骨科常用牵引术操作规范

骨科常用牵引术操作规范牵引术作为骨科临床治疗中复位、固定骨折及缓解关节病变的核心技术，其规范操作直接关系到治疗效果与患者安全。无论是骨折愈合的生物力学环境构建，还是关节挛缩的渐进性矫正，牵引术的精准实施都依赖于标准化的流程与细节把控。本文结合临床实践与循证医学证据，系统阐述皮肤牵引、骨牵引等常用术式的操作规范，为骨科医护人员提供兼具实用性与科学性的技术指引。一、牵引术分类及适用范围（一）皮肤牵引通过粘贴于皮肤的牵引带传递牵引力，适用于儿童骨折（如股骨干骨折）、老年患者短期制动（如股骨颈骨折术前过渡）及关节挛缩轻度矫正。因皮肤耐受牵引力有限（成人≤5kg，儿童≤3kg），多用于牵引重量需求较低的情况。（二）骨牵引以金属针/钉直接固定于骨骼，通过牵引弓传递力量，适用于成人长骨骨折（如股骨干、胫腓骨骨折）、严重关节脱位及需大重量牵引的矫形治疗（如脊柱侧弯术前牵引）。牵引力可达体重的1/7~1/10，能有效对抗肌肉痉挛与骨折重叠移位。（三）布托牵引（枕颌带、骨盆带牵引）枕颌带牵引：用于颈椎疾病（如颈椎病、寰枢关节半脱位），通过枕部与下颌的环形牵引带，沿颈椎纵轴施加牵引力（成人3~5kg）。骨盆带牵引：针对腰椎间盘突出症、骨盆骨折稳定期，利用骨盆环的力学传导，缓解神经根压迫或矫正骨盆倾斜（牵引重量10~15kg，需根据体型调整）。二、操作前准备（一）患者评估1.全身状况：评估心肺功能、营养状态（低蛋白血症者需纠正，避免皮肤牵引时压疮风险）、凝血功能（骨牵引需排除出血倾向）。2.局部情况：皮肤牵引需检查牵引区域（如小腿、大腿内侧）皮肤完整性，有无溃疡、湿疹；骨牵引需定位骨骼标志（如胫骨结节、股骨髁上），避开重要血管神经。3.影像学评估：术前复查X线/CT，明确骨折类型、移位方向，为牵引重量与方向设定提供依据。（二）器械与物品准备皮肤牵引：牵引带（宽度适配肢体周径，成人小腿牵引带宽10~12cm）、粘胶、扩张板、滑轮、砝码（500g/1000g规格）、牵引架（如勃朗氏架、托马斯架）。骨牵引：牵引针（斯氏针/克氏针，直径根据骨骼选择，成人胫骨牵引用3.5~4.0mm斯氏针）、牵引弓、手摇钻/电钻、消毒包（含碘伏、铺巾、局麻药物）、无菌敷料。布托牵引：枕颌带/骨盆带（纯棉材质，避免过敏）、牵引绳、滑轮、砝码、牵引床（床头/床尾抬高15°~30°形成反牵引）。（三）环境与体位准备环境：操作区域清洁，光线充足，必要时使用无菌手术单（骨牵引需达到清创术环境标准）。体位：皮肤牵引患者取仰卧位，患肢外展中立位；骨牵引需根据骨折部位调整（如股骨骨折需患肢外展30°，胫骨骨折需踝关节中立位）；布托牵引患者取仰卧位，颈椎牵引时颈部自然伸直，腰椎牵引时腰部放松。（四）知情同意与心理护理向患者及家属详细说明牵引目的、可能的不适（如骨牵引针眼疼痛、皮肤牵引的压迫感）及注意事项，签署知情同意书。对儿童或焦虑患者，可通过安抚、讲解操作流程减轻紧张情绪。三、具体操作步骤（一）皮肤牵引操作流程1.备皮与清洁：剃除牵引区域毛发（如小腿牵引需剃除膝下至踝上皮肤），用肥皂水清洁后擦干，避免残留皂液刺激皮肤。2.粘贴牵引带：将牵引带粘胶面均匀涂抹（或粘贴）于患肢皮肤，确保牵引带中心与肢体纵轴一致，两端用尼龙搭扣固定（松紧以能插入1指为宜，避免过紧影响血运或过松滑脱）。3.安装扩张板与牵引绳：牵引带远端连接扩张板（防止牵引带卷入滑轮），牵引绳经滑轮（与床沿呈45°~60°角，避免牵引力偏移）连接砝码，悬挂于床尾或牵引架下。4.调整牵引重量与体位：初始重量以能使骨折端分离、肌肉松弛为度（儿童股骨干骨折初始牵引重量2~3kg），调整床头/床尾高度形成反牵引（如股骨骨折需床尾抬高20cm，利用体重对抗牵引力）。（二）骨牵引操作流程（以胫骨结节牵引为例）1.定位与标记：患者仰卧，患肢伸直，标记胫骨结节内侧1~2cm（避开隐神经）、胫骨嵴下方2cm的穿针点（或根据“胫骨结节与腓骨头连线中点”定位，避免损伤腓总神经）。2.消毒与麻醉：以穿针点为中心，消毒范围直径≥15cm，铺无菌巾。用2%利多卡因行局部浸润麻醉，直达骨膜。3.穿针操作：术者持牵引针（斯氏针），从外侧穿针点刺入皮肤，垂直于胫骨长轴，缓慢钻入骨质（避免摇摆针体导致骨裂），从内侧穿出后，检查针尖是否对称（两侧皮肤外留针长度一致，约1~2cm）。4.安装牵引弓与牵引装置：将牵引弓两端套入牵引针外露部分，拧紧固定螺丝（避免针体滑动），牵引绳经滑轮连接砝码（成人胫骨牵引初始重量为体重的1/10，约6~8kg），调整床尾抬高20~30cm，维持患肢外展中立位。5.针眼护理：用无菌纱布覆盖针眼，每日用碘伏消毒2次，避免湿水或污染。（三）布托牵引操作流程（以骨盆带牵引为例）1.佩戴骨盆带：患者仰卧，将骨盆带（宽约15cm）置于髂嵴下方、股骨大转子上方，松紧以能插入2指为宜（过紧影响下肢血运，过松易滑脱）。2.连接牵引装置：牵引绳经床头滑轮（或专用牵引架）连接砝码，牵引方向与腰椎纵轴平行（一般床头抬高15°，利用体重形成反牵引）。3.调整牵引重量：初始重量5~10kg，根据患者耐受度与症状缓解情况调整（如腰椎间盘突出症患者可逐步增加至15kg，以腰部放松、下肢放射痛减轻为有效指标）。四、术后护理与监测（一）体位与牵引装置维护体位：保持患肢外展中立位（股骨骨折）或踝关节90°背伸（胫骨骨折），避免旋转或成角移位。定时协助患者翻身（骨牵引患者可在牵引架保护下侧卧，健侧在下），防止压疮。牵引装置：每日检查牵引绳是否松弛、砝码是否悬空（避免与床沿接触导致牵引力失效）、滑轮是否卡顿。皮肤牵引带若出现卷边、粘胶失效，需及时更换。（二）血液循环与神经功能监测每2小时观察患肢末梢血运（皮肤温度、颜色、毛细血管充盈时间）、感觉与运动功能（如足背动脉搏动、足趾屈伸活动）。若出现皮肤苍白、麻木、活动障碍，需立即检查牵引重量是否过重、牵引带是否过紧，必要时调整。（三）针眼与皮肤护理骨牵引针眼：观察有无渗血、渗液，若出现红肿、脓性分泌物，需加强消毒（可用过氧化氢冲洗后碘伏湿敷），必要时遵医嘱使用抗生素。皮肤牵引区域：每日检查皮肤有无压红、水疱，可在牵引带边缘垫以软棉垫减压。对消瘦患者，可在骨隆突处（如踝部、坐骨结节）贴减压贴。（四）牵引重量与效果评估重量调整：根据骨折愈合情况（每周复查X线）逐步减轻牵引重量（如骨牵引2~3周后，若骨折端纤维连接形成，可减少1/3重量）。皮肤牵引一般持续2~4周，需根据疼痛缓解与骨折稳定情况决定是否更换为骨牵引或石膏固定。效果评估：观察骨折端对位对线（如股骨干骨折牵引后，肢体长度与健侧对比差≤1cm为可接受）、关节活动度（牵引期间需指导患者行患肢肌肉等长收缩与关节被动活动，预防僵硬）。五、并发症防治（一）牵引针眼感染预防：严格无菌操作，每日消毒针眼，避免患肢过度活动导致针道牵拉。处理：轻度感染（局部红肿）加强消毒，口服抗生素；重度感染（脓性分泌物、发热）需拔除牵引针，更换穿针部位，行细菌培养+药敏试验。（二）皮肤压疮与牵引带过敏预防：选择透气牵引带，定时调整牵引带位置，骨隆突处减压。对过敏体质者，改用棉质牵引带或骨牵引。处理：压疮早期予减压、换药（如水胶体敷料）；过敏者更换牵引方式，局部涂糖皮质激素软膏。（三）关节僵硬与肌肉萎缩预防：牵引期间指导患者行患肢肌肉等长收缩（如股四头肌收缩、踝泵运动），每日被动活动未固定关节（如膝关节屈曲、髋关节旋转）。处理：出现僵硬后，在骨折稳定基础上，逐步增加关节活动度训练，必要时结合物理治疗（如热敷、超声波）。（四）神经血管损伤预防：骨牵引严格定位穿针点（如胫骨牵引避开隐神经，股骨髁上牵引避开股动脉），皮肤牵引避免过紧。处理：立即调整牵引装置，解除压迫因素。若出现神经损伤症状（如足下垂、感觉减退），予神经营养药物（如甲钴胺），必要时手术探查。六、注意事项1.牵引重量个体化：根据患者体重、骨折类型、肌肉张力调整，避免“公式化”重量（如肥胖患者需适当增加，消瘦患者减少）。2.定期复查影像学：每周复查X线，观察骨折端位置、骨痂生长情况，及时调整牵引方案。3.患者宣教与自我管理：指导患者及家属避免擅自增减牵引重量、移动牵引装置，学会观察患肢血运与感觉，出现异常及时报告。4.多学科协作：牵引期间需联合康复科、营养科，制定个性化康复计划与营养支持方