外科学总论血栓闭塞性脉管炎的中医辨证论治要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论血栓闭塞性脉管炎的中医辨证论治要点课件01前言前言作为在外科临床摸爬滚打十余年的护理工作者，我对血栓闭塞性脉管炎（TAO）的“顽固”深有体会。记得刚入职那会儿，科里收了位42岁的货车司机，双下肢冰凉、走路一瘸一拐，他攥着CTA报告说“大夫，我这腿咋就跟冻透了似的，晚上疼得睡不着”——这便是典型的TAO表现。血栓闭塞性脉管炎是一种主要累及四肢中小动静脉的慢性、节段性、周期性发作的血管炎性病变，好发于20-40岁吸烟男性，我国北方发病率高于南方。西医认为其与吸烟、寒冷刺激、免疫紊乱密切相关，而中医早有“脱疽”记载，《黄帝内经》称“发于足指，名脱痈，其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣”，强调了早期辨证与干预的重要性。前言在临床实践中，我逐渐发现：单纯西医扩管、抗凝治疗虽能缓解症状，但患者常因吸烟戒断困难、情志失调等因素反复；而中医通过“望闻问切”辨体质、分证型，结合中药内服外治、穴位调理，往往能更精准地改善肢体血运、减轻疼痛，甚至延缓坏疽进展。今天，我就结合近年管过的典型病例，和大家聊聊TAO的中医辨证论治要点及护理实践。02病例介绍病例介绍去年11月，科里收了位让我印象深刻的患者——王师傅，51岁，个体货运司机，烟龄30年，日均2包。主诉：“左下肢发凉、疼痛4年，加重伴间歇性跛行2月”。现病史：4年前冬夜跑长途后，左足开始发凉，未在意；2年前出现行走500米后左小腿酸胀，休息缓解（间歇性跛行）；近2月跛行距离缩短至100米，夜间静息痛明显，需垂足或下床走动缓解，自述“像有针在扎，脚放被窝里更烧得慌”。中医四诊：神清，面色晦暗，左下肢皮温低（较右侧低3℃），小腿皮肤苍白、汗毛稀疏，足背动脉未触及；舌质紫暗、苔白腻，脉沉细涩。辅助检查：下肢动脉超声示左腘动脉节段性狭窄（狭窄率65%），踝肱指数（ABI）左0.5（正常＞0.9）；血液流变学提示全血黏度增高；吸烟成瘾评估（Fagerström量表）7分（中重度依赖）。病例介绍入院诊断：西医-血栓闭塞性脉管炎（IIb期，Fontaine分期）；中医-脱疽（血脉瘀阻证）。03护理评估护理评估面对王师傅这样的患者，护理评估需从“病-证-人”三方面综合考量，既要关注局部血管病变，也要把握整体体质状态，更要理解患者的心理需求。身体状况评估局部表现：左下肢皮温降低（足背32℃，小腿34℃）、皮肤苍白（下垂后呈紫红色），趾甲增厚变形，无明显溃疡；静息痛VAS评分6分（0-10分），夜间加重；足背动脉、胫后动脉搏动消失，腘动脉搏动减弱。全身表现：患者BMI23.5（正常），无高血压、糖尿病史，但长期吸烟致慢性咽炎（晨起咳嗽），舌紫暗、脉沉细涩提示气血运行不畅。中医辨证评估结合《中医外科常见病诊疗指南》，TAO常见证型为寒湿阻络、血脉瘀阻、湿热毒盛、气血两虚四型。王师傅病程4年，冬季加重，疼痛固定如刺，舌紫暗、脉沉细涩，属“血脉瘀阻证”——寒邪久羁，气血凝滞，脉络闭阻，不通则痛。心理社会评估王师傅因疼痛影响睡眠、无法正常工作，产生焦虑情绪（SAS量表52分，轻度焦虑）；妻子陪床但缺乏疾病认知，常问“这病能除根吗？”；经济压力大（货车停运损失），且对戒烟有抵触：“不抽烟开车犯困，戒了更危险”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，王师傅的核心护理问题可归纳为以下5点：01急性疼痛（左下肢）：与局部缺血、代谢产物堆积刺激神经有关（VAS6分）。02组织灌注无效（左下肢）：与中小动脉痉挛、血栓形成致血供减少有关（ABI0.5）。03潜在并发症：溃疡/坏疽：与持续缺血、皮肤营养障碍有关（皮肤菲薄、汗毛脱落）。04焦虑：与疼痛反复、疾病预后不确定有关（SAS52分）。05知识缺乏（特定的）：缺乏疾病诱因（吸烟）、足部护理、中医调护相关知识。0605护理目标与措施护理目标与措施针对王师傅的护理诊断，我们制定了“中医辨证为主、中西医结合”的个体化方案，核心是“通脉止痛、改善血运、防残调神”。急性疼痛：3日内VAS评分≤3分中医外治：①中药熏洗（川芎、红花、桂枝各30g，艾叶20g，煎水温40℃，每日1次，20分钟）——温经活血，促进局部循环；②穴位按摩（太冲、三阴交、足三里，每穴3分钟，手法由轻到重）——太冲疏肝理气，三阴交调补肝肾，足三里培补气血，共奏通经止痛之效。西医辅助：疼痛剧烈时予低分子右旋糖酐500ml静滴（降低血液黏度），配合抬高床头15（避免垂足加重肿胀）。情志调护：教王师傅“呼吸止痛法”（深吸气4秒-屏气2秒-慢呼气6秒，循环5分钟），转移注意力；晚8点播放轻音乐（《高山流水》）助眠，减少夜间痛觉敏感。组织灌注无效：2周内ABI提升至0.6以上中药内服：辨证予桃红四物汤加减（桃仁10g、红花6g、当归15g、川芎10g、赤芍12g、黄芪30g）——黄芪补气行血，桃红芎芍活血通络，符合“气为血之帅”理论。01肢体保暖：禁用热水袋（避免烫伤），穿加绒棉袜（宽松、无紧口），病房温度维持22-24℃，夜间用护腿套包裹下肢（减少散热）。02运动指导：每日3次“Buerger运动”（平卧抬腿45维持2分钟→下垂2分钟→平放2分钟，循环5组），促进侧支循环建立。03潜在并发症：住院期间无溃疡/坏疽发生足部护理：每日温水（37℃）清洁足部，软毛巾轻擦（避免摩擦），趾间涂凡士林防皲裂；修剪趾甲平剪（勿过短），避免外伤；观察足部有无红肿、水疱（每日早查房重点）。控制感染：王师傅足背皮肤有轻微脱屑，予复方黄柏液涂剂湿敷（清热解毒），预防细菌定植。焦虑：1周内SAS评分≤45分认知干预：用图片对比（吸烟与非吸烟TAO患者血管CTA）说明“吸烟→血管痉挛→缺血加重”的因果关系，王师傅看后说“原来烟不是解乏，是在‘烧’我的血管”；社会支持：联系其儿子视频沟通（儿子说“爸，您健康比挣钱重要”），妻子参与护理（学按摩手法），增强家庭支持感。知识缺乏：出院前掌握戒烟、足部护理要点戒烟计划：制定“21天戒断方案”（第1周减量至10支/日，第2周5支/日，第3周逐步替代——嚼口香糖、含维生素C片），开“戒烟中药茶”（陈皮10g、茯苓15g、甘草5g，代茶饮）缓解戒断期烦躁；发放手册：图文版《TAO患者日常注意事项》，重点标注“六不”（不赤脚行走、不穿紧鞋、不烫脚、不剪破皮肤、不生气、不贪凉）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理TAO最严重的并发症是溃疡、坏疽和继发感染，护理中需“眼勤、手勤、脑勤”。溃疡/坏疽观察重点看“三色”：苍白（缺血）→紫红（淤血）→黑褐（坏死）；摸“三感”：皮温（是否进行性下降）、硬度（是否变硬如木）、痛觉（是否迟钝或消失）。如王师傅入院时足趾虽无破溃，但甲缘皮肤菲薄，我们每日用棉签轻触评估痛觉（正常有刺痛感），发现痛觉减退时立即报告医生。感染护理若出现局部红肿热痛、渗出增多，或体温＞38.5℃，提示感染。此时需：①清创（无菌操作下剪除坏死组织）；②中药外敷（生肌玉红膏——当归、白芷、甘草等，活血生肌）；③药敏试验后使用抗生素（避免滥用，防止耐药）。案例警示曾遇到一位患者因自行用“偏方”（辣椒水泡脚）导致足部烫伤，3天内从红斑发展为Ⅲ度溃疡。这提醒我们：必须反复强调“温度敏感”——TAO患者末梢神经受损，对热不敏感，45℃以上就可能烫伤，日常洗脚前必须由家属试水温。07健康教育健康教育出院时，王师傅拉着我的手说：“护士，我现在知道这病不是‘老寒腿’，得像养庄稼似的慢慢调理。”健康教育的目标，就是让患者从“被动治疗”转为“主动管理”。疾病认知教育用“三句话”总结：①“吸烟是头号杀手”——每支烟收缩血管20分钟，长期吸烟使TAO风险增加10倍；②“保暖比吃药管用”——寒冷刺激可诱发血管痉挛，冬季需穿厚袜、戴护膝；③“疼了别硬扛”——静息痛是病情进展信号，及时就诊能避免截肢。生活方式指导戒烟：推荐“5A法”（Ask询问、Advise建议、Assess评估、Assist帮助、Arrange随访），出院后每周电话随访戒烟情况，3个月时复查血液尼古丁代谢物（可替宁）；运动：选择低强度有氧运动（散步、太极拳），每日30分钟，以不引起疼痛为度；足部：穿软底鞋（如布鞋），避免长时间站立，坐位时抬高下肢15促进回流。中医食疗根据证型调整饮食：王师傅属血脉瘀阻，宜食山楂、桃仁（活血）、羊肉（温阳），忌生冷（如冰饮）、油腻（如肥肉）；若湿热毒盛型（局部红肿热痛），则宜食绿豆、冬瓜（清热），忌辛辣（如辣椒）。复诊计划出院后1个月、3个月、6个月复查ABI、下肢动脉超声，若跛行距离缩短或疼痛加重，立即就诊。08总结总结从王师傅的治疗过程看，中医辨证论治在TAO护理中体现了“整体观”与“个体化”的优势：通过望舌脉辨体质（血脉瘀阻），选中药、穴位针对性调气血；通过情志调护、饮食指导改善内环境；通过健康教育阻断吸烟等诱因——这