内科学总论多发性骨髓瘤诊疗课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论多发性骨髓瘤诊疗课件01前言前言我从事血液科临床护理工作近15年，见过太多被血液系统疾病困扰的患者，但多发性骨髓瘤（MM）患者的病痛常让我格外揪心——他们多是中老年人，本应安享晚年，却因骨痛夜不能寐，因贫血乏力连起床都困难，更有甚者因肾功能损伤、反复感染陷入生命危机。多发性骨髓瘤是一种浆细胞恶性增殖性疾病，占血液系统恶性肿瘤的10%左右，近年来发病率逐年上升，中位发病年龄65岁，且随着人口老龄化，我们面对的病例只会越来越多。在临床工作中，我深刻体会到：MM的诊疗是一场“持久战”，不仅需要血液科医生的精准治疗（如靶向药物、化疗、造血干细胞移植），更需要护理团队全程“护航”——从缓解骨痛到预防感染，从监测肾功能到心理支持，每一个环节都直接影响患者的生存质量和治疗依从性。今天，我想通过一个真实病例，和大家分享MM患者的护理全流程，希望能让更多护理同仁理解：我们的每一次细致评估、每一句耐心宣教，都是患者对抗疾病的“隐形武器”。02病例介绍病例介绍2022年10月，我在血液科病房收治了68岁的张大爷。记得他被家属搀扶着走进病房时，眉头紧蹙，左手始终护着腰部，边走边轻声呻吟：“护士，我这腰像被人拿锤子砸，躺下也疼，坐起来更疼……”张大爷的主诉很典型：反复腰背部疼痛3个月，加重1周，伴乏力、食欲减退。家属补充说，他最近2周连买菜都走不动，还“莫名其妙”摔了一跤，当时没骨折，但疼得更厉害了。追问病史，他既往体健，无高血压、糖尿病，吸烟30年（已戒5年），否认家族肿瘤史。入院后检查结果逐渐明确：实验室检查：血常规提示中度贫血（Hb85g/L），肾功能异常（血肌酐186μmol/L，正常＜115），血钙2.8mmol/L（正常2.1-2.55）；血清蛋白电泳可见M蛋白带（占比22%），免疫固定电泳检测到IgG-κ型单克隆抗体；病例介绍骨髓穿刺：骨髓中异常浆细胞占比35%（正常＜5%），且可见双核、多核浆细胞；影像学：全脊柱MRI提示胸12、腰1椎体溶骨性破坏，局部骨皮质不连续（考虑病理性骨折可能）；全身骨扫描显示多发骨代谢活跃灶（颅骨、肋骨、骨盆）。结合WHO诊断标准（骨髓克隆性浆细胞≥30%+血清M蛋白阳性+溶骨性病变），张大爷被确诊为多发性骨髓瘤（IgG-κ型，DS分期Ⅲ期B组，R-ISS分期Ⅱ期）。03护理评估护理评估面对张大爷这样的患者，护理评估必须“多维度、细颗粒”。我和责任护士用了3天时间，从健康史到心理状态，从身体体征到日常习惯，逐一梳理：健康史评估现病史：疼痛部位（腰背部为主，活动后加重）、性质（持续性钝痛，夜间明显）、程度（数字评分法NRS6-7分）；近期体重下降4kg（3个月内）；既往史：无慢性肾病、风湿免疫病；否认药物过敏史；生活习惯：退休前是搬运工，长期体力劳动；饮食偏咸（家属说“顿顿离不开腌菜”）；每日饮水约500ml（自认为“年纪大了，夜尿多，少喝点好”）。身体状况评估生命体征：T36.8℃，P92次/分（因贫血代偿性增快），R18次/分，BP135/85mmHg；专科体征：腰背部压痛（+），叩击痛（+），腰椎活动受限（前屈＜30）；双下肢无水肿，但肌肉轻度萎缩（长期活动减少所致）；并发症预警：口腔黏膜略苍白（贫血），咽部无充血（暂无感染迹象）；24小时尿量1200ml（偏少，结合血肌酐升高，需警惕肾功能进展）。心理社会评估患者认知：“医生说这是癌症？可我能吃能喝，怎么就癌了？”对MM缺乏了解，误以为“骨痛是老寒腿”；情绪状态：焦虑（反复问“能活多久？”）、恐惧（害怕化疗副作用）、自责（“拖累孩子”）；家庭支持：独子在外地工作，儿媳陪床但需兼顾2岁孙儿，精力有限；经济状况一般（退休工资+城乡居民医保），担心治疗费用。04护理诊断护理诊断0102基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断（按优先级排序）：在右侧编辑区输入内容1.急性疼痛（腰背部）——与肿瘤细胞浸润骨骼、溶骨性破坏有关依据：NRS评分6-7分，主诉“活动、翻身时疼痛加剧”，腰椎MRI提示溶骨性病变。活动无耐力——与贫血、骨痛、肌肉萎缩有关依据：Hb85g/L（中度贫血），日常活动（如如厕、穿衣）需他人协助，双下肢肌肉萎缩（周径较健侧减少2cm）。3.有感染的危险——与中性粒细胞减少、免疫功能紊乱、长期卧床有关依据：MM患者正常免疫球蛋白受抑制，张大爷血清IgA、IgM均低于正常（IgA0.8g/L，正常1.4-4.8；IgM0.3g/L，正常0.4-2.3），且活动减少致排痰能力下降。4.潜在并发症：病理性骨折、急性肾损伤——与骨破坏、高钙血症、轻链蛋白肾损伤有关依据：胸腰椎溶骨性病变（骨皮质不连续），血钙2.8mmol/L（轻度升高），血肌酐186μmol/L（提示肾功能损伤）。焦虑——与疾病诊断、治疗费用及预后不确定有关依据：患者反复询问“治得好吗？”“会不会瘫了？”，睡眠差（每晚仅睡3-4小时），家属反映其“最近总叹气”。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量。我们为张大爷制定了“1周内疼痛评分≤3分”“2周内可独立完成床上翻身、坐起”“住院期间无感染发生”等目标，并围绕目标落实措施：疼痛管理——“先评估，再干预”动态评估：每4小时用NRS评分记录疼痛程度，观察疼痛与活动、体位的关系（如翻身时加重）；药物干预：遵医嘱予口服羟考酮缓释片（起始剂量10mgq12h），同时联用双膦酸盐（唑来膦酸4mgivgttq4w）抑制破骨细胞活性；非药物干预：指导患者采用“轴线翻身法”（保持躯干平直，家属协助），减少腰椎扭转；在腰背部垫软枕支撑；播放轻音乐（患者偏好戏曲）分散注意力；活动耐力提升——“循序渐进，保护安全”贫血管理：输注红细胞悬液2U（纠正Hb至95g/L），观察有无输血反应；功能锻炼：从床上被动运动（家属协助下肢按摩、关节屈伸）开始，逐步过渡到主动活动（床边坐立5分钟/次，每日3次），再到室内扶拐行走（护士全程陪同）；营养支持：制定高蛋白、高钙、易消化饮食（如鱼、蛋、豆腐、牛奶），避免腌制食品（控制钠摄入，减轻肾脏负担）。感染预防——“细节决定成败”环境管理：病房每日紫外线消毒2次，限制探视（仅留1名固定家属），家属接触患者前需手消毒；01口腔/皮肤护理：用生理盐水+碳酸氢钠漱口（预防真菌感染），每2小时协助翻身，骨突处（骶尾、脚踝）垫水胶体敷料；02监测预警：每日测体温4次，观察有无咳嗽、咳痰（听诊双肺呼吸音），尿常规每周2次（排查尿路感染）。03并发症防控——“早发现，早处理”病理性骨折：告知患者“三不”（不弯腰提重物、不突然转身、不坐矮凳），下床时佩戴腰围；若突发剧烈疼痛或活动受限（如不能抬腿），立即平卧并通知医生（警惕新发骨折）；急性肾损伤：鼓励每日饮水1500-2000ml（心功能允许时），记录24小时尿量（目标＞1500ml）；监测血肌酐、尿素氮变化（张大爷治疗1周后血肌酐降至152μmol/L）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。心理支持——“倾听比说教更重要”认知教育：用通俗语言解释MM（“是浆细胞‘变坏’了，但现在有靶向药，能控制”），展示同类患者治疗后生活质量改善的案例；情绪疏导：每天留10分钟听他“唠叨”（比如怀念以前干体力活的日子），回应“您以前能扛重物，现在只是需要慢慢恢复，咱们一起想办法”；家庭参与：组织家属沟通会，指导儿媳学习翻身、喂药技巧，告知“您的耐心陪伴对他很重要”。32106并发症的观察及护理并发症的观察及护理MM的并发症像“不定时炸弹”，需要护理人员“眼观六路、耳听八方”。在张大爷住院的28天里，我们重点关注了以下4类并发症：骨相关事件（SREs）：病理性骨折、骨痛加剧观察要点：患者是否突然出现某部位剧痛（如咳嗽后胸痛，提示肋骨骨折）、肢体活动障碍（如不能行走，提示下肢骨破坏）；护理对策：一旦怀疑骨折，立即制动并联系医生（张大爷住院第12天诉“左胸刺痛”，听诊未闻及骨擦音，但胸部CT提示左侧第7肋骨溶骨性破坏伴骨折，予胸带固定，疼痛管理升级为芬太尼透皮贴）。肾功能损伤：从“可逆”到“不可逆”的临界点观察要点：尿量是否＜400ml/d（少尿）、尿色是否加深（浓茶色提示血红蛋白尿）、有无水肿（眼睑、下肢）；护理对策：张大爷治疗初期尿量偏少（1000ml/d），我们通过“饮水闹钟”（每小时提醒喝100ml温水）、限制高嘌呤饮食（如动物内脏），配合医生使用利尿剂（呋塞米20mgqd），1周后尿量恢复至1600ml/d，血肌酐持续下降。感染：“沉默的杀手”观察要点：MM患者感染可能不典型（如体温仅37.5℃，但C反应蛋白升高），需关注口腔白斑（真菌感染）、尿液浑浊（尿路感染）、咳嗽无力（坠积性肺炎）；护理对策：张大爷住院第18天出现口腔黏膜白色斑块（考虑鹅口疮），立即予制霉菌素甘油涂抹，3天后好转；同时指导其“深呼吸-咳嗽训练”（深吸气后用力咳嗽，促进排痰）。高钙血症：“隐形的危机”观察要点：血钙＞2.75mmol/L时，患者可能出现恶心、便秘、意识模糊（张大爷入院时血钙2.8mmol/L，主诉“没胃口”）；护理对策：除了遵医嘱补液（生理盐水扩容）、使用降钙素，我们调整饮食（避免高钙食物如虾、芝麻），并鼓励活动（促进钙沉积到骨骼）——活动后张大爷血钙1周内降至2.5mmol/L。07健康教育健康教育出院前1周，我们为张大爷制定了“个体化健康教育清单”，重点强调“三分治，七分养”：疾病知识：打破误区“骨痛不是老寒腿”：告知MM骨痛的根源是肿瘤细胞破坏骨骼，需规范治疗（如坚持打双膦酸盐）；“贫血不是补补就行”：MM贫血多因骨髓被肿瘤细胞“挤占”，需配合医生调整治疗方案（如使用促红素）。用药指导：“按时、按量、防副作用”靶向药（如来那度胺）：需餐后服用，避免空腹刺激胃肠道；注意监测血常规（血小板易降低）；1阿片类止痛药：强调“按时吃比疼了再吃更有效”，同时预防便秘（每日吃香蕉、喝蜂蜜水）；2双膦酸盐：输注后可能出现“流感样症状”（发热、肌肉酸痛），属正常反应，多饮水可缓解。3生活方式：“细节保安全”监测：每周称体重（若3天内增加2kg，提示水肿，可能肾功能恶化），每月查血常规、肾功能、血钙。03饮食：每日饮水1500-2000ml（心肾功能正常时），多吃富含维生素D的食物（如鱼类、蛋黄），促进钙吸收；02活动：避免剧烈运动（如爬山、跳广场舞），可选择散步、打太极；上下楼梯扶扶手，卫生间装扶手（防跌倒）；01随访计划：“治疗是场马拉松”出院后2周复查骨髓穿刺（评估疗效），每3个月做全身骨扫描（监测骨破坏进展）；出现以下情况立即就诊：突发剧烈骨痛、尿量＜800ml/d、高热（＞38.5℃）、意识模糊。08总结总结回顾张大爷的护理过程，我最深的感受是：多发性骨髓瘤的护理，绝不是“按流程执行操作”，而是“用专业守护生命，用温度缓解恐惧”。从他入院时NRS7分的疼痛，到出院时能扶着腰围在病房散步；从最初“治不好就放弃”的消极，到出院时说“我得活着看孙子上幼儿园”——这些改变，离不开多学科团队的协作（医生调整治