内科学总论慢性肾小球肾炎治疗课件

内科学总论慢性肾小球肾炎治疗课件演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——“出院不是终点，而是新起点”08总结目录01前言前言作为一名在肾内科工作了12年的护士，我始终记得第一次接触慢性肾小球肾炎（简称“慢肾”）患者时的震撼——那个32岁的年轻妈妈，因为反复眼睑水肿半年未重视，确诊时血肌酐已达280μmol/L，眼底检查可见视网膜动脉硬化。她攥着检查单哭着问：“我还能陪孩子长大吗？”那一刻，我深刻意识到：慢肾不是“慢慢来”的病，它像一把钝刀，在无声中啃噬肾脏功能；而我们的护理工作，正是要做这把刀的“缓冲垫”，甚至是“磨刀石”——通过系统干预延缓疾病进展，让患者重获生活信心。慢肾是我国慢性肾脏病（CKD）最常见的病因之一，流行病学数据显示，我国成人患病率约为10.8%，其中约15%会进展为终末期肾病（ESRD）。不同于急性肾炎的“来势汹汹”，慢肾起病隐匿，临床表现多样，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本特征，病程迁延可达数年至数十年。前言治疗上强调“三驾马车”：控制血压（尤其尿蛋白＞1g/d时目标值＜125/75mmHg）、减少尿蛋白（ACEI/ARB类药物为基石）、延缓肾功能恶化（避免肾毒性因素）。但再精准的治疗方案，若没有护理的全程渗透，也难以落地——从饮食指导到用药监测，从心理疏导到并发症预警，护理是连接医疗与患者生活的“最后一公里”。今天，我将以一个真实病例为切入点，结合临床实践，和大家探讨慢肾患者的全程护理策略。希望通过这份课件，让我们更清晰地理解：护理不仅是执行医嘱的“后手”，更是延缓疾病进展的“前哨”。02病例介绍病例介绍2023年3月，我们科收治了一位让我印象深刻的患者——王女士，45岁，小学教师。主诉“反复双下肢水肿1年，加重伴乏力1周”。她的病史很典型：1年前无诱因出现晨起眼睑水肿，下午双下肢轻度凹陷性水肿，未就医，自行限制盐摄入后稍有缓解。近1周因期末监考劳累，水肿蔓延至膝部，伴腰酸、尿量减少（约800ml/日）、夜尿2-3次，测血压158/96mmHg（既往血压正常）。门诊查尿常规：蛋白（+++），红细胞25-30/HP；24小时尿蛋白定量3.2g；血生化：白蛋白32g/L，血肌酐135μmol/L（参考值44-133μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）58ml/min/1.73m²（CKD3a期）；肾脏超声提示双肾体积略缩小，皮质回声增强。病例介绍入院时她的状态让人心疼：坐在轮椅上，裤脚挽到膝盖，双下肢水肿至胫骨前，按压后凹陷20秒才恢复；说话气短，说“爬两层楼就喘”；手里攥着降压药盒（氨氯地平），反复问：“我是不是要透析了？”她的丈夫陪诊，一脸焦虑：“她平时特别要强，总说‘教师不能请假’，现在课都没法上了……”这个病例集中体现了慢肾的特点：隐匿起病、蛋白尿突出、伴随高血压及肾功能损伤。而她的焦虑与病耻感（因无法工作产生的自我否定），也提示我们：护理不仅要关注“肾脏”，更要关注“人”。03护理评估护理评估面对王女士，我们的护理评估从“全人视角”展开，涵盖健康史、身体状况、心理社会状态及辅助检查四大维度。健康史——追根溯源详细询问发现：患者无糖尿病、痛风等基础病，无药物过敏史，但近1年因“失眠”间断服用含马兜铃酸成分的中药（偏方）；家族中母亲60岁时诊断为“慢性肾炎”，5年后进展为肾衰。这提示我们：中药肾毒性、遗传易感性可能是诱因，需在后续护理中重点关注用药指导和家族史教育。身体状况——细节里的“信号”生命体征：T36.5℃，P88次/分（律齐），R20次/分，BP156/94mmHg（右上肢）。1水肿评估：按凹陷性水肿分度标准（Ⅰ度：仅踝部；Ⅱ度：膝以下；Ⅲ度：大腿；Ⅳ度：全身），王女士属Ⅱ度，但眼睑仍有轻度水肿，提示水钠潴留未完全控制。2尿液观察：尿色深黄，泡沫多且10分钟未消散（提示蛋白尿）；尿量记录显示前3日平均750ml/日，低于正常（1000-2000ml）。3其他体征：心肺听诊未闻及杂音，但双肺底可闻及少许湿啰音（需警惕早期心衰）；叩诊肾区有轻压痛（提示肾脏充血肿胀）。4心理社会状况——被忽视的“隐形负担”访谈中，王女士多次提到“学生要考试了，我耽误他们复习”“丈夫工作忙，还要照顾我”，语速加快、手指无意识绞着被单，这是典型的焦虑表现（SAS焦虑自评量表得分52分，轻度焦虑）。其丈夫坦言：“她总说‘没事’，但我看到她半夜偷偷哭。”家庭支持系统虽存在，但患者因“拖累家人”产生内疚感，需重点干预。辅助检查——数据背后的“警报”除了前文提到的尿蛋白、血肌酐，我们还关注到：血β2微球蛋白3.8mg/L（升高提示近端肾小管损伤）；尿红细胞位相显示畸形红细胞占85%（提示肾小球源性血尿）；肾穿刺活检（患者同意后）结果：系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病Ⅲ级），这为病理分型和治疗提供了依据。通过系统评估，我们明确了王女士的核心问题：大量蛋白尿导致低蛋白血症和水肿，高血压加速肾损伤，焦虑情绪影响依从性，潜在并发症（如急性左心衰、感染）风险高。04护理诊断护理诊断01基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出以下5项主要护理诊断：02体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留及低蛋白血症有关（依据：双下肢凹陷性水肿，24小时尿量＜1000ml，血白蛋白32g/L）。03有感染的危险与低蛋白血症、激素/免疫抑制剂使用（拟用）、水肿导致皮肤屏障受损有关（依据：白蛋白＜35g/L，皮肤水肿处菲薄发亮）。04营养失调：低于机体需要量与蛋白尿导致蛋白质丢失、食欲减退有关（依据：白蛋白32g/L，患者主诉“没胃口，吃不下肉”）。05焦虑与疾病反复发作、担心预后及影响工作有关（依据：SAS评分52分，反复询问“是否需透析”）。护理诊断知识缺乏（疾病管理）与未系统接受慢肾健康教育有关（依据：自行服用中药、未规律监测血压）。这些诊断环环相扣：体液过多源于蛋白尿和水钠潴留，而低蛋白血症又增加感染风险；焦虑和知识缺乏会降低治疗依从性，反过来加重病情。护理干预需“多线作战”，但要抓住主要矛盾——控制蛋白尿和水肿是关键。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“1周-1月-3月”分层目标，并细化为可操作的护理措施。体液过多——72小时内初见成效目标：1周内水肿程度降至Ⅰ度（仅踝部），24小时尿量＞1000ml，体重每日下降≤0.5kg（避免过度利尿导致血容量不足）。措施：精准限水限盐：根据前1日尿量+500ml确定当日入量（如前1日尿量750ml，当日入量≤1250ml）；盐摄入＜3g/日（约1个啤酒瓶盖），避免腌制品、酱油（10ml酱油≈1.5g盐）。用有刻度的水杯给患者示范，教其家属“做饭不放味精，用柠檬汁提味”。体位与皮肤护理：卧床时抬高双下肢30，促进静脉回流；每日用温水清洁水肿皮肤，避免搓擦（曾有患者因用力擦洗导致皮肤破溃）；穿宽松棉质裤袜，禁止使用热水袋（水肿皮肤对温度不敏感，易烫伤）。体液过多——72小时内初见成效用药监测：患者使用缬沙坦（ARB类，降尿蛋白）+氢氯噻嗪（小剂量利尿），需每4小时监测血压（警惕低血压），观察有无乏力、腹胀（低钾血症表现），每日复查电解质（第3日血K⁺3.2mmol/L，及时补钾后纠正）。有感染的危险——从“被动预防”到“主动防护”目标：住院期间无发热、咳嗽等感染症状，白细胞计数、C反应蛋白正常。措施：环境管理：将王女士安置在单人间，减少探视（家属需戴口罩）；每日紫外线消毒2次，保持室温22-24℃，湿度50-60%（太干燥易呼吸道感染，太湿易霉菌滋生）。皮肤与黏膜防护：指导其用软毛牙刷刷牙（曾有患者因硬毛牙刷导致牙龈出血继发感染）；便后用温水清洗会阴，避免逆行尿路感染；水肿消退前避免肌肉注射（药物吸收慢，易形成硬结）。免疫状态监测：每周查血常规、CRP，关注中性粒细胞计数（＜1.5×10⁹/L时启动保护性隔离）。营养失调——“吃对”比“吃多”更重要目标：1月内血白蛋白升至35g/L以上，体重稳定（波动＜2%）。措施：优质低蛋白饮食：根据eGFR（58ml/min），蛋白摄入0.8g/(kgd)（王女士体重55kg，约44g/日），其中50%以上为优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉）。用“食物模型”演示：1个鸡蛋≈6g蛋白，1袋250ml牛奶≈7g蛋白，1两瘦肉≈9g蛋白，计算每日总量。热量补充：碳水化合物占60%（如米饭、馒头），脂肪占30%（以植物油为主），避免因热量不足导致蛋白质被分解供能。食欲促进：王女士因水肿胃肠蠕动慢，食欲差，我们建议“少量多餐”（每日5-6餐），避免油腻；用山楂片泡水（无糖）开胃，餐后30分钟按摩腹部（顺时针方向）促进消化。焦虑——“被听见”比“被安慰”更有效目标：3日内焦虑情绪缓解（SAS评分＜50分），1周内建立治疗信心。措施：倾听与共情：第一次访谈时，王女士说“我觉得自己没用”，我握着她的手说：“我理解这种无力感，就像原本能跑能跳，突然被绑住了腿。但您看，您能坚持到现在才住院，已经很了不起了。”她瞬间泪崩，却也打开了话匣子。认知行为干预：用“疾病进展曲线”图向她解释：慢肾虽然不可逆，但规范治疗可使eGFR每年下降＜1ml/min（她目前eGFR58，按此速度，10年后仍在CKD3期，无需透析）。同时，展示本科室3例类似患者的随访记录（坚持用药5年，病情稳定）。焦虑——“被听见”比“被安慰”更有效家庭支持强化：单独与王女士丈夫沟通，教他“不说‘别担心’，改说‘我陪你’”；鼓励他带女儿录制视频：“妈妈，我等你回家给我检查作业。”视频播放时，王女士笑着抹眼泪，这是入院后第一次见她笑。知识缺乏——“教会”比“告诉”更关键目标：出院前能复述“限盐限水”“测血压”“观察尿泡沫”的方法，家属掌握“饮食计算”技巧。措施：“小老师”教学法：每天用10分钟讲解1个知识点（如第1天讲“为什么要吃低蛋白饮食”，第2天示范“24小时尿量收集”），讲完让王女士复述，错误处及时纠正。她自嘲：“我当老师，现在成学生了。”工具辅助：送她一个“肾友手册”，内附“盐勺”（3g装）、“尿量记录表格”“常用食物蛋白含量表”；教她用手机设置“服药提醒”（缬沙坦晨起空腹，氢氯噻嗪上午10点前服，避免夜尿多）。知识缺乏——“教会”比“告诉”更关键这些措施实施后，王女士的变化肉眼可见：第5天双下肢水肿退至踝部，尿量增至1200ml/日；第7天血白蛋白34g/L，食欲好转，能吃下半碗鱼肉；SAS评分降至45分，主动问：“出院后能给学生批改作业吗？”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理慢肾的并发症如同“不定时炸弹”，早发现、早干预是关键。结合王女士的情况，我们重点关注以下4类：高血压脑病——“头痛+视物模糊”的警示慢肾患者约80%合并高血压，而恶性高血压（BP＞180/120mmHg）易导致脑水肿。王女士入院时BP156/94mmHg，虽未达恶性标准，但需警惕。护理中，我们每2小时监测血压（晨起、餐后、睡前），并观察有无头痛（尤其是枕部胀痛）、恶心呕吐、视物模糊（曾有患者因忽视“看东西重影”，最终发生抽搐）。若出现上述症状，立即通知医生，予硝普钠静脉泵入（避光），并保持患者平卧位，头偏向一侧防误吸。急性左心衰竭——“夜间阵发性呼吸困难”的信号大量蛋白尿导致低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，液体渗入肺间质；同时水钠潴留增加心脏前负荷。王女士双肺底湿啰音提示早期肺淤血，我们重点观察：夜间能否平卧（她入院第2天主诉“躺平就咳嗽”，立即抬高床头30，予呋塞米20mg静推，症状缓解）；有无咳粉红色泡沫痰（急性左心衰典型表现）；监测BNP（脑钠肽）水平（入院时150pg/ml，正常＜100，提示早期心衰）。护理中，严格控制输液速度（＜30滴/分），避免加重心脏负担。感染——“低热+局部症状”的陷阱低蛋白血症、激素（王女士后续可能使用）会抑制免疫力，感染是慢肾患者住院期间最常见的死亡原因之一。我们除了前文提到的预防措施，还重点观察：体温（＞37.3℃需警惕）、咽峡部充血（上感先兆）、尿频尿急（尿路感染）、皮肤红肿（压疮感染）。王女士住院第10天诉“嗓子痒”，查咽红、扁桃体Ⅰ度肿大，立即查血常规（WBC10.2×10⁹/L，中性粒78%），予青霉素类抗生素（肾毒性小），3日后症状消失。慢性肾衰竭——“eGFR下降”的持久战慢肾的终极威胁是肾衰，护理中需动态监测eGFR（每2周复查血肌酐）、血红蛋白（肾性贫血先兆）、血磷血钙（继发性甲旁亢）。我们教会王女士记录“三日记”：尿量、血压、体重，出院后每月返院随访。她开玩笑说：“现在我比以前备课还认真，生怕漏记一项。”07健康教育——“出院不是终点，而是新起点”健康教育——“出院不是终点，而是新起点”王女士出院前，我们召开了“家庭健康教育会”，把她的丈夫、女儿都请来，因为慢肾的管理需要“全家参与”。疾病知识——破除误区纠正“水肿消了就停药”的误区：强调“蛋白尿是肾损伤的‘风向标’，需长期用ARB类药物（如缬沙坦）降尿蛋白，不能自行停药”。解释“感冒不是小事”：上呼吸道感染（尤其是链球菌感染）可诱发慢肾急性加重，需及时用抗生素（避免肾毒性药物如庆大霉素）。饮食指导——“一口一计量”盐：备专用盐勺（3g），外出就餐选择“清蒸”“白灼”，避免“红烧”“酱爆”。水：每日入量=前1日尿量+500ml（如尿量1500ml，入量≤2000ml），包括汤、粥、水果（100g西瓜≈80ml水）。蛋白：用“手掌法则”估算：1个手掌大小的瘦肉≈50g，含9g蛋白；每日总量不超过“自己1个拳头的体积”。用药指导——“按时+观察”缬沙坦：晨起空腹服，可能引起干咳（发生率约10%，若严重需换用氯沙坦），定期查血钾（高钾血症风险）。01氢氯噻嗪：上午10点前服，避免夜间多尿影响睡眠，注意补钾（吃香蕉、橙子）。02禁用药物：避免布洛芬（非甾体抗炎药）、含马兜铃酸的中药（如关木通），就诊时主动告知医生“有慢肾病史”。03自我监测——“三个一”习惯每日一次：测晨起空腹体重（穿同样衣服）、血压（固定时间、同一手臂）。每周一次：观