强制性使用疗法合同（2025年上肢功能重建）

强制性使用疗法合同（2025年上肢功能重建）甲方（医疗机构）：[机构全称]统一社会信用代码：[机构代码]地址：[机构地址]联系电话：[机构电话]法定代表人/授权代表：[姓名]职务：[职务]乙方（患者）：[患者姓名]身份证号：[患者身份证号]地址：[患者地址]联系电话：[患者电话]鉴于甲方拥有专业的医疗康复团队和设施，提供强制性使用疗法（CIMT）服务，乙方因需要通过强制性使用疗法进行上肢功能重建，愿意接受甲方的服务。双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，本着平等自愿、公平合理的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容与期限1.1甲方同意为乙方提供针对上肢功能重建的强制性使用疗法（CIMT）服务。1.2具体治疗方案包括：限制乙方健侧上肢（通常是右手）活动，主要通过佩戴专用吊带或手套等方式，每日限制时间为X小时（例如：6小时），持续Y周（例如：12周）。1.3治疗期间，乙方将接受甲方治疗师指导下的患侧上肢（通常是左手）的功能性训练，包括但不限于抓握训练、精细动作训练、物体分类、模拟日常生活活动等，每日训练时长为Z小时（例如：1.5小时）。1.4治疗地点位于甲方[具体科室/部门]。1.5治疗频率为每周[具体次数]次，每次[具体时长]小时。1.6本合同项下的服务期限自[起始年]年[起始月]月[起始日]日起至[终止年]年[终止月]月[终止日]日止，共计[总时长或周期]。1.7治疗期间，甲方将使用[具体评估工具名称]等标准评估方法，在治疗开始前、结束后以及治疗周期中设定时间点进行评估，以监测乙方上肢功能变化。第二条双方权利与义务2.1甲方的权利与义务：(1)按照本合同约定及专业标准，为乙方提供安全、规范的CIMT服务。(2)甲方指派具备相应资质的治疗师负责乙方的治疗工作。(3)确保治疗环境符合安全卫生标准。(4)治疗过程中，对乙方进行必要的健康监测和指导。(5)根据评估结果，有权在合理范围内调整治疗方案，并提前通知乙方。(6)有权要求乙方遵守治疗计划和相关规定。(7)依法保护乙方在治疗过程中涉及的隐私和个人健康信息。2.2乙方的权利与义务：(1)有权获得合同约定的CIMT治疗服务。(2)有权了解治疗方案、治疗过程、预期效果及可能存在的风险。(3)有权要求治疗师对提出的疑问进行解答。(4)在治疗过程中如感不适，有权要求暂停或调整治疗。(5)应如实向甲方陈述自己的健康状况、病史、用药史、过敏史及其他可能影响治疗的因素。(6)应积极配合治疗师的治疗方案，按时完成训练任务。(7)应遵守甲方的治疗室规章制度及安全注意事项。(8)应按照合同约定按时足额支付治疗费用。(9)应配合完成治疗前后的各项评估。第三条费用与支付3.1本合同项下的治疗费用总额为人民币[总金额]元（大写：[大写金额]）。3.2费用构成包括：治疗师服务费、治疗设备使用费、评估费等。3.3支付方式：乙方应于[具体支付时间节点，如：每次治疗开始前/每周/每月]向甲方支付当期应付费用。3.4甲方接受人民币现金、银行卡或符合规定的医疗收费平台支付。3.5如乙方参加了医疗保险，可按照[具体说明报销比例、流程或所需材料]执行，甲方负责提供相关支持。第四条风险告知与免责4.1甲方已向乙方充分告知强制性使用疗法（CIMT）可能存在的风险和不适反应，包括但不限于患侧上肢的疲劳、疼痛、肿胀、皮肤刺激或破损、关节活动度暂时受限、肌力变化等。乙方确认已充分理解并自愿接受这些潜在风险。4.2乙方已签署《知情同意书》，同意接受本合同项下的治疗及潜在风险。4.3乙方理解并同意，尽管甲方已采取专业措施，但治疗效果存在个体差异，不能保证达到特定功能恢复目标或完全治愈。4.4若治疗过程中出现乙方原有疾病加重或新发疾病等不可预见情况，甲方在已尽到合理注意和诊疗义务的前提下，不承担由此产生的责任。4.5任何因乙方未遵守治疗指导、未如实告知健康状况或自行改变治疗方式等自身原因导致的伤害或不良后果，甲方不承担责任。第五条保密5.1甲乙双方对于在本合同履行过程中知悉的对方商业秘密（包括但不限于甲方运营信息、定价策略等）以及乙方的个人健康信息、身份信息等，均负有保密义务。5.2未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露上述信息，但法律法规另有规定或监管机构要求的除外。5.3保密期限不因本合同的终止而解除，持续有效。第六条治疗调整与中断6.1治疗师可根据乙方身体反应和进展情况，在征得乙方同意后调整治疗方案。6.2若因乙方原因（如无故缺勤达到[具体次数]次以上）导致治疗中断，已发生费用仍需支付，且甲方有权根据实际情况调整后续治疗计划。6.3若因甲方原因（如治疗师临时无法提供服务）导致治疗中断，甲方应尽快安排替代治疗或补足治疗时间，并相应调整费用。6.4如因乙方病情变化不适合继续进行该疗法，经甲方评估确认，治疗可提前终止，费用按实际服务时间比例结算。第七条合同的终止与解除7.1合同在约定的服务期限届满，且乙方已完成所有治疗或双方协商一致的情况下自然终止。7.2发生以下情况之一，守约方有权书面通知违约方解除本合同：(1)一方严重违反本合同约定，经守约方书面催告后[具体天数]日内仍未纠正的。(2)乙方提供虚假信息，导致治疗无法进行或存在安全隐患的。(3)乙方恶意拖欠费用，经甲方书面催告后[具体天数]日内仍未支付的。(4)甲方因不可抗力（如重大疫情、自然灾害、政策变动等）无法继续提供服务的。(5)乙方出现严重危及自身或他人安全的情形，继续治疗可能加剧风险。7.3合同解除后，双方应结清所有应付费用，甲方应退还乙方已支付但未享受服务的费用（如有），并按规定处理患者信息。7.4因解除合同给对方造成损失的，责任方应承担赔偿责任。第八条争议解决8.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。8.2协商不成的，任何一方均有权向[具体仲裁委员会名称]申请仲裁；或者向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条法律适用9.1本合同的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。第十条通知10.1双方在本合同首部载明的地址、电话为有效联系方式。任何书面通知按此地址邮寄（以挂号信或快递发出后[具体天数]日视为送达）或按指定电子邮箱发送（以发出时视为送达）。10.2任何一方变更联系方式，应提前[具体天数]日书面通知对方。第十一条其他11.1本合同未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。11.2本合同所有条款均为必要条款，任何一方不得单方面擅自修改或删除。11.3本合同一式[份数]份，甲方执[份数]份，乙方执[份数]份