内科学总论破伤风诊断与处理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论破伤风诊断与处理课件01前言前言作为一名在急诊与感染科轮转十余年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“破伤风是‘用肌肉写就的死亡通知书’——它离我们并不远，每个未妥善处理的伤口，都可能成为它的温床。”破伤风，由破伤风梭菌经皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下繁殖并产生外毒素，进而引发以全身骨骼肌强直性收缩和阵发性痉挛为特征的急性感染性疾病。尽管随着百白破疫苗的普及，我国破伤风发病率已从20世纪50年代的10/10万降至近年的0.1/10万以下，但急诊仍会零星收治未规范接种疫苗或受伤后未及时处理的患者。这些病例往往病情凶险，死亡率高达20%-30%，尤其是新生儿和老年人。去年深秋，我参与护理的一位建筑工人患者，让我对破伤风的“隐匿性”与“破坏性”有了更深切的体会。他的故事，或许能让我们更直观地理解：为何破伤风的早期识别与全程护理，是与死神抢时间的关键。02病例介绍病例介绍患者王某，男，45岁，建筑工人，2023年10月12日急诊入院。主诉：“张口困难3天，全身抽痛1天”。追问病史：10天前工作时左足底被生锈铁钉扎伤，伤口约0.8cm深，当时仅用卫生纸按压止血，未消毒或就医。3天前无诱因出现咀嚼费力，自认为“上火”，未重视；1天前晨起时颈部发僵，随后出现胸背部肌肉“发紧”，每次持续10-20秒，遇声响或触碰后加重，夜间因疼痛无法入睡，由家属送医。入院时查体：T37.8℃，P110次/分，R22次/分，BP145/90mmHg；神志清楚，苦笑面容，角弓反张（背部肌肉强直致躯干呈弓形），左足底可见陈旧性小伤口，无明显渗液；压舌板试验阳性（用压舌板轻触咽后壁，患者立即出现咬肌痉挛）。实验室检查：血常规WBC12.5×10⁹/L（中性粒细胞为主），破伤风抗毒素（TAT）抗体滴度＜0.01IU/mL（正常≥0.01IU/mL）。病例介绍结合病史、典型症状及实验室结果，诊断为“破伤风（中度）”。收入隔离病房，予破伤风免疫球蛋白（TIG）中和游离毒素、青霉素G抗厌氧菌、地西泮控制痉挛，同时启动综合护理干预。03护理评估护理评估对破伤风患者的护理评估，需从“致病源头-症状进展-身心影响”三维度展开，既要抓住“外毒素攻击神经”的病理核心，也要关注患者因肌肉痉挛引发的连锁反应。健康史评估外伤史：重点追问伤口类型（是否为窄而深的刺伤、是否有异物残留）、受伤时间、处理方式（是否清创、是否注射TAT或TIG）。本例患者伤口虽小但深，且未规范处理，符合破伤风梭菌厌氧繁殖的条件。免疫史：患者自述“从未打过破伤风针”，儿童期未完成百白破全程接种（农村地区漏种），是发病的重要诱因。身体状况评估肌肉强直与痉挛：按“咀嚼肌→面肌→颈项肌→背腹肌→四肢肌→膈肌”的顺序进展。本例患者已出现咀嚼困难（咀嚼肌）、苦笑面容（面肌）、角弓反张（背腹肌），提示病情处于进展期。01生命体征：因交感神经兴奋，患者常表现为心率增快（＞100次/分）、血压升高（应激性）、呼吸浅快（膈肌痉挛时更明显）。本例患者入院时P110次/分，R22次/分，符合此特征。01并发症风险：频繁痉挛可能导致喉痉挛（窒息）、舌咬伤、骨折（肌肉强烈收缩）、肺部感染（误吸或长期卧床）、压疮（制动）等。01心理社会评估患者因“无法控制的肌肉抽痛”产生强烈恐惧，反复询问“会不会死”；家属因病情进展快、治疗费用高（TIG价格较高），表现出焦虑与无助。此外，隔离病房的封闭环境（需减少刺激）可能加重患者的孤独感。04护理诊断护理诊断基于评估结果，本例患者的主要护理诊断如下（按优先级排序）：1有窒息的危险与喉肌痉挛、呼吸道分泌物增多有关（最危急！喉痉挛可导致瞬间窒息，是破伤风患者早期死亡的主因）。2急性疼痛与骨骼肌强直性收缩及阵发性痉挛有关（患者主诉“像被绳子捆住身体，抽痛到冒冷汗”）。3营养失调：低于机体需要量与咀嚼、吞咽困难导致摄入不足有关（患者3天未正常进食，入院时体重较平时下降2kg）。4焦虑/恐惧与疾病进展、环境刺激及缺乏疾病认知有关（患者反复说“我是不是好不了了”，家属频繁询问“什么时候能好转”）。5潜在并发症：肺部感染、骨折、压疮与长期痉挛、制动、免疫力下降有关。605护理目标与措施护理目标与措施破伤风护理的核心是“控制痉挛、维持生命体征、预防并发症”，需多学科协作（医生、护士、营养师、心理师），而护士是全程干预的执行者。目标1：患者住院期间不发生窒息措施：①保持呼吸道通畅：床头抬高15-30，备好吸痰器、气管切开包（本例患者入院后即备于床旁）；每2小时检查口腔分泌物，及时吸痰（动作轻柔，避免刺激）。②控制喉痉挛：遵医嘱予地西泮（5-10mg静脉推注）或咪达唑仑（0.05-0.1mg/kg）镇静，维持患者处于“浅睡眠-可唤醒”状态（既能抑制痉挛，又能观察意识）。③环境管理：病房拉深色窗帘（减少光线刺激），关闭监护仪报警音（调至振动），医护操作集中进行（如吸痰、翻身在用药后30分钟内完成），说话轻声（音量＜40分贝）。目标2：患者疼痛评分（NRS）≤3分措施：①药物镇痛：在镇静基础上，予氯丙嗪（25-50mg肌注）抑制中枢神经兴奋，或芬太尼（1-2μg/kg静脉泵入）缓解肌肉痛性痉挛（需监测呼吸抑制）。②非药物干预：痉挛发作时，轻扶患者四肢（避免强行按压导致骨折），轻声说“我在这儿，别紧张”；发作间期，用温毛巾热敷僵硬的颈部、背部肌肉（40℃左右，每次15分钟）。目标1：患者住院期间不发生窒息目标3：患者住院期间每日摄入能量≥1500kcal措施：①鼻饲营养：入院第2天置鼻胃管，予高热量匀浆膳（500ml/次，q4h），温度38-40℃（避免过冷刺激胃痉挛），注入后抬高床头3030分钟防反流。②静脉补充：每日予葡萄糖、氨基酸、脂肪乳（20%中长链脂肪乳），监测电解质（重点关注血钾、血镁，低镁可加重痉挛）。目标4：患者焦虑评分（GAD-7）≤7分措施：①认知干预：用简单语言解释“痉挛是毒素引起的暂时反应，药物会逐渐控制”，展示同类患者康复案例（经家属同意）。②情感支持：每日固定时间与患者交流（如早晨用药后），握着他的手说“昨天你痉挛次数比前天少了2次，这是好现象”；允许家属穿隔离衣在门外探视（避免直接接触刺激），通过视频通话传递鼓励。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理破伤风的并发症往往“来势汹汹”，需护士“眼观六路、耳听八方”。肺部感染观察要点：体温＞38.5℃、咳嗽加重、痰液变稠黄、血氧饱和度＜95%。护理：每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内），促进排痰；雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索15mg）q8h，稀释痰液；严格手卫生，避免交叉感染（本例患者住院第5天出现低热，痰培养提示肺炎克雷伯菌，予头孢哌酮舒巴坦抗感染后控制）。骨折观察要点：痉挛时患者突然尖叫（可能为肋骨或脊柱骨折）、局部肿胀压痛、活动受限。护理：痉挛发作时用软枕垫于患者颈后、膝下（分散肌肉张力）；使用约束带时垫软棉垫（松紧以能插入2指为宜）；协助翻身时动作轻柔（轴向翻身，避免扭转躯干）。压疮观察要点：骶尾部、踝部皮肤发红、破损。护理：使用气垫床（压力30-40mmHg），每2小时翻身1次；每日温水擦浴2次，保持皮肤干燥；骨隆突处涂赛肤润（含维生素E和油酸）预防。07健康教育健康教育破伤风的“可防性”远大于“可治性”，健康教育需覆盖“受伤前-受伤时-受伤后”全流程。一级预防（未受伤时）疫苗接种：向社区居民强调“百白破疫苗”的重要性（儿童3、4、5月龄基础免疫，18月龄加强；成人每10年接种1次破伤风类毒素）。本例患者因儿童期漏种，成年后未补种，是发病主因。二级预防（受伤时）伤口处理：普及“一冲二消三就医”原则：①用流动清水+肥皂水冲洗伤口15分钟（至少）；②用3%双氧水或0.5%碘伏消毒（破坏厌氧环境）；③及时就医（尤其是深刺伤、动物咬伤、污染严重的伤口），24小时内注射TAT（需皮试）或TIG（免皮试，适用于过敏者）。三级预防（发病后）出院指导：告知患者恢复期可能出现“肌肉酸痛”（毒素残留影响），需避免劳累；1个月内复查破伤风抗体滴度（目标≥0.01IU/mL）；如有“再次受伤”，立即就诊并告知既往破伤风病史（需调整免疫方案）。08总结总结回顾王某的治疗过程：入院第7天，痉挛频率从每2小时1次降至每6小时1次；第10天，能缓慢吞咽流质；第14天，伤口愈合，康复出院。他出院时握着我的手说：“没想到一个小伤口能要人命，以后再不敢不当回事了。”这句话，正是破伤风护理的意义所在——我们不仅要救治患者，更要通过每