血管紧张素转换酶抑制剂在心血管疾病防治中的应用专家共识解读

血管紧张素转换酶抑制剂在心血管疾病防治中的应用专家共识解读降压护心的科学指南目录第一章第二章第三章共识制订背景与必要性ACEI的药理学作用机制ACEI在高血压中的应用要点目录第四章第五章第六章ACEI在心力衰竭中的应用策略ACEI在冠心病（CAD）中的关键应用不良反应管理与临床决策共识制订背景与必要性1.心血管疾病全球负担翻倍:1990-2019年全球患病人数增长93.7%，2023年CVD死亡占比达总死亡数的1/3，凸显防控体系缺口。中国肾脏病防治压力突出:2023年中国CKD患者达1.52亿（占全球19.3%），标准化患病率12.3%较1990年增长7.1%，提示代谢风险管理亟待加强。危险因素集中爆发:研究显示80%CVD死亡关联可控因素（高血压/高血糖/吸烟），中国农村死亡率反超城市反映防治资源分配失衡。全球心血管疾病（CVD）与慢性肾脏病（CKD）的疾病负担循证医学证据充分ACEI通过抑制肾素-血管紧张素系统（RAS），显著降低高血压、心力衰竭和冠心病患者的心血管事件风险，尤其对合并CKD的患者具有肾脏保护作用。尽管疗效明确，ACEI在基层医疗机构的使用率仍偏低，部分源于对不良反应（如高钾血症、咳嗽）的过度担忧，以及缺乏个体化剂量调整指导。CKM综合征需心内科、肾内科和内分泌科协同管理，但当前学科分割导致ACEI的跨学科应用规范不足，影响综合疗效。长期用药中，患者可能因费用、监测复杂或症状缓解自行停药，需加强随访和健康教育。临床使用不足多学科协作缺失患者依从性差ACEI在心血管疾病防治中的基石地位与现存挑战新药时代（ARNI、SGLT2i）下需明确ACEI定位沙库巴曲缬沙坦（ARNI）在心力衰竭中疗效优于ACEI，但ACEI仍是高血压和早期CKD的一线选择，需根据疾病分期和患者特征分层使用。ARNI的竞争与互补SGLT2抑制剂（如恩格列净）在糖尿病和心衰中展现心肾保护作用，与ACEI联用可进一步降低蛋白尿和心血管风险，但需关注低血压和容量管理。SGLT2i的协同作用在资源有限地区，ACEI因其价格低廉和广泛可及性，仍是基础治疗的首选，尤其适合基层医疗推广。成本效益比优势ACEI的药理学作用机制2.抑制经典RAAS途径：阻断AngII生成竞争性结合ACE活性位点：ACEI通过其分子结构中的巯基、羧基或磷酰基与血管紧张素转换酶的锌离子结合，不可逆地阻断该酶活性，使血管紧张素Ⅰ无法转化为强效缩血管物质AngII。多重生理效应阻断：AngII生成减少可降低外周血管阻力，同时抑制醛固酮分泌，减少钠水潴留，并能阻断AngII促进心肌纤维化、血管平滑肌增殖等病理作用。靶器官保护基础：通过持续降低AngII水平，减轻其对心脏、血管和肾脏的毒性作用，这是ACEI实现心肾保护的核心机制。旁路代谢产物积累ACEI使用后血管紧张素Ⅰ代谢转向旁路途径，经中性内肽酶等酶作用生成Ang(1-7)，后者通过激活Mas受体发挥扩张血管、抗增殖和抗纤维化作用。器官保护协同机制该途径与缓激肽系统协同增强ACEI的心血管保护作用，特别是在心力衰竭和心肌梗死后心室重构的改善中起关键作用。潜在治疗新靶点目前针对Ang(1-7)-Mas受体轴的研究正成为开发新型心血管药物的方向之一。对抗经典途径损害Ang(1-7)可抵消AngII的不良效应，改善内皮功能，抑制炎症反应，减轻心肌重构和动脉硬化进程。激活旁路途径：Ang(1-7)/Mas受体保护作用缓激肽降解抑制ACE与激肽酶Ⅱ为同一酶，ACEI通过抑制缓激肽降解，使其在组织中浓度升高，刺激内皮细胞释放一氧化氮和前列腺素，增强血管舒张效应。内皮功能改善缓激肽积累可促进血管内皮修复，抑制血小板聚集，减轻氧化应激和炎症反应，这对动脉粥样硬化的防治具有重要意义。不良反应关联机制缓激肽在呼吸道累积可能刺激咳嗽感受器，导致10%-20%患者出现干咳；极少数情况下可能引发血管性水肿，这与遗传性ACE缺陷或缓激肽代谢异常相关。010203缓激肽累积效应：双重作用（内皮保护vs.不良反应）ACEI在高血压中的应用要点3.要点三糖尿病患者：ACEI可显著降低蛋白尿，延缓糖尿病肾病进展，同时改善胰岛素抵抗。要点一要点二慢性肾脏病（CKD）患者：通过减少肾小球内压，延缓肾功能恶化，尤其适用于蛋白尿≥300mg/24h的患者。左室肥厚或心衰高危人群：逆转心肌重构，降低心衰住院率及心血管死亡风险，优先用于射血分数降低的心衰（HFrEF）。要点三优选人群：糖尿病、CKD、左室肥厚、心衰风险者协同改善动脉弹性，适用于合并动脉粥样硬化的老年患者。氨氯地平+赖诺普利组合可使血压达标率提升至70%-80%。ACEI+二氢吡啶类CCB增强钠排泄效应，特别适合盐敏感性高血压。需注意氢氯噻嗪>25mg/d可能抵消ACEI的代谢益处。ACEI+噻嗪类利尿剂与螺内酯联用时高钾血症风险增加3-5倍，血钾>5.0mmol/L需立即调整方案。ACEI+保钾利尿剂禁忌ACEI+CCB+利尿剂可使90%患者血压达标，但需警惕肾灌注不足导致的急性肾损伤。难治性高血压三联方案联合用药策略：ACEI+CCB或ACEI+利尿剂阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)ACEI通过减少血管紧张素Ⅱ介导的上气道水肿，改善夜间低氧，效果优于β阻滞剂。需配合持续气道正压通气(CPAP)治疗。盐敏感性高血压ACEI联合低钠饮食(<4g/d)可使降压效果倍增，但需动态监测24小时尿钠排泄量指导个体化限盐。肿瘤治疗相关高血压ACEI适用于VEGF抑制剂引发的高血压，通过抗氧化应激保护内皮功能。奥美沙坦在乳腺癌患者中显示独特优势。老年衰弱患者需选择经双通道排泄的ACEI(如福辛普利)，肌酐清除率<30ml/min时剂量减半，避免直立性低血压。特殊人群：阻塞性睡眠呼吸暂停、盐敏感性、肿瘤合并高血压ACEI在心力衰竭中的应用策略4.HFrEF治疗基石：起始小剂量、滴定至目标剂量HFrEF患者需从ACEI最低推荐剂量（如卡托普利6.25mgtid）开始，逐步调整至目标剂量（如卡托普利50mgtid），以降低首剂低血压和肾功能恶化风险。小剂量起始原则根据患者血压、血钾及eGFR水平，每2-4周递增剂量一次，若收缩压<90mmHg或出现症状性低血压需暂停上调剂量。个体化滴定方案PARADIGM-HF研究显示，达到目标剂量的ACEI/ARB可降低HFrEF患者心血管死亡及心衰住院风险达20%，强调剂量与预后相关性。目标剂量达标意义第二季度第一季度第四季度第三季度替代标准血压监测要求特殊人群考量疗效优势证据对于已接受ACEI/ARB标准治疗但仍有临床症状（呼吸困难、乏力）的HFrEF患者（LVEF≤40%），指南推荐优先换用沙库巴曲缬沙坦（Ⅰ类推荐，B级证据）。ARNI起始前需确保收缩压≥95mmHg，转换时需停用ACEI36小时后才开始ARNI，避免血管性水肿风险。合并慢性肾病（eGFR≥30ml/min）或轻度肝损患者需调整ARNI剂量，重度肾功能不全（eGFR<30ml/min）禁用。PARADIGM-HF研究证实ARNI较依那普利进一步降低心血管死亡风险20%及心衰住院率21%。ARNI替代指征：接受ACEI治疗仍有症状者（NYHAII-III级）定义与识别HFimpEF指经治疗后LVEF从≤40%提升至>40%的患者，这类患者仍需继续ACEI治疗以维持心脏重构改善。用药持续时间即使症状完全缓解，仍需无限期使用ACEI（如雷米普利10mgqd），除非出现不可耐受副作用。联合治疗策略建议与β受体阻滞剂（如美托洛尔缓释片）联用，协同抑制神经内分泌激活，降低复发风险达35%。HFimpEF患者：长期维持ACEI预防复发ACEI在冠心病（CAD）中的关键应用5.急性冠脉综合征：STEMI24小时内启用，NSTE-ACS常规应用STEMI早期干预：对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，应在发病24小时内启动ACEI治疗，以降低左心室重构风险，改善长期预后。NSTE-ACS常规推荐：非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者需常规应用ACEI，尤其合并高血压、糖尿病或左心室功能不全者，可显著减少心血管事件复发。血流动力学稳定为前提：无论STEMI或NSTE-ACS，启用ACEI前需确保患者血压稳定（收缩压≥100mmHg），避免低血压相关不良事件。二级预防核心地位ACEI通过持续抑制RAAS系统，减少心肌纤维化和心律失常风险。合并心力衰竭者需终身用药，即使血运重建后仍需维持治疗以延缓疾病进展。延迟启动的补救方案若急性期因休克等原因未用药，待血流动力学稳定后应尽快启动ACEI，并逐步递增剂量（如雷米普利从1.25mgqd开始，每2周倍增至5mgqd目标量）。肾功能动态监测老年或慢性肾病（CKD）患者需更缓慢调整剂量，每次增量前评估eGFR变化（若降幅>30%需减量），同时避免联用NSAIDs加重肾损伤。长期治疗：所有心梗后患者需长期使用

心衰患者的黄金选择ACEI可降低心梗后心衰患者35%的再住院率，优先选用经肾脏双通道排泄的赖诺普利（10-40mgqd），尤其适合eGFR<30ml/min者。房颤血栓预防协同作用通过减少心房纤维化，ACEI增强华法林或DOACs的抗栓效果，但需警惕与胺碘酮联用时的尖端扭转型室速风险。前壁心梗的特殊价值大面积前壁心梗患者早期使用ACEI可降低左室血栓形成风险（OR0.62），需配合超声心动图随访室壁运动情况。高危人群获益：合并心衰、房颤或前壁心梗者不良反应管理与临床决策6.干咳的发生机制：因缓激肽降解减少导致气道敏感性增高，表现为无痰刺激性咳嗽，发生率约5%-20%，通常用药1周内出现。血管性水肿的病理生理：缓激肽蓄积引发毛细血管通透性增加，好发于唇、舌、喉部，需警惕喉头水肿导致的窒息风险，发生率约0.1%-0.5%。临床处理策略：干咳可换用ARB类药物；血管性水肿需立即停药并给予肾上腺素、糖皮质激素干预，喉部水肿需紧急气管插管。常见不良反应：干咳、血管性水肿机制与处理干预阈值血钾>5.5mmol/L应评估药物联用情况，>6.0mmol/L需立即处理（降钾树脂/胰岛素葡萄糖疗法）。高钾危险因素肾功能不全、糖尿病、联用保钾利尿剂/NSAIDs时风险显著增加。轻度高钾（5.5-6.0mmol/L）可能无症状，需定期监测电解质。肾损伤预警肾动脉狭窄患者易出现一过性血肌酐升高（增幅>30%需警惕），通过扩张出球小动脉降低肾小球滤过压所致。脱水状态更易发生。监测方案起始治疗2周内复查肾功能/血钾，稳定后每3-6月监测。eGFR<30ml/min时需减量，<15ml/min禁用。高钾血症与急性肾损伤的风险监控合并CKD患者：使用时机与剂量