对治疗方案、康复训练及预后存在疑问。患者退休前为教师，社交圈较广，发病后因肢体无力及视物模糊，减少了与朋友的联系，社交支持有所下降。经济状况：患者有职工医疗保险，医疗费用负担较轻，无经济压力，对治疗及护理的依从性较高。二、护理问题与诊断（一）躯体活动障碍与脊髓颈段及脑内病灶导致的左侧下肢肌力下降、肌张力增高有关证据支持：患者左侧下肢肌力3级，右侧下肢肌力4级，左侧下肢肌张力AshworthⅡ级，需借助家属搀扶才能行走，无法独立站立；脊髓MRI提示颈髓C3-C5节段T2WI高信号影，脑内多发脱髓鞘病灶。（二）感觉紊乱（左侧T10平面以下痛觉、触觉减退）与脊髓感觉传导通路受损有关证据支持：患者左侧小腿外侧痛觉、触觉减退，大头针刺激时感觉较右侧轻，棉签轻触时感觉模糊；脊髓MRI提示颈髓病灶，体感诱发电位提示左侧下肢胫后神经SEP潜伏期延长。（三）焦虑与疾病预后不确定、肢体活动受限及视物模糊影响生活质量有关证据支持：患者入院时SAS评分65分（中度焦虑），主诉担心疾病预后及拖累家人，夜间睡眠差（每日约4小时），食欲下降（进食量减少1/3）。（四）知识缺乏（缺乏多发性硬化的疾病知识、治疗方案及康复训练方法）与患者及家属首次接触该疾病、信息来源不足有关证据支持：患者及家属询问“这个病能不能治好”“吃激素有没有副作用”“以后还能不能走路”，对激素减量方案、康复训练的具体方法及频率不了解，未掌握自我监测病情变化的要点。（五）有受伤的风险与左侧肢体肌力下降、感觉减退、视物模糊及焦虑导致的注意力不集中有关证据支持：患者左侧下肢肌力3级，需搀扶行走，左侧感觉减退易忽略外界刺激；左眼视力0.4，伴颞侧偏盲及复视，存在视物盲区；焦虑状态下注意力不集中，夜间起床如厕时易发生跌倒。（六）潜在并发症：压疮与患者肢体活动障碍、需长期卧床或坐起、局部皮肤受压有关证据支持：患者被动体位，左侧肢体活动受限，长期保持同一姿势易导致骶尾部、足跟等部位皮肤受压；患者年龄较大，皮肤弹性下降，血液循环相对缓慢，压疮发生风险增加。（七）潜在并发症：肺部感染与患者活动减少、卧床时间增加导致排痰不畅有关证据支持：患者因肢体无力，卧床时间较长（每日约18小时），自主翻身及有效咳嗽能力下降；老年患者呼吸道黏膜纤毛运动减弱，排痰能力差，易发生痰液潴留，增加肺部感染风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）患者能掌握2-3种安全防护方法（如使用床栏、呼叫器），未发生跌倒、坠床等意外事件。患者左侧下肢肌力提升至3+级，右侧下肢肌力维持4级，左侧肌张力降至AshworthⅠ级，能独立坐起并维持10分钟。患者左侧T10平面以下痛觉、触觉减退范围无扩大，麻木、刺痛感缓解，VAS疼痛评分从6分降至3分以下。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至55分以下，夜间睡眠时长延长至6小时/天，食欲恢复至发病前的2/3。患者及家属能复述多发性硬化的病因、主要症状及激素治疗的基本方法（剂量、服用时间），掌握1-2种简单的康复训练动作（如踝关节背伸训练）。患者骶尾部、足跟等受压部位皮肤完整，无发红、压痛；呼吸道通畅，无咳嗽、咳痰，肺部听诊无异常。（二）长期目标（出院后1个月）患者能借助手杖独立行走50米以上，左侧下肢肌力恢复至4级，右侧下肢肌力恢复至5级，左侧肌张力恢复正常（Ashworth0级）。患者左侧T10平面以下感觉功能明显改善，痛觉、触觉基本恢复对称，无麻木、刺痛感，视觉诱发电位左眼P100潜伏期缩短至115ms以内。患者焦虑情绪消失，SAS评分降至50分以下，睡眠、食欲恢复正常，能恢复部分社交活动（如与朋友电话沟通）。患者及家属能熟练掌握激素减量方案、康复训练计划（每日训练次数、时间）及自我监测病情变化的要点（如观察肢体无力、视力变化），能独立完成居家康复训练。患者出院后未发生跌倒、压疮、肺部感染等并发症，血压控制在140/90mmHg以下。四、护理过程与干预措施（一）躯体活动障碍的护理干预康复训练指导：入院第1天，联合康复治疗师评估患者肌力、肌张力情况，制定个性化康复训练计划。急性期（入院1-3天）以被动训练为主，每日3次，每次20分钟：由护士或家属协助患者进行左侧下肢髋关节、膝关节、踝关节的被动屈伸训练，每个关节动作保持5秒，重复10次/组，避免过度用力导致关节损伤；同时进行双上肢主动训练（如抬臂、握拳），每日3次，每次15分钟，维持上肢肌力。入院第4天起，在被动训练基础上增加主动训练：指导患者进行左侧下肢直腿抬高训练（仰卧位，缓慢抬高左下肢至30°，保持5秒后缓慢放下，重复10次/组，每日3次）、桥式运动（仰卧位，屈膝，双脚踩床，抬臀使身体呈桥状，保持5秒，重复8次/组，每日2次）；协助患者坐起训练，先从30°半卧位开始，每次维持5分钟，逐渐增加角度至90°坐位，每日3次，避免体位性低血压（训练前测量血压，训练中观察患者有无头晕、心慌）。入院第7天起，指导患者借助床边扶手进行站立训练，初始站立时间5分钟/次，每日2次，逐渐增加至15分钟/次；站立稳定后进行行走训练，由家属搀扶或使用助行器（四脚助行器），每次行走10米，每日2次，行走时注意观察患者步态，避免左侧下肢拖拽导致跌倒。体位护理：患者卧床时保持良肢位，左侧下肢垫软枕（厚度10cm），使髋关节、膝关节微屈，防止关节挛缩；每2小时协助患者翻身1次（翻身顺序：仰卧→右侧卧→仰卧→左侧卧），翻身时动作轻柔，避免拖拽皮肤，翻身后检查左侧肢体有无受压，确保肢体处于功能位。用药护理：遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗（入院第1-3天，500mg加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1次），冲击治疗后改为口服泼尼松片60mg每日1次（晨起顿服），并逐渐减量（每周减10mg，减至20mg时每周减5mg，直至10mg维持）。用药前向患者及家属解释激素治疗的目的（减轻脱髓鞘炎症）及可能的副作用（如血糖升高、电解质紊乱、胃肠道不适），用药期间每日监测血压、血糖（空腹血糖每日1次，餐后2小时血糖隔日1次），观察患者有无腹胀、胃痛等不适，遵医嘱给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服每日1次，预防激素相关胃肠道损伤。（二）感觉紊乱的护理干预感觉评估与监测：每日早晚各1次评估患者左侧T10平面以下感觉情况，采用大头针（痛觉）、棉签（触觉）、音叉（振动觉）进行检查，记录感觉减退的范围及程度，观察有无感觉过敏或感觉异常加重（如刺痛感频繁），发现异常及时报告医生。避免刺激损伤：指导患者及家属避免左侧下肢接触过冷、过热物品（如热水袋温度不超过50℃，且需用毛巾包裹，避免直接接触皮肤）；穿宽松、柔软的棉质衣物，避免衣物过紧压迫皮肤；修剪指甲时避免过短，防止抓伤皮肤（左侧下肢由家属协助修剪）。感觉训练：入院第3天起，指导患者进行感觉训练，每日2次，每次15分钟：用不同质地的物品（如毛巾、丝绸、海绵）轻擦左侧下肢皮肤，让患者闭眼辨别物品质地；用温水（38-40℃）浸泡左侧足部（水位至踝关节），每次5分钟，促进感觉恢复，浸泡前由护士测试水温，避免烫伤。（三）焦虑的护理干预心理沟通：每日下午15:00-15:30与患者进行一对一沟通，倾听患者的担忧（如“您今天觉得最担心的事情是什么？”），给予情感支持，告知患者多发性硬化虽无法根治，但通过规范治疗和康复训练可有效控制病情，减少复发，举例说明同病区恢复较好的病例（如“前阵子有个和您年龄差不多的患者，治疗后能自己走路出院了”），增强患者治疗信心。睡眠护理：创造良好的睡眠环境，保持病房安静（夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘），温度控制在22-24℃，湿度50-60%；指导患者睡前避免饮用咖啡、浓茶，可进行温水泡脚（15分钟）或听轻柔音乐（如古典音乐）；若患者夜间入睡困难，遵医嘱给予佐匹克隆片3.75mg口服（睡前30分钟），监测睡眠时长及质量，记录入睡时间、夜间觉醒次数。家属支持：每周组织1次家属座谈会（入院第3天、第7天），向家属讲解疾病知识及患者心理状态，指导家属多给予患者鼓励（如“您今天能多走两步了，进步真快”），避免说“你怎么这么没用”等负面话语；鼓励家属参与护理过程（如协助康复训练、陪伴患者散步），让患者感受到家庭支持，减轻孤独感。（四）知识缺乏的护理干预健康宣教：采用“口头讲解+图文手册”的方式进行宣教，入院第2天发放多发性硬化健康手册（内容包括病因、症状、治疗、康复、预后），护士逐页讲解，重点强调：①疾病特点：多发性硬化是中枢神经系统脱髓鞘疾病，易复发，需长期随访；②激素治疗：必须按医嘱减量，不可自行停药，否则可能导致病情反弹；③病情监测：出现肢体无力加重、视力突然下降、大小便失禁时需及时就医。用药指导：制作激素减量计划表（贴于患者床头），明确每日服药时间（晨起7:00）、剂量（如入院第4天60mg，第11天50mg），护士每日晨起协助患者服药，确认药物咽下；告知患者激素可能导致的副作用及应对方法（如血糖升高需控制甜食摄入，情绪波动时多与家人沟通）。康复训练指导：录制康复训练视频（如直腿抬高、桥式运动），拷贝给家属，方便患者居家训练；出院前教会患者及家属使用肌力分级表（如3级肌力能抗重力运动），指导家属每日记录患者肌力变化，根据肌力调整训练强度。（五）有受伤风险的护理干预环境改造：入院当天检查病房环境，移除床旁障碍物（如多余的椅子），地面铺防滑垫，卫生间安装扶手，马桶旁放置坐便椅；病床调至最低位置（床面距地面50cm），拉起两侧床栏（夜间及患者休息时）；呼叫器放在患者右手边（患者右上肢肌力正常），告知患者有需求时及时按呼叫器，护士5分钟内响应。安全指导：每日向患者及家属强调安全注意事项：①行走时需有人陪伴，避免独自下床；②左眼有视野盲区，行走时注意左侧环境，避免碰撞；③夜间起床需先按呼叫器，由护士或家属协助，穿防滑拖鞋；④避免突然改变体位（如从卧位快速站起），防止体位性低血压。跌倒风险评估：采用Morse跌倒风险评估量表，入院时评估得分为65分（高风险，≥45分为高风险），之后每周复评1次，根据患者肌力、视力变化调整评估结果；高风险期间，在患者床头放置“防跌倒”标识，提醒医护人员及家属加强监护。（六）潜在并发症（压疮）的护理干预皮肤护理：每日早晚各1次检查患者骶尾部、足跟、肩胛部等受压部位皮肤，观察有无发红、硬结、破损，用温水擦拭皮肤（避免使用刺激性肥皂），保持皮肤清洁干燥；患者出汗时及时更换衣物、床单，避免汗液刺激皮肤；骶尾部垫气垫圈（充气70%），足跟垫软枕，减少局部受压。营养支持：与营养师沟通，为患者制定高蛋白、高维生素饮食计划（如每日鸡蛋2个、牛奶250ml、瘦肉50g、蔬菜300g），增加皮肤弹性及修复能力；鼓励患者少食多餐，每日5-6餐，若食欲差，可给予开胃食物（如山楂、陈皮），必要时遵医嘱给予复方氨基酸注射液静脉滴注，补充营养。活动促进：在患者肌力允许的情况下，尽量减少卧床时间，鼓励患者坐起时使用气垫床（交替充气模式），每30分钟协助患者调整坐姿，避免骶尾部长期受压；指导患者进行床上翻身时主动配合（如用右上肢支撑身体），增强皮肤血液循环。（七）潜在并发症（肺部感染）的护理干预排痰护理：每日定时协助患者翻身拍背（每2小时1次，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部），促进痰液排出；指导患者进行有效咳嗽训练（深吸气后屏气3秒，再用力咳嗽2-3次，将痰液咳出），每日3次，每次10分钟；若患者痰液黏稠，遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，雾化后协助拍背排痰。呼吸道护理：保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，通风时注意保暖，避免患者受凉；监测患者体温（每日4次，分别为6:00、10:00、14:00、18:00），观察有无咳嗽、咳痰、气促等症状，听诊双肺呼吸音，发现异常及时报告医生。活动指导：在患者肌力恢复后，逐渐增加活动量，如坐起时深呼吸训练（每日3次，每次5分钟，深吸气后缓慢呼气），站立时扩胸运动（每日2次，每次10分钟），促进肺部扩张，减少肺部淤血。五、护理反思与改进（一）护理效果评价躯体功能恢复：患者入院第7天左侧下肢肌力提升至3+级，右侧下肢肌力4级，左侧肌张力降至AshworthⅠ级，能独立坐起并维持15分钟；出院时（入院第14天）左侧下肢肌力4级，右侧下肢肌力4+级，能借助手杖独立行走30米，视觉诱发电位左眼P100潜伏期缩短至120ms，左侧T10平面以下痛觉、触觉减退范围缩小，VAS疼痛评分降至2分，无麻木、刺痛感。心理状态改善：出院时患者SAS评分降至48分，无焦虑情绪，夜间睡眠时长延长至7小时/天，食欲恢复正常（每日进食量与发病前一致），能主动与护士、同病房患者交流，表达“有信心做好居家康复”。知识掌握情况：患者及家属能熟练复述多发性硬化的疾病知识、激素减量方案（如“泼尼松从60mg每周减10mg，减到20mg后每周减5mg”），掌握康复训练计划（每日被动训练2次、主动训练3次，每次20分钟），能识别病情变化的警示症状（如肢体无力加重、视力下降）。并发症与安全：住院期间患者未发生跌倒、压疮、肺部感染等并发症，受压部位皮肤完整，肺部听诊无异常，血压控制在140-148/85-90mmHg。（二）护理过程中的不足康复训练的个体化调整不足：入院初期制定的康复训练计划未充分考虑患者的体力耐受情况，患者在入院第4天进行直腿抬高训练时出现心慌、出汗（心率升至95次/分），需暂停训练，说明训练强度设置偏高，未根据患者实时反应及时调整。激素副作用的监测不够全面：虽然每日监测血糖、血压，但对激素可能导致的情绪波动关注不足，患者在入院第6天出现情绪易怒（因小事与家属争吵），未及时识别为激素副作用，直至家属反馈后才进行干预，延误了心理疏导时机。居家康复的随访计划不完善：出院时仅告知患者1个月后返院复查，但未制定阶段性随访计划（如出院后1周、2周电话随访），无法及时了解患者居家康复情况，可能导致患者出现康复训练不规范、药物漏服等问题。感觉训练的形式较单一：住院期间感觉训练以“物品辨别、温水浸泡”为主，