危重症医学重点护理知识总结

危重症医学重点护理知识总结危重症患者病情危重、进展迅速，护理工作作为医疗救治的重要支撑，需兼顾精准监测、专业操作、风险防控与人文关怀，方能为患者预后保驾护航。以下从临床核心环节梳理危重症护理的重点知识，助力护理实践的规范化与精细化。一、精准化病情监测：把握病情演变的“风向标”危重症患者的病情瞬息万变，监测的及时性与准确性直接影响干预效果。生命体征的动态解读：持续追踪心率、血压、呼吸频率、体温及血氧饱和度（SpO₂），需关注血压“脉压差”（收缩压-舒张压）的变化（如脉压差减小提示心输出量不足），SpO₂波形的“波动幅度”（反映外周灌注），以及体温热型与感染、中枢病变的关联（如弛张热提示感染性休克，中枢性高热提示脑干损伤）。神经功能与意识评估：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）动态评估意识，重点观察瞳孔大小、对光反射及肢体活动对称性（如瞳孔不等大伴对光反射消失，需警惕脑疝）；颅内压增高时，需识别“Cushing反应”（血压升高、心率减慢、呼吸节律异常）的早期征象。实验室与影像学的联动监测：血气分析中乳酸（>2mmol/L提示组织灌注不足）、碱剩余（BE）的变化，血常规中白细胞、血小板的动态趋势，凝血指标（D-二聚体、APTT）的异常需结合临床排查血栓或出血风险；床旁超声（如肺部超声、心脏超声）、胸片的动态对比，可快速识别肺水肿、气胸等急症。二、气道管理与呼吸支持：守护生命的“通气防线”气道通畅是危重症患者生存的基础，人工气道与呼吸机的协同护理需贯穿全程。人工气道的精细化护理：气管插管/切开的固定需“双固定”（牙垫+胶带/缝线），防止移位、脱管；气囊压力维持在25~30cmH₂O（每班监测），避免黏膜损伤或漏气；气道湿化采用“恒温湿化”（温度37℃、相对湿度100%），根据痰液黏稠度调整湿化量（如Ⅰ度痰需增加湿化）；吸痰时机需“按需触发”（SpO₂下降、气道阻力增高、痰鸣音明显时），吸痰负压控制在-100~-150mmHg，单次时间<15秒，严格无菌操作（吸痰管一次性使用，口腔/气道吸痰管分开）。呼吸机的协同管理：参数设置需“个体化匹配”（潮气量6~8ml/kg理想体重、PEEP根据氧合调整、FiO₂逐步下调至≤0.6）；呼吸机报警需“分层处理”（高压报警优先排查气道梗阻、人机对抗，低压报警排查管路漏气、脱管）；呼吸机相关性肺炎（VAP）预防需落实“集束化措施”：床头抬高30°~45°、声门下吸引（每4~6小时）、每日口腔护理（氯己定漱口液）、呼吸机管路冷凝水“及时倾倒且不反流”。三、循环系统维护与支持：维持组织灌注的“动力引擎”循环衰竭是危重症的核心矛盾，血管通路与血流动力学监测需精准施策。血管通路的安全管理：中心静脉导管（CVC）维护需“三原则”：冲管用10ml以上注射器（避免导管破裂）、正压封管（防止血液反流）、穿刺点每7天更换透明敷料（污染、松动时立即更换）；外周静脉避免输注高渗、刺激性药物（如甘露醇、脂肪乳），出现外渗时立即停用并局部封闭；ECMO/CRRT通路需“防栓防脱”，监测ACT（活化凝血时间）或APTT，避免管路折叠、受压。血流动力学的动态优化：CVP监测需“体位校准”（平卧位、零点位于腋中线第4肋间），结合乳酸（目标<2mmol/L）、ScvO₂（中心静脉血氧饱和度，目标≥70%）评估组织灌注；血管活性药物（如去甲肾上腺素、血管加压素）需“单独通路、避光输注”，剂量调整以“血压达标、尿量>0.5ml/kg·h”为目标，每15~30分钟记录心率、血压变化。四、感染防控体系构建：筑牢院内感染的“防火墙”危重症患者免疫功能低下，感染防控需从“细节到系统”全流程管理。基础防控的刚性执行：手卫生需“见湿见干”（接触患者前后、操作前后、接触分泌物后），七步洗手法确保每步≥15秒；环境管理落实“一患一消”（物表用含氯消毒剂擦拭，多重耐药菌患者单间隔离），空气消毒采用动态消毒机（每日≥2次）；医疗废物严格分类（感染性、损伤性、病理性废物分置）。导管相关感染的靶向预防：导尿管遵循“必要时使用、尽早拔除”原则，集尿袋低于膀胱水平，每周更换1~2次（污染时立即更换），尿培养指征为“发热、尿频尿急、尿色异常”；中心静脉导管穿刺点“无张力贴敷”，出现渗血、渗液时更换敷料并取分泌物培养；呼吸机管路每周更换1次（污染时立即更换），冷凝水及时倾倒（禁止倒回湿化罐）。耐药菌的精准管控：MRSA、CRAB等多重耐药菌患者需“接触隔离”（专用器械、专人护理），护理操作最后进行，终末消毒采用“含氯消毒剂+紫外线”双消毒，出院后床单元需密闭消毒24小时。五、人文关怀与心理支持：点亮生命的“温暖灯塔”危重症患者的身心痛苦常被忽视，人文护理是“全人救治”的核心环节。患者的心理干预：清醒患者需“信息透明化”（用通俗语言解释治疗目的，如“呼吸机帮您渡过呼吸难关”），非语言沟通（握住患者手、眼神鼓励）缓解焦虑；镇静患者落实“每日唤醒计划”（每日暂停镇静药物，评估意识状态），避免过度镇静导致谵妄。家属的支持体系：病情告知需“分层递进”（先告知核心家属，再逐步沟通细节），提供心理疏导（如“您的情绪稳定对患者恢复很重要”），指导家属参与护理（如协助擦身、读信），建立“家属沟通日志”（记录每日病情、护理重点），缓解家属的无助感。六、并发症的预防性护理：阻断病情恶化的“隐形杀手”危重症患者并发症发生率高，预防性护理需“早评估、早干预”。压力性损伤的系统防控：Braden评分动态评估（≤12分需重点干预），减压措施包括“气垫床+体位变换（每2小时）+骨隆突处减压贴”，营养支持需“高蛋白+高热量”（如肠内营养制剂），必要时补充维生素C、锌剂促进创面愈合。深静脉血栓（DVT）的分层预防：Caprini评分筛选高危患者（≥5分需药物预防），机械预防采用“弹力袜+间歇充气装置”（清醒患者鼓励主动踝泵运动），药物预防（低分子肝素）需评估出血风险（如血小板<50×10⁹/L时慎用）。胃肠功能障碍的早期干预：胃残余量监测（>200ml时暂停肠内营养），预防应激性溃疡采用“质子泵抑制剂（如奥美拉唑）”，早期肠内营养启动（24~48小时内），结合“胃肠动力药（如莫沙必利）”促进胃排空，避免喂养不耐受。七、团队协作与信息管理：提升救治效率的“神经网络”危重症护理需多学科协作，信息传递的准确性是安全的保障。多学科协作的常态化：每日交接班采用“焦点式沟通”（重点交接病情变化、治疗调整、护理难点），与医生协作优化镇静深度、脱机时机，与营养师协作调整营养方案（如肠内营养不耐受时改为PN+EN），与康复师协作早期开展床上康复（如肢体被动活动）。护理记录与沟通的标准化：护理记录需“客观、及时、完整”（如记录血管活性药物剂量调整时间、患者SpO₂变化），采用SBAR沟通模式（现状：患者当前生命体征；背景：既往病史、治疗措施；评估：可能的原因；建议：需采取的措施），确保医护、护护沟通无偏差。结语危重症护理是“科学与艺术的结合”，既需扎实的专业知识（如血气分析解读、呼吸机参数调整），又需敏锐的临床思维（如识别早期感