医院感染控制与预防流程指南

医院感染控制与预防流程指南医院感染防控是医疗质量与安全的核心保障，直接关系患者预后、医疗成本控制及医护人员职业安全。本指南基于循证医学证据与临床实践经验，梳理感染控制全流程关键要点，为医疗机构提供可操作的防控路径，助力构建“制度-执行-监测-改进”的闭环管理体系。一、组织管理与制度体系（一）三级防控网络建设医疗机构需构建医院感染管理委员会-感控科-科室感控小组的三级架构：医院感染管理委员会统筹决策（如审批感控制度、协调资源配置）；感控科负责日常督导、技术支持（如制定SOP、开展监测）；临床/医技科室感控小组（科主任+护士长+感控专员）落实科室防控（如手卫生督导、环境清洁质控）。三级网络需定期召开联席会议（每季度≥1次），解决感控难点（如耐药菌暴发、职业暴露处置）。（二）制度与流程优化1.核心制度制定：依据《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》，制定手卫生、消毒隔离、医疗废物管理、职业暴露处置等核心制度，覆盖诊疗全流程（如侵入性操作、内镜诊疗、血液透析）。2.标准操作规程（SOP）：针对高风险操作（如中心静脉置管、呼吸机使用）制定SOP，明确操作前（如置管部位皮肤消毒范围≥15cm）、中（如呼吸机管路更换周期）、后（如导管维护频率）防控要点，每年结合最新指南与本院感染数据修订。3.质量考核机制：将感控指标（如手卫生依从率、导管相关感染率）纳入科室绩效考核，建立“科室自查+感控科督查+第三方监测”的三级质控体系，对问题科室实施“一对一”帮扶整改。二、重点环节感染防控流程（一）手卫生管理1.执行时机：医护人员需在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触体液后、接触周围环境后执行手卫生。2.操作规范：有可见污染物时，采用流动水七步洗手法（揉搓时间≥15秒）；无可见污染物时，优先使用含醇手消毒剂（速干手消剂）进行卫生手消毒。3.督导与改进：诊疗区域“近触手可及”配置手消剂（如病房门口、病床旁、治疗车），感控人员通过“不通知式督导”（如观察医护操作后洗手行为）统计依从率，针对低依从科室开展情景模拟培训（如模拟“急诊抢救后未洗手”场景）。（二）环境清洁与消毒1.分区清洁策略：普通病房：每日清洁地面、物表（如床头柜、设备带），采用“由洁到污”顺序；患者出院/转科后，实施终末消毒（床单元用含氯消毒剂擦拭，被褥送洗衣房高温洗涤）。重点部门（手术室、ICU、新生儿室）：空气消毒采用层流系统（静态达标后使用）或紫外线/过氧化氢雾化消毒；物表消毒遵循“一床一巾一消毒”，高频接触物（如监护仪按钮、键盘）每班次消毒，遇污染时即刻消毒。2.消毒剂选择：根据污染类型选择（如血渍污染用含氯消毒剂，朊病毒污染用氢氧化钠处理），普通细菌污染采用500mg/L含氯消毒剂，耐药菌污染采用1000mg/L含氯消毒剂，作用时间≥30分钟。（三）医疗废物管理1.分类与收集：严格区分感染性废物（如污染敷料、标本容器）、损伤性废物（如针头、刀片）、病理性废物（如手术切除组织），使用专用黄色包装袋/利器盒，禁止混装。收集时双层包装（感染性废物），利器盒3/4满时封闭。2.暂存与转运：医疗废物暂存点应远离诊疗区、通风良好，设专人管理，登记“产生-暂存-转运”全流程；转运人员穿戴防护用品（口罩、手套、防水围裙），使用专用车辆，日产日清，禁止与生活垃圾混运。（四）职业暴露防护1.暴露前预防：高风险岗位（如血透室、检验科）人员接种乙肝疫苗，操作时使用防刺伤注射器、安全型采血针；呼吸道传染病流行期，医护人员根据传播途径选择防护用品（如飞沫传播用外科口罩，空气传播用N95口罩+护目镜）。2.暴露后处置：针刺伤：立即从近心端向远心端挤压伤口，流动水冲洗，75%乙醇消毒；若暴露源为乙肝阳性患者，24小时内注射乙肝免疫球蛋白（未接种疫苗者同时接种）。呼吸道暴露：立即脱离污染区，规范佩戴N95口罩，报告感控科评估暴露风险。三、感染监测与风险评估（一）感染病例监测1.主动监测：感控人员每日查阅住院病历、检验报告，追踪发热、切口红肿等疑似感染病例，填写《医院感染病例登记表》；对重点科室（如ICU）开展目标性监测（如导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎），每周汇总数据。2.被动监测：临床科室发现感染病例后24小时内上报感控科，感控科每月分析感染率、病原谱（如鲍曼不动杆菌、念珠菌感染趋势），识别聚集性病例（如同一科室3天内出现2例同种耐药菌感染）。（二）环境与手卫生监测1.环境监测：每月对重点部门（手术室、供应室）进行空气、物表、器械灭菌效果监测（如手术室空气培养采用平板暴露法，物表采样用棉拭子涂抹），结果超标时立即整改（如更换高效过滤器、强化清洁消毒）。2.手卫生监测：每季度抽查医护人员手卫生依从率（观察操作行为），同时开展手卫生效果监测（采样培养，细菌菌落数≤10cfu/cm²为合格），对不达标人员进行再培训。（三）风险评估与持续改进每季度召开感控委员会会议，分析感染数据、监测结果，评估防控漏洞（如某科室导管感染率升高，追溯操作流程是否违规）；针对风险点制定改进措施（如优化置管维护流程、更换消毒剂品牌），并跟踪整改效果（下一季度数据对比）。四、感染暴发应急处置（一）暴发识别与报告当某科室短时间内（如1周）出现≥3例同种同源感染病例（经基因测序或药敏试验证实），或不明原因聚集性感染时，科室感控小组立即报告感控科，感控科2小时内上报医院感染管理委员会，同时启动应急预案。（二）调查与控制措施1.流行病学调查：感控人员联合临床专家开展病例访谈（发病时间、暴露史）、环境采样（如水龙头、呼吸机管路），绘制“时间-空间-人群”分布地图，确定感染源（如污染的医疗器械、医护人员手）。2.控制措施：隔离患者（单间或同病种集中隔离），暂停高风险操作（如非紧急手术）；强化环境消毒（如使用过氧化氢熏蒸消毒空气），更换污染器械（如疑似污染的内镜）；开展全员培训（如手卫生、防护用品使用），每日监测医护及患者健康状况。（三）应急物资储备医疗机构应储备足量应急物资：防护用品（N95口罩、防护服、护目镜）、消毒剂（含氯制剂、过氧化氢）、采样设备（咽拭子、血培养瓶）、隔离设施（负压病房、隔离衣），并每季度检查有效期，确保“拿得出、用得上”。五、培训与健康宣教（一）医护人员培训1.分层培训：新入职人员开展“感控通识培训”（手卫生、消毒隔离），高年资医护参加“高级感控课程”（如MDRO防控、职业暴露处置）；重点科室（如感染科）每年开展应急演练（如呼吸道传染病暴发时的防护流程）。2.培训形式：采用“线上微课+线下工作坊”结合，线上推送感控指南解读、案例分析（如“某院导管感染暴发案例复盘”），线下开展操作考核（如穿脱防护服、手卫生实操）。（二）患者与家属宣教1.入院宣教：发放《患者感染防控须知》，告知手卫生方法（如七步洗手法图示）、探视制度（如限制探视人数、探视者戴口罩）；针对重症患者家属，讲解陪护注意事项（如不随意触碰医疗设备）。2.针对性宣教：对传染病患者（如结核、新冠），指导其咳嗽礼仪（用纸巾或肘部遮挡）、病房通风要求；对手术患者，宣教