内科学总论气管插管操作要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论气管插管操作要点课件01前言前言作为在急诊与ICU摸爬滚打了十年的护士，我常说：“气管插管是抢救呼吸衰竭患者的‘生命通道’，但这条通道能不能真正‘通’，从操作到护理，每一步都容不得半分差错。”记得刚入职时，跟带教老师值大夜班，收过一位误吸导致窒息的醉酒患者——那时我站在抢救室角落，看着医生快速暴露声门、置入导管、气囊充气，监护仪上的血氧饱和度从45%直线攀升至95%，患者青紫的嘴唇逐渐转红。那一刻我就明白：气管插管不仅是一项技术操作，更是一场与死神的“时间赛跑”。这些年，我参与过成百上千例气管插管的护理配合，也见过因导管移位导致二次插管的惊险，因气囊压力过高引发气道溃疡的遗憾。今天，我想用临床中真实的案例与经验，从护理视角梳理气管插管的全流程要点，希望能给年轻同仁一点启发——因为我们的每一次评估、每一步操作、每一秒观察，都可能直接影响患者的生死。02病例介绍病例介绍去年冬天，我们科收了一位68岁的男性患者老张。他因“慢性阻塞性肺疾病急性加重3天，意识模糊2小时”由120送入院。急诊时测血氧饱和度（SpO₂）仅72%，动脉血气分析提示：pH7.28，PaCO₂89mmHg，PaO₂45mmHg，属于Ⅱ型呼吸衰竭合并肺性脑病。值班医生当机立断：“准备气管插管，接呼吸机辅助通气！”推平车进抢救室时，老张的呼吸已经浅弱，频率38次/分，胸廓起伏微弱，嘴唇和甲床都是青紫色。家属拉着我的手哭：“护士，他还有救吗？”我一边安抚家属，一边快速准备用物：喉镜（检查灯泡是否明亮）、气管导管（选7.5号，适合成年男性）、导丝（预弯成“J”型）、10ml注射器（测气囊压力）、牙垫、固定胶布、负压吸引装置（备吸痰管）、听诊器、血氧饱和度监测仪……这些步骤我闭着眼都能完成，但每一次都要再核对一遍——因为多检查一次，就少一分意外。病例介绍插管过程用了不到3分钟：医生托起下颌，喉镜暴露声门（可见会厌呈“U”型，声门裂清晰），导管前端过声门1-2cm，退出导丝，气囊充气8ml（测压28cmH₂O），固定牙垫，胶布交叉固定导管。听诊双肺呼吸音对称，上腹无气过水声，确认导管在气管内。接上呼吸机后，老张的SpO₂逐渐升至98%，心率从135次/分降到105次/分，家属悬着的心这才落了一半。03护理评估护理评估从老张的案例可以看出，气管插管的护理不是从导管插入后才开始的，而是贯穿“术前-术中-术后”全流程。术前评估：预判风险是关键插管前，我会像“侦探”一样收集患者信息：气道评估：这是决定插管难易的核心。老张有20年吸烟史，颈部短粗（颈围42cm），下颌后缩，Mallampati分级Ⅲ级（只能看到软腭），甲颏距离（下颌骨到甲状软骨上缘）仅5cm（正常≥6.5cm）——这些都是“困难气道”的预警信号。我们提前通知了二线医生备喉罩，万一普通喉镜暴露困难，能快速切换工具。生命体征：老张入室时HR135次/分，BP160/95mmHg（应激性升高），SpO₂72%，呼吸浅快——提示严重缺氧，必须分秒必争，但也意味着插管过程中更容易出现心律失常甚至心跳骤停，需要持续监测。合并症与用药：老张有高血压病史，长期用β受体阻滞剂（可能影响心率代偿）；近期因COPD急性加重用了激素（可能导致气道水肿）。这些信息需要同步给医生，调整插管策略（如减少喉镜暴露时间，避免血压剧烈波动）。术前评估：预判风险是关键患者与家属状态：老张意识模糊，但家属情绪激动，反复询问“会不会留后遗症”。我们一边快速操作，一边简短解释：“现在插管是为了帮他呼吸，等情况稳定就会评估拔管。”术中评估：动态观察保安全插管过程中，我的眼睛几乎没离开过监护仪：喉镜暴露声门时，老张的HR突然升到145次/分，SpO₂降到68%——这是缺氧加重的表现，我立即提醒医生“尽快完成操作”，同时捏皮球辅助通气（但患者自主呼吸弱，皮球送气阻力大，提示气道梗阻风险）。导管插入后，我第一时间听诊：双侧腋下呼吸音清晰，上腹部无气过水声——确认导管在气管内；同时观察胸廓起伏是否对称（老张双侧起伏一致，排除单侧插管）。气囊充气后测压28cmH₂O（目标25-30cmH₂O），既保证密闭性，又避免压力过高损伤气道黏膜。术后评估：细节决定成败插管完成后，我做了这几件事：导管深度标记：老张的导管尖端距门齿22cm（成年男性通常22-24cm），用记号笔在导管与牙垫交界处画一条横线，每班交接时对比，防止移位。固定效果检查：胶布是否干燥（老张口腔分泌物多，胶布容易松脱），牙垫是否被牙齿咬紧（防止导管被咬扁），头部活动时导管是否滑动（用手轻拉导管，无明显移位）。生命体征再评估：连接呼吸机5分钟后，老张的HR105次/分，BP140/85mmHg，SpO₂98%，血气分析pH7.35，PaCO₂65mmHg（较前改善）——说明通气有效。04护理诊断护理诊断基于评估结果，老张的护理诊断可以归纳为以下4点：低效性呼吸型态：与气道梗阻、呼吸机辅助通气有关表现为插管前呼吸浅快、SpO₂低，插管后需依赖呼吸机维持通气。有皮肤黏膜受损的危险：与气管导管压迫、气囊压力有关在右侧编辑区输入内容老张口腔黏膜充血（长期缺氧+张口呼吸导致），导管摩擦口唇，气囊压迫气管黏膜——都是潜在损伤因素。01这是气管插管患者最常见的风险，尤其老张意识模糊，无法配合，更需警惕。（三）潜在并发症：导管移位/脱出、误吸、呼吸机相关性肺炎（VAP）、气道出血02老张意识模糊，但清醒患者常因插管导致咽痛、异物感而躁动；家属因缺乏了解，容易产生“插管=病危”的恐惧。（四）焦虑（家属）/感知觉紊乱（患者）：与疾病危重、插管不适有关0305护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了具体目标与措施，核心是“维持有效通气、预防并发症、改善患者与家属体验”。（一）目标1：患者维持有效通气，SpO₂95%-100%，血气分析指标改善措施：持续监测SpO₂、HR、呼吸频率及节律，每小时记录呼吸机参数（潮气量、呼吸频率、氧浓度），发现报警（如气道高压、低分钟通气量）立即排查原因（导管是否打折、痰液是否堵塞、气囊是否漏气）。每4小时评估导管深度（门齿标记线是否移位），翻身时保持头颈部与躯干同轴（尤其使用颈托的患者），防止导管脱出或插入过深（进入单侧主支气管）。护理目标与措施按需吸痰（出现痰鸣音、SpO₂下降、呼吸机气道压力升高时），严格无菌操作：吸痰管直径≤导管内径1/2（老张用12号吸痰管，导管内径7.5mm），插入深度不超过导管前端1-2cm，每次吸痰时间＜15秒，吸痰前后给予纯氧2分钟。目标2：患者皮肤黏膜完整，无溃疡、出血措施：口腔护理：每6小时用生理盐水棉球擦拭口腔（老张有义齿，需取下清洁），动作轻柔避免损伤黏膜；口唇涂石蜡油防干裂。导管固定：每日更换胶布（老张分泌物多，必要时2次/日），固定时将导管与牙垫一起绑紧，避免导管直接压迫口唇；可在鼻翼与导管接触处垫小纱布，分散压力。气囊管理：每8小时放气5分钟（放气前充分吸净口鼻咽分泌物，防止误吸），放气后重新充气至25-30cmH₂O（用专门的测压表，避免仅凭手感）。目标2：患者皮肤黏膜完整，无溃疡、出血（三）目标3：患者住院期间无导管移位/脱出、误吸、VAP等并发症措施：防导管脱出：对躁动患者（如老张清醒后可能挣扎），遵医嘱使用约束带（上肢约束，松紧以能伸入2指为宜），并做好解释（“爷爷，您手上的带子是防止您不小心拔管，等您能自己呼吸了就拿掉”）；床头抬高30-45（降低误吸风险）。防误吸：鼻饲前检查胃残留量（＞150ml暂停喂养），鼻饲速度＜100ml/h；吸痰时先吸气管内，再吸口鼻（避免口腔分泌物倒流入气道）。防VAP：严格手卫生（接触患者前后必洗手），每日评估拔管指征（如意识转清、自主呼吸有力、氧浓度≤40%时SpO₂≥90%）；定期更换呼吸机管路（污染时随时换），冷凝水及时倾倒（避免倒流）。目标4：患者（清醒后）及家属焦虑减轻，配合治疗措施：患者清醒后：用写字板、手势与患者沟通（老张清醒后能点头，我们写“您现在用管子帮助呼吸，不要用力拔，疼的话我们给您用药”）；疼痛评分（用脸谱法）≥4分时，遵医嘱用镇痛镇静药（如右美托咪定），既减轻不适，又避免过度镇静影响脱机。家属沟通：每日早交班后用5分钟向家属反馈病情（“老张今天SpO₂稳定，痰量减少，我们准备明天尝试脱机”），用通俗语言解释插管必要性（“就像给发动机通气管，等他自己能好好呼吸了，管子就能拔掉”），缓解“插管=抢救”的误解。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理气管插管的并发症可能发生在任何阶段，护士的“火眼金睛”是早期发现的关键。插管时并发症：心律失常、喉头水肿观察：插管过程中HR＜50次/分（迷走反射）、SpO₂骤降、插管后声音嘶哑。护理：提前备阿托品（抗心律失常），插管时间＜30秒（每30秒暂停通气，用皮球给氧）；术后雾化吸入地塞米松（减轻喉头水肿）。（二）导管留置期并发症：导管移位/脱出：表现为突然SpO₂下降、单侧呼吸音减弱、呼吸机低分钟通气量报警。护理：立即通知医生，用皮球辅助通气，重新确认导管位置（听诊+胸片），必要时重新插管。气囊压迫性损伤：表现为气道出血（吸痰时带血丝）、拔管后声门狭窄（拔管后呼吸困难）。插管时并发症：心律失常、喉头水肿护理：严格监测气囊压力（＜30cmH₂O），避免长时间高压力；拔管前评估气囊漏气试验（气囊放气后，患者能经口漏气，提示无明显狭窄）。VAP：表现为发热（＞38.5℃）、痰液变脓稠、白细胞升高、胸片新发白影。护理：留取痰培养（深部痰），遵医嘱用抗生素；加强气道湿化（呼吸机湿化罐温度32-35℃，湿度90%-100%），避免气道干燥。拔管后并发症：喉痉挛、误吸观察：拔管后出现高调喘鸣（喉痉挛）、咳嗽无力、进食后呛咳（误吸）。护理：喉痉挛时立即面罩给氧，必要时再次插管；误吸高危患者（如吞咽功能未恢复），拔管后暂禁食，予鼻饲或静脉营养。07健康教育健康教育气管插管患者的健康教育要分阶段、分对象，既要让清醒患者配合，也要教会家属“帮忙不添乱”。（一）对清醒患者：沟通方式：“爷爷，您现在不能说话，想表达需求可以指写字板（上面写‘疼’‘痒’‘想翻身’），或者捏我的手（捏1下是‘是’，2下是‘否’）。”自我管理：“不要用力咳嗽（会导致导管移位），有痰我们帮您吸；嘴唇干可以用棉签蘸水擦，不要用舌头舔（会更干）。”健康教育（二）对家属：探视要求：“每次探视不超过2人，接触患者前先洗手（示范六步洗手法），不要随便摸导管或约束带（防止意外拔管）。”观察要点：“注意看监护仪上的SpO₂（正常95%以上），如果突然降到90%以下，或者他的脸变紫，马上按呼叫铃。”拔管后指导：“拔管后2小时内不要喝水（怕呛到），先试喝一小口温水，不咳嗽再吃软食；如果声音哑、喉咙痛，我们会做雾化，过几天就好了。”08总结总结从老张的案例到日常护理，我深刻体会到：气管插管的“操作要