儿科常见疾病分级诊疗流程指南

儿科常见疾病分级诊疗流程指南儿童健康是家庭与社会关注的核心，分级诊疗体系通过优化医疗资源配置、规范诊疗路径，既能保障基层首诊的可及性，又能确保疑难重症得到精准救治。本指南针对儿科常见疾病，梳理从基层医疗机构首诊、转诊评估到上级医院诊疗及后续康复管理的全流程，为儿科医疗工作者及家庭提供实用参考。一、呼吸系统疾病（一）急性上呼吸道感染（感冒）1.基层首诊与处理评估要点：重点观察体温、精神状态、有无气促/喘息、皮疹或其他系统症状（如呕吐、头痛）。普通感冒多为病毒感染，表现为流涕、轻咳、低热，精神反应尚可。处理措施：对症护理：鼓励多饮水，鼻塞时用生理盐水滴鼻，体温＞38.5℃或患儿不适时，口服布洛芬/对乙酰氨基酚（按年龄体重给药）。药物选择：无细菌感染证据时，避免使用抗生素；咳嗽明显可予蜂蜜（≥1岁）或氨溴特罗口服溶液等化痰止咳。家庭随访：每日观察体温、症状变化，记录饮食、尿量，若24小时内无改善或加重，复诊评估。2.转诊指征紧急转诊（2小时内）：持续高热（＞39℃）超过24小时，或热退后精神极差、嗜睡；出现气促（＜2月龄≥60次/分，2-12月龄≥50次/分，1-5岁≥40次/分）、喘息、口唇发绀；惊厥发作、剧烈头痛伴呕吐（需排除颅内感染）。普通转诊（24-72小时内）：症状持续超过5天无缓解，或反复发热超过3天；合并中耳炎、鼻窦炎等细菌感染证据（如耳痛、脓涕超过10天）；基础疾病儿童（如先心病、免疫缺陷）出现上感症状。3.上级医院诊疗方向明确病原：流感季节行流感病毒检测，怀疑细菌感染时完善血常规、C反应蛋白，必要时咽拭子培养。针对性治疗：流感予奥司他韦（发病48小时内效果佳）；细菌感染予阿莫西林、头孢类抗生素（遵药敏）；合并喉炎时雾化布地奈德，严重者予激素。并发症处理：如肺炎、心肌炎等，需住院监测生命体征，予氧疗、抗病毒/抗菌及支持治疗。4.下转指征与基层管理下转时机：体温正常＞48小时，气促/喘息缓解，精神食欲恢复，无并发症。基层随访：指导家庭继续化痰止咳护理，监测体温3天；合并中耳炎者需完成抗生素疗程（通常10天），复诊评估耳痛、流脓情况。（二）支气管哮喘1.基层首诊与长期管理评估要点：询问喘息、咳嗽特点（夜间/晨起加重？运动诱发？），家族过敏史，既往哮喘诊断及控制情况（ACT评分或C-ACT评分）。处理措施：急性发作期：轻度发作（能平卧、说话连续）予沙丁胺醇气雾剂（按需2-4喷/次，间隔20分钟可重复），同时口服孟鲁司特；中重度发作（端坐呼吸、说话断续）立即使用储雾罐吸入布地奈德+沙丁胺醇，同时启动转诊。稳定期管理：指导使用峰流速仪监测，按GINA方案调整控制药物（如低剂量ICS+LABA），每3个月评估控制水平。2.转诊指征紧急转诊：哮喘持续状态（吸入支气管扩张剂后PEF＜60%预计值，持续2小时无改善），意识模糊、发绀。普通转诊：首次疑似哮喘，需上级医院行肺功能、过敏原检测明确诊断；控制治疗3个月仍反复急性发作（每年≥4次）；需调整生物制剂（如奥马珠单抗）等特殊治疗。3.上级医院诊疗方向诊断确认：肺功能（舒张试验/激发试验）、FeNO检测、过敏原皮肤点刺；治疗升级：中重度持续哮喘予ICS+LABA+LTRA，或升级至中高剂量ICS+LABA，必要时加用生物靶向药物；急性发作处理：静脉糖皮质激素（甲泼尼龙）、氨茶碱，必要时机械通气。4.下转指征与基层管理下转时机：急性发作缓解（PEF＞80%预计值，症状稳定＞72小时），控制方案明确（如低剂量ICS+LABA）。基层随访：每1-3个月评估ACT评分，指导吸入装置使用（储雾罐/干粉剂），避免过敏原暴露（如尘螨、宠物皮屑），每年流感疫苗接种。（三）肺炎1.基层首诊与初步评估评估要点：重点关注呼吸频率、三凹征（胸骨上窝、肋间隙、剑突下凹陷）、血氧饱和度（＜94%提示缺氧）、精神反应。轻症肺炎可无发热，仅表现为咳嗽、气促。处理措施：轻症（无缺氧、精神可）：口服抗生素（如阿莫西林，针对肺炎链球菌），雾化布地奈德+沙丁胺醇，每日监测体温、呼吸、血氧。家庭护理：抬高床头30°，拍背排痰（空心掌由下向上），保证液体摄入（预防脱水）。2.转诊指征紧急转诊：呼吸窘迫（三凹征、鼻翼扇动）、血氧饱和度＜92%（静息状态，未吸氧）；持续高热＞3天，伴拒食、嗜睡、抽搐；合并心力衰竭（心率快、肝大、尿少）或中毒性脑病（呕吐、惊厥、意识障碍）。普通转诊：早产儿、低体重儿、先心病患儿患肺炎；口服抗生素48小时症状无改善（体温不降、气促加重）；怀疑支原体肺炎（年长儿、刺激性干咳）或真菌性肺炎（免疫低下儿童）。3.上级医院诊疗方向病原学诊断：血/痰培养、肺炎支原体抗体、呼吸道病毒核酸检测（如RSV、腺病毒）；治疗方案：细菌性肺炎予静脉抗生素（头孢曲松、万古霉素等，依药敏）；支原体肺炎予阿奇霉素（首剂加倍）；病毒性肺炎予支持治疗，必要时抗病毒（如利巴韦林雾化RSV）；支持治疗：氧疗（鼻导管/面罩）、补液、纠正电解质紊乱，重症予机械通气。4.下转指征与基层管理下转时机：体温正常＞72小时，气促缓解（呼吸频率正常），血氧≥95%（未吸氧），精神食欲恢复，肺部啰音减少。基层随访：完成抗生素疗程（通常7-10天），复诊时听诊肺部，指导家庭继续拍背排痰，监测体温至停药后3天，若咳嗽持续＞2周，需排查支原体复发或哮喘可能。二、消化系统疾病（一）急性胃肠炎1.基层首诊与补液管理评估要点：观察呕吐/腹泻次数、量，有无脱水体征（前囟凹陷、口唇干、尿量减少、皮肤弹性差），精神状态。处理措施：补液优先：口服补液盐Ⅲ（按体重计算：____ml/kg，4小时内分次服），呕吐剧烈时暂停进食1-2小时后，予米汤、口服补液盐少量多次。饮食调整：暂停牛奶、果汁，予粥、面条等易消化食物；乳糖不耐受者换用无乳糖奶粉。药物选择：蒙脱石散（餐前1小时，＜1岁1/3袋，1-2岁1/2袋，＞2岁1袋，每日3次）；益生菌（如布拉氏酵母菌）调节肠道菌群。2.转诊指征紧急转诊：重度脱水（无尿、精神萎靡、皮肤花纹），需静脉补液；持续呕吐＞8小时，无法口服补液；血便、黏液便伴高热（怀疑细菌性痢疾、坏死性小肠结肠炎）。普通转诊：腹泻超过7天无缓解，或每日＞10次水样便；出现惊厥（电解质紊乱如低钠、低钙）；基础疾病儿童（如糖尿病、免疫缺陷）患胃肠炎。3.上级医院诊疗方向病因诊断：粪便常规+潜血、轮状病毒/诺如病毒检测、血电解质（钠、钾、氯）；治疗方案：静脉补液（纠正脱水、电解质紊乱），细菌性肠炎予三代头孢（如头孢克肟），病毒性肠炎予支持治疗；特殊情况处理：如肠套叠（阵发性哭闹、果酱样便）予空气灌肠或手术，牛奶蛋白过敏予深度水解奶粉。4.下转指征与基层管理下转时机：脱水纠正（尿量正常、皮肤弹性恢复），呕吐停止，腹泻次数＜3次/日，可过渡至正常饮食。基层随访：指导家庭继续益生菌调理1-2周，监测大便性状（逐渐成形），若腹泻复发，需排查食物过敏或乳糖不耐受，复诊调整饮食方案。（二）便秘1.基层首诊与行为干预评估要点：询问排便频率（＜2次/周）、大便性状（干结如羊粪）、排便困难史（哭闹、肛裂），排除甲状腺功能低下、巨结肠等器质性疾病（如胎便排出延迟、慢性腹胀）。处理措施：饮食调整：增加膳食纤维（西梅、梨、西兰花），每日饮水（婴儿除外），减少精制糖、高脂肪食物。行为训练：晨起或餐后15分钟坐便（5-10分钟），建立规律排便习惯。药物治疗：短期予乳果糖（婴儿1.5-3ml/日，儿童3-10ml/日）软化大便，避免使用刺激性泻药（如开塞露，仅临时用）。2.转诊指征紧急转诊：便秘伴腹胀如鼓、呕吐、停止排气（怀疑肠梗阻）。普通转诊：便秘持续＞3个月，饮食/行为干预无效；合并肛裂、便血，或生长发育迟缓（怀疑器质性疾病）；需排除先天性巨结肠、脊柱裂等（如胎便排出＞48小时、顽固性便秘）。3.上级医院诊疗方向诊断评估：腹部X线（排除肠梗阻）、甲状腺功能、腰骶部MRI（排查脊柱裂）、肛门直肠测压（巨结肠筛查）；治疗方案：器质性疾病予手术（如巨结肠根治术）；功能性便秘予聚乙二醇（PEG-3350）长期维持，配合生物反馈治疗。4.下转指征与基层管理下转时机：病因明确（功能性便秘），排便频率≥3次/周，大便软化，无肛裂。基层随访：每1-2个月评估饮食、排便习惯，调整乳果糖/PEG剂量，指导家庭记录排便日记，若出现肛裂，予红霉素眼膏外用，坐浴（温水）促进愈合。三、神经系统疾病（一）热性惊厥1.基层首诊与急救处理评估要点：惊厥发作时（全身强直-阵挛），记录持续时间（＜15分钟为单纯型）、体温（多＞38℃）、发作后意识状态（清醒或嗜睡）。处理措施：现场急救：将患儿平卧，头偏向一侧，清理口鼻分泌物，避免按压人中/摇晃（防止骨折），惊厥＞5分钟予咪达唑仑滴鼻（0.2-0.5mg/kg）或地西泮灌肠。退热处理：惊厥停止后，口服布洛芬/对乙酰氨基酚，物理降温（温水擦浴），避免酒精/冰敷。家庭宣教：告知单纯型热性惊厥预后良好，复发率20%-30%，无需长期抗癫痫药。2.转诊指征紧急转诊：惊厥持续＞15分钟（惊厥持续状态），或24小时内反复发作≥3次；发作后意识障碍（昏迷）、颈项强直（怀疑颅内感染）；体温正常时惊厥（需排除癫痫）。普通转诊：首次热性惊厥，需上级医院行脑电图、头颅MRI（排除脑发育异常）；有癫痫家族史、发育迟缓儿童患热性惊厥。3.上级医院诊疗方向诊断评估：脑电图（发作后1周内）、头颅MRI（排除结构异常）、脑脊液检查（怀疑颅内感染时）；治疗方案：单纯型无需抗癫痫药，予退热、止惊对症；复杂型（发作＞15分钟、局灶性发作）评估癫痫风险，必要时予左乙拉西坦、丙戊酸钠。4.下转指征与基层管理下转时机：惊厥控制，病因明确（上感等），无颅内感染/癫痫证据。基层随访：指导家庭发热时提前口服退热药（体温＞38℃时），惊厥发作时正确急救，每半年评估发育情况（语言、运动），若再次发作，记录时间、表现，复诊行脑电图。（二）癫痫1.基层首诊与初步识别评估要点：询问发作类型（强直、阵挛、失神等）、频率（每周/每月）、触发因素（睡眠、闪光），既往头颅外伤/感染史，发育里程碑（如落后于同龄儿）。处理措施：发作时：同热性惊厥急救，避免受伤，记录发作时间、表现（录像辅助诊断）。药物管理：若已确诊癫痫，按医嘱服用抗癫痫药（如丙戊酸钠、奥卡西平），不得自行减停。安全防护：避免独自游泳、攀爬，佩戴癫痫识别手环。2.转诊指征紧急转诊：癫痫持续状态（发作＞5分钟或反复发作意识未恢复），予地西泮静脉/直肠给药后立即转诊。普通转诊：首次疑似癫痫发作，需上级医院行脑电图、头颅MRI明确诊断；抗癫痫药治疗6个月仍发作＞1次/月，需调整方案；出现药物不良反应（如皮疹、肝功能异常）。3.上级医院诊疗方向诊断分型：视频脑电图（捕捉发作期脑电）、头颅MRI（海马硬化、肿瘤等）、基因检测（怀疑遗传代谢性癫痫）；治疗方案：根据发作类型选择药物（如失神癫痫予乙琥胺，Lennox-Gastaut综合征予生酮饮食+多种药物），耐药性癫痫评估手术（如致痫灶切除）。4.下转指征与基层管理下转时机：发作控制＞6个月（脑电图改善），药物方案稳定（无不良反应）。基层随访：每3个月监测血常规、肝肾功能（抗癫痫药副作用），每6个月评估脑电图，指导家庭记录发作日记（时间、表现、诱因），避免熬夜、闪光刺激，每年评估认知发育（如学习能力）。四、其他常见疾病（一）过敏性紫癜1.基层首诊与观察要点评估要点：双下肢对称性紫癜（压之不褪色），伴腹痛、关节痛、血尿（肾脏受累），询问过敏原接触史（感染、食物、药物）。处理措施：休息制动：避免剧烈运动（预防紫癜性肾炎），卧床休息至皮疹消退。饮食管理：暂停鱼虾、蛋奶等易过敏食物，予清淡饮食（米汤、面条）。药物治疗：口服西替利嗪抗过敏，腹痛时予山莨菪碱解痉，关节痛予布洛芬（无消化道出血时）。2.转诊指征紧急转诊：剧烈腹痛伴血便（怀疑肠套叠、消化道出血）；肉眼血尿、少尿（急性肾炎综合征）