医院病历书写规范指南

医院病历书写规范指南病历作为医疗活动的原始记录载体，既是临床诊疗思维的具象化呈现，也是医疗质量评价、医疗纠纷处置的核心依据。规范的病历书写能力，是每一位医疗从业者的核心基本功。本文结合临床实践与行业规范，从原则、内容、特殊场景等维度，系统梳理病历书写的关键要点，助力医疗记录的精准性与规范性提升。一、病历书写的核心原则病历书写需贯穿“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的六维原则，这是确保病历法律效能与临床价值的根本前提：客观性：如实记录患者的症状、体征、检查结果及诊疗行为，杜绝主观臆断（如避免“患者应该是肺炎”的表述，改为“结合症状、检查，考虑肺炎可能”）。真实性：所有记录需基于事实，严禁伪造、篡改（如病程记录需反映实际诊疗过程，而非“理想化”的治疗方案）。准确性：术语使用规范（如“腹泻”而非“拉肚子”）、时间节点精确（如“____14:30”而非“昨天下午”）、数据描述无误（如“血红蛋白95g/L”而非“贫血”）。及时性：门（急）诊病历即时完成，住院病历按规定时限（如首次病程记录8小时内、抢救记录6小时内补记）。完整性：涵盖患者诊疗全周期的关键信息，避免遗漏（如既往史中的手术史、过敏史需明确记录）。规范性：遵循《病历书写基本规范》格式要求，电子病历操作留痕，手写病历字迹清晰可辨。二、核心病历类型的书写要点临床病历分为门（急）诊病历与住院病历两大核心类型，二者在内容维度与详略程度上存在差异，需针对性把握：（一）门（急）诊病历：简洁高效，突出“即时诊疗逻辑”门（急）诊场景下，病历需在短时间内完成，核心是“快速捕捉关键信息，支撑即时决策”：1.主诉：以“症状+时间”的精准结构呈现（如“咳嗽3天，发热伴胸痛1天”），避免冗余描述。2.现病史：按“诱因→症状发展→伴随表现→诊疗经过”的逻辑，突出与诊断相关的细节（如“受凉后出现咳嗽，夜间加重，伴黄痰，自服‘感冒灵’无效”）。3.体格检查：聚焦阳性体征与鉴别诊断相关的阴性体征（如“双肺呼吸音粗，右下肺可闻及细湿啰音；心律齐，未闻及杂音”）。4.辅助检查：记录已完成的检查及结果（如“血常规：WBC11.2×10⁹/L，NEUT%86%”），未做检查需简要说明原因（如“因患者拒绝，暂未行胸部CT”）。5.初步诊断：按“主要诊断→次要诊断”的顺序，多学科诊断需标注专业方向（如“1.社区获得性肺炎（呼吸科）；2.高血压病2级（心内科）”）。6.处理意见：医嘱需明确（如“阿莫西林胶囊0.5gtidpo；布洛芬混悬液按需退热；3天后复诊，复查血常规”），避免模糊表述。（二）住院病历：系统全面，体现“诊疗全周期管理”住院病历是患者诊疗过程的“全景式记录”，需涵盖入院记录、病程记录、出院记录等核心模块，重点关注以下环节：1.入院记录：基础信息的“精准画像”一般项目：姓名、性别、年龄等需与身份证明一致，避免笔误（如“张某某”而非“张XX”）。现病史：需详细追溯“发病起点→发展过程→诊疗节点→当前状态”，包括症状的诱因、性质、程度、伴随症状（如“____无明显诱因出现腹痛，为持续性钝痛，位于右上腹，向右肩放射，伴恶心、呕吐2次，为胃内容物；外院查腹部B超提示‘胆囊壁增厚’，予‘头孢呋辛’治疗2天，症状稍缓解，仍有隐痛”）。既往史/个人史/家族史：需具体化（如“2019年因‘甲状腺结节’行手术切除，术后规律服用左甲状腺素钠片；吸烟20年，每日10支；父亲有‘2型糖尿病’病史”）。体格检查：按“生命体征→头颈部→胸部→腹部→四肢→神经系统”的系统顺序，阳性体征需量化描述（如“右上腹压痛，Murphy征阳性，无反跳痛”），阴性体征需体现鉴别价值（如“肠鸣音正常，未闻及气过水声，排除肠梗阻可能”）。初步诊断：需结合病史、体征、检查，体现“一元论优先、多学科协同”的逻辑（如“1.急性胆囊炎；2.2型糖尿病（糖尿病肾病？待排查）”）。2.病程记录：诊疗思维的“动态呈现”病程记录是“临床决策的实时日志”，需体现病情变化、诊疗调整的逻辑：首次病程记录（入院8小时内）：需包含“病例特点（病史、体征、检查的核心信息）→拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断思路）→诊疗计划（检查项目、治疗方案、护理要点）”，如“病例特点：老年女性，右上腹疼痛伴黄疸3天，既往胆囊结石史；体征：皮肤巩膜黄染，Murphy征阳性；检查：肝功能示总胆红素35μmol/L，直接胆红素28μmol/L。拟诊讨论：诊断依据支持‘急性梗阻性胆管炎’，需与‘急性胰腺炎’鉴别（后者多伴血淀粉酶升高）。诊疗计划：完善腹部增强CT、血淀粉酶；予头孢哌酮钠他唑巴坦钠抗感染，奥美拉唑抑酸，补液支持”。日常病程记录：病危患者每日记录，病重患者至少2日1次，稳定患者3日1次。需记录“病情变化（如‘今日患者体温降至37.5℃，腹痛减轻，但出现皮疹，考虑药物过敏可能’）→检查结果分析（如‘血常规示WBC较前下降，提示抗感染有效’）→治疗调整（如‘停用头孢哌酮，换用莫西沙星，加用氯雷他定抗过敏’）→医患沟通（如‘已告知家属药物过敏风险及调整方案，家属表示理解’）”。特殊病程记录：交接班记录需明确交接重点（如“患者今日仍发热，需关注明日血培养结果”）；转科记录需总结“当前病情、诊疗经过、转科原因”（如“患者因‘急性胆管炎’转入肝胆外科，拟行手术治疗，目前感染指标好转，但黄疸未退”）；出院记录需提炼“入院情况、诊疗经过、出院状态、出院诊断、医嘱”（如“出院诊断：1.急性梗阻性胆管炎；2.胆囊结石；出院医嘱：口服熊去氧胆酸1月，低脂饮食，1月后复查肝功能”）。三、特殊场景的病历书写规范临床中存在抢救、疑难/死亡病例、知情同意等特殊场景，病历书写需遵循针对性要求：（一）抢救记录：时效与细节并重抢救结束后6小时内补记，记录需精确到分钟：时间线：“____15:30患者突发意识丧失，呼吸停止，立即予胸外按压、球囊通气……15:45恢复自主呼吸，心率90次/分”。措施与效果：“予肾上腺素1mg静推×3次，多巴胺升压，抢救后患者GCS评分12分，仍需呼吸机辅助通气”。参与人员：“主治医师王某某、护士李某某、规培医师张某某参与抢救”。（二）疑难/死亡病例讨论记录：反思与提升的载体疑难病例讨论：由科主任或副主任医师主持，记录“讨论时间、参与人员、病例特点、诊断难点、鉴别思路、诊疗建议”（如“讨论认为，患者发热原因待查，需完善PET-CT排查肿瘤，调整抗生素为亚胺培南”）。死亡病例讨论：1周内完成，重点分析“死亡原因（如‘多器官功能衰竭’）、诊疗过程中的不足（如‘早期对感染源判断延迟’）、改进措施（如‘优化感染性疾病的快速筛查流程’）”。（三）知情同意书：权益保障的凭证手术、特殊检查（如CT增强）、特殊治疗（如化疗）、输血等操作前，需签署知情同意书：内容需“通俗化+专业化”结合，告知“获益、风险、替代方案”（如“告知患者‘肺癌根治术’可切除病灶，但存在出血、感染风险，替代方案为‘放疗’，患者及家属选择手术”）。需患者或授权委托人签字，记录“告知时间、告知人、被告知人意见（如‘已知情，同意手术’）”。（四）电子病历：安全与规范的平衡电子病历需严格遵循系统操作规范：修改留痕：严禁直接删除错误内容，需通过“修订”功能标注修改时间、修改人（如“原‘体温38.5℃’改为‘体温38.3℃’，修改时间____09:15，修改人王某某”）。权限管理：不同职称人员有不同操作权限，避免越权修改。备份与安全：定期备份，防范系统故障导致的数据丢失。四、常见误区与规避策略临床实践中，病历书写易陷入以下误区，需针对性规避：（一）术语不规范：“口语化”替代“专业化”误区：“拉肚子”“心口疼”等口语化表述。策略：建立“术语转化清单”，如“腹泻”“心前区疼痛”，日常训练中刻意使用规范术语。（二）时间记录模糊：“相对时间”替代“绝对时间”误区：“昨天”“上午”等模糊表述。策略：统一使用“年-月-日时:分”格式（如“____09:30”），电子病历可利用系统时间戳功能。（三）内容矛盾：“现病史与检查/体征冲突”误区：现病史写“无发热”，但体温记录为“39℃”。策略：书写前核对检查结果、体征记录，发现矛盾时重新询问患者或核实数据，必要时标注“待核实”并跟进。（四）复制粘贴过度：“模板化”替代“个性化”误区：病程记录大量复制前次内容，未体现病情变化。策略：以“病情变化”为核心，复制后需修改个性化内容（如“患者今日体温下降”需替换模板中的“体温正常”），确保记录真实反映当日状态。（五）签名不及时：“事后补签”替代“即时确认”误区：查房后未及时签名，导致记录“无责任人”。策略：养成“完成记录即签名”的习惯，电子病历设置“未签名提醒”功能。五、病历质量的自查与持续提升病历质量是“医疗质量的镜像”，需通过自查与系统改进实现螺旋式提升：（一）自查维度：“完整性、准确性、逻辑性”三维校验完整性：检查项目是否齐全（如现病史是否遗漏诱因、病程；既往史是否包含手术史、过敏史）。准确性：诊断与症状、检查是否匹配（如“肺炎”诊断需有发热、咳嗽、肺部啰音、血常规升高的支持）；用药剂量、方法是否正确（如“胰岛素皮下注射”而非“静脉注射”）。逻辑性：症状发展→体征→检查→诊断→治疗是否形成闭环（如“腹痛→麦氏点压痛→血常规升高→阑尾炎→手术治疗”的逻辑链是否清晰）。（二）提升路径：“培训+案例+质控”三位一体定期培训：学习《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范》等最新文件，掌握专科术语与格式要求。案例分析：科室内部选取“优秀病历”与“问题病历”对比分析，总结“规范记录的技巧”与“误区