护理专业实习案例分析及评估报告

护理专业实习案例分析及评估报告一、案例背景患者张XX，女性，72岁，2型糖尿病史15年，规律使用预混胰岛素（诺和灵30R，早18U、晚14U皮下注射），近半年血糖控制欠佳（空腹8~10mmol/L，餐后2h12~15mmol/L）。因“间断胸闷1周，加重伴乏力2天”入院，诊断为“2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛）”。入院评估：生理状态：生命体征平稳，BMI28.5kg/m²（超重），双下肢轻度水肿，足部皮肤干燥、甲床苍白；10g单丝试验阳性（足部感觉减退），既往1年前因低血糖跌倒致腕部挫伤。心理社会：汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分（中度焦虑），担心疾病进展影响生活自理；子女工作繁忙，日常由保姆照顾，对糖尿病饮食知识掌握不足（饮食行为问卷得分12/20）。二、护理过程：问题识别与干预实施（一）护理问题分层梳理通过生理-心理-社会三维评估，识别核心问题：1.血糖波动风险：与胰岛素剂量不合理、饮食依从性差、夜间低血糖有关；2.焦虑情绪：与疾病认知不足、自理能力下降（Barthel指数65分）有关；3.安全隐患：有跌倒（低血糖、下肢水肿）、足部溃疡（感觉减退、皮肤干燥）的危险。（二）个性化护理措施1.血糖精细化管理胰岛素方案调整：联合医师将胰岛素改为门冬胰岛素30（速效+中效预混），剂量调整为早16U、晚12U（餐前15min注射），避免诺和灵30R的“峰谷”与三餐不匹配问题。饮食与监测联动：营养科定制1500kcal/d食谱（碳水50%、蛋白25%、脂肪25%），分5餐（加餐：上午10点、下午4点、睡前），避免粥类、油炸食品；实习护士协助绘制“血糖-饮食-运动”记录单，标注注射时间、加餐内容，指导患者自我监测（空腹、三餐后2h、睡前）。2.焦虑情绪疏导采用叙事护理技巧：每日晨间护理时，先倾听患者对疾病的担忧（如“我总怕血糖高了伤心脏，低了又晕倒，晚上睡不好”），再分享同病区血糖控制良好的案例（如“王奶奶和您情况相似，现在每天散步、吃杂粮饭，血糖很稳定”）；邀请家属参与护理计划（如共同制定下周饮食菜单），增加探视频率，缓解孤独感。3.安全防护体系构建跌倒预防：床头悬挂“防跌倒”标识，更换防滑拖鞋，床边放置呼叫铃；监测夜间低血糖（2~3点为高发时段），调整晚餐结构（增加鸡蛋、瘦肉等蛋白质），睡前加餐（200ml牛奶+苏打饼干）。足部护理：每日温水泡脚（水温≤40℃，时间≤15min），涂抹润肤霜；指导穿棉质袜、软底鞋，避免赤脚行走；每周协助修剪指甲（沿甲缘弧形修剪，避免损伤），并拍照记录足部皮肤状态。三、问题分析与改进策略（一）护理难点反思实习中发现三大挑战：1.胰岛素依从性差：老年患者对注射时间、剂量记忆偏差，曾漏打晚餐前胰岛素致夜间血糖升高；2.饮食管控薄弱：患者因口味偏好偷偷食用甜食（如糕点），导致餐后血糖骤升；3.足部护理持续性不足：家属对长期护理的重要性认知不足，偶有忘记泡脚、涂霜。（二）针对性改进措施1.可视化工具辅助：制作“胰岛素注射卡”（标注时间、剂量、注射部位轮换图），贴于冰箱门；设计“饮食红绿灯”图谱（红色：粥、糖；黄色：水果；绿色：杂粮、蔬菜），强化记忆。2.多学科协作优化：联合营养科将患者喜爱的南瓜、山药纳入低糖食谱，制作“糖尿病版八宝粥”（燕麦、藜麦、红豆）；建立“足部护理打卡群”，家属每日上传护理照片，实习护士督导反馈。四、效果评估（一）临床指标改善血糖控制：干预2周后，空腹血糖6.5~8.0mmol/L，餐后2h8.5~11.0mmol/L，夜间低血糖未再发生；心理状态：HAMA评分降至10分（轻度焦虑），患者主动参与血糖监测，与医护沟通频次增加；安全结局：住院期间无跌倒、足部溃疡，Barthel指数提升至75分（自理能力改善）。（二）患者满意度出院时满意度调查得分98分（满分100），家属反馈：“现在她会主动看食谱、测血糖，我们也学会了怎么帮她护理足部。”五、实习经验与反思（一）专业能力成长1.掌握老年糖尿病“多系统联动护理”：血糖管理需结合心脏（心绞痛）、足部（感觉减退）等并发症风险，动态调整饮食、运动建议（如餐后1h慢走15min，避免加重心脏负担）。2.提升专科操作熟练度：学会使用10g单丝、音叉评估足部感觉，掌握胰岛素注射部位轮换（腹部、大腿外侧、上臂外侧）。（二）人文与协作启示1.共情式沟通的力量：患者焦虑的核心是“对失控的恐惧”，通过“分享希望案例+家属参与”，能有效增强其控制感。2.团队协作的价值：与医师、营养师、家属的协作可优化护理效果，实习护士需主动参与多学科讨论（如每周血糖管理会），提升综合决策能力。（三）不足与改进方向1.对老年认知功能评估不足：未使用MMSE量表筛查，导致初期对患者记忆偏差的干预滞后；2.延续性护理规划薄弱：出院后未联合社区护士制定家庭访视计划，需系统学习老年综合评估（CGA）工具，优化慢性病长期护理方案。结语：本案例通过“