2024EANS共识：新发非特异性脊柱感染的诊断和治疗课件

2024EANS共识：新发非特异性脊柱感染的诊断和治疗精准诊疗方案与临床实践目录第一章第二章第三章引言与概述临床表现与初步筛查影像学诊断策略目录第四章第五章第六章鉴别诊断要点抗生素治疗规范手术治疗与支持管理引言与概述1.共识制定背景与目的非特异性脊柱感染的诊疗方案存在地域性和机构性差异，尤其在手术指征和抗生素疗程选择上缺乏统一标准，亟需权威指南规范临床决策。临床实践差异显著现有研究多基于小样本或回顾性分析，高质量前瞻性数据稀缺，EANS共识旨在整合最新证据填补这一空白，为临床提供可靠依据。循证证据不足感染科、神经外科、影像科等多学科交叉领域需协同工作，共识的制定有助于明确各环节协作要点，优化患者管理流程。多学科协作需求核心诊断线索：腰痛+发热组合需高度警惕，MRI敏感性达95%，血培养阳性率仅30%-50%。治疗黄金标准：固定制动联合长程抗生素是基础，手术干预适用于神经损伤或脓肿形成。细菌谱特征：金葡菌占主导（60%+），但1/3病例无法明确病原体，需经验性覆盖革兰阴性菌。高危人群预警：糖尿病患者发病率增3倍，HIV患者风险增10倍，需加强慢性病患者腰痛筛查。病理机制关键：节段动脉供血特点导致相邻椎体+椎间盘三联感染，区别于结核的椎体中心发病。诊断指标典型表现检查方法敏感性治疗方式腰痛100%存在，持续性加重MRI最敏感支具/石膏固定+抗生素发热50%患者>37.5°C血培养辅助静脉广谱抗生素4-6周神经症状晚期出现（压迫/脓肿）CT评估骨质破坏手术减压+病灶清除体重减轻非特异性伴随症状CRP/ESR升高营养支持治疗细菌类型金葡菌为主（60%+）穿刺培养确诊靶向抗生素治疗非特异性脊柱感染定义与流行病学宿主因素免疫抑制状态：HIV感染、长期糖皮质激素/免疫抑制剂使用、器官移植后患者感染风险增加3-5倍，且更易出现非典型病原体（如真菌、诺卡菌）。代谢性疾病：糖尿病（尤其HbA1c>7.5%）患者微循环障碍导致组织修复能力下降，感染复发率较非糖尿病患者高2倍，需强化血糖控制。要点一要点二外源性因素侵入性操作：脊柱手术（尤其翻修手术）、硬膜外麻醉、椎间盘造影等可使感染风险提升至1.5%-4%，术中严格无菌技术和预防性抗生素使用至关重要。静脉药物滥用：约15%-20%的病例与此相关，常见多微生物感染（如铜绿假单胞菌+金黄色葡萄球菌），需覆盖广谱病原体。主要高危因素识别（免疫抑制、糖尿病等）临床表现与初步筛查2.90%以上患者首发症状为剧烈脊柱区域疼痛，呈持续性钝痛或锐痛，夜间加重，咳嗽或体位变动时疼痛加剧，常见于腰椎和胸椎节段。急性背痛病变椎体棘突叩击痛明显，伴周围肌肉保护性痉挛，触诊可发现椎旁肌肉紧张及软组织肿胀。局部压痛体温>38℃的发热见于50%以上急性病例，化脓性感染多为稽留高热，结核性感染则呈现午后低热伴盗汗。发热表现因椎体结构破坏和炎症刺激导致脊柱僵硬，颈椎感染影响转头，胸腰椎病变致弯腰、翻身困难，严重者出现强迫体位。活动受限典型症状：急性背痛、压痛、发热、活动受限根性放射痛运动功能障碍感觉异常感染累及神经根时出现沿神经走行的放射性疼痛，腰椎感染可表现为坐骨神经痛样下肢放射。神经根受压导致相应肌群肌力下降（如L4神经根受累出现胫前肌无力），严重者出现足下垂或步态异常。神经支配区域出现麻木、刺痛或感觉减退，硬膜外脓肿压迫可导致鞍区感觉障碍。神经症状评估（根性痛、肌力下降）第二季度第一季度第四季度第三季度CRP/ESR检测血培养规范穿刺活检指征白细胞计数急性期C反应蛋白和血沉敏感性>90%，CRP>50mg/L提示活动性感染，ESR持续升高反映炎症未控制。抗生素使用前采集2-3套血培养，金黄色葡萄球菌检出率约40%，布鲁氏菌需延长培养至4周。血培养阴性或经验性治疗无效时，需CT/MRI引导下穿刺获取病变组织，活检阳性率可达70%-80%。约50%患者外周血白细胞升高（>10×10⁹/L），但正常值不能排除感染，需结合其他炎症标志物综合判断。关键实验室检查：CRP/ESR、血培养、穿刺活检指征影像学诊断策略3.椎体在T1加权像上呈现均匀低信号，反映骨髓水肿和炎症浸润，是早期感染的敏感指标。椎间盘及终板边界模糊，与邻近正常椎体形成对比，有助于定位病变范围。T1加权像低信号T2加权像显示椎间盘和受累椎体高信号，增强扫描可见椎间盘不均匀强化及椎旁软组织（如脓肿）环形强化。脂肪抑制序列能更清晰显示炎症范围，硬膜外扩散时可见脊髓受压征象。T2加权像及增强特征MRI首选：T1/T2序列特征、增强表现CT作用：骨质破坏评估与引导活检CT可清晰显示椎体骨质破坏（如虫蚀样改变、终板侵蚀）及后期骨质增生硬化，尤其适用于MRI禁忌（如体内金属植入物）或需鉴别转移瘤、骨质疏松性骨折的病例。骨质结构评估CT引导下经皮穿刺活检是获取病原学诊断的关键，靶向选择骨质破坏最显著区域或椎旁脓肿，提高培养阳性率。活检需避开神经血管结构，术后需监测并发症（如血肿）。引导穿刺活检多平面重建技术可立体展示椎体破坏程度，辅助手术规划（如确定椎弓根螺钉植入路径），评估术后骨融合进展。三维重建优势PET-CT适用场景（多灶感染/疗效不佳）PET-CT通过FDG高代谢信号识别隐匿性感染灶（如跳跃性椎体受累），区分活动性炎症与陈旧性病变，适用于临床表现复杂或常规影像学难以定位的病例。多灶性感染鉴别治疗中持续高代谢提示感染未控或复发，需调整抗生素或手术干预。PET-CT可量化代谢变化，较传统影像学更早反映治疗反应，但成本较高且辐射暴露限制其常规使用。疗效监测鉴别诊断要点4.与脊柱结核鉴别（椎间隙狭窄/冷脓肿）椎间隙特征：脊柱结核典型表现为椎间隙狭窄或消失，伴相邻椎体边缘模糊；非特异性感染早期椎间隙可能正常，后期才出现破坏。结核的椎间盘破坏更早且显著，呈"虫蚀样"改变。脓肿特点：结核形成冷脓肿（无红肿热痛），常见椎旁或腰大肌脓肿，可沿筋膜间隙流注；非特异性感染多为局限性脓肿伴明显炎症反应（红肿热痛）。CT/MRI显示结核脓肿壁薄、强化不明显，而化脓性脓肿壁厚且强化显著。骨质改变：结核以溶骨性破坏为主，可见死骨；非特异性感染后期多伴骨质增生硬化及椎体融合。结核病程长，易导致后凸畸形；化脓性感染进展更快，畸形较少见。肿瘤多单椎体受累，椎间隙通常保留；感染常累及相邻椎体及椎间盘。转移瘤好发椎弓根破坏，原发性骨肿瘤（如骨髓瘤）呈"穿凿样"溶骨性改变。椎体累及模式肿瘤软组织肿块边界清晰，无脓肿特征；感染伴椎旁软组织肿胀或脓肿形成。增强MRI中，肿瘤多呈不均匀强化，感染则表现为弥漫性炎性强化。软组织表现感染早期可见骨髓水肿（T2高信号），后期骨质增生；肿瘤以纯破坏为主，无修复性增生（前列腺癌骨转移除外）。PET-CT中肿瘤SUV值通常更高。骨质反应肿瘤疼痛夜间加重，进展迅速；感染疼痛与活动相关，伴发热等全身症状。实验室检查中，肿瘤标志物可能升高，而感染以CRP/ESR升高为主。临床进程与脊柱肿瘤影像学区分影像学标志强直性脊柱炎呈"竹节样"改变（韧带骨化、椎体方形变），无椎体破坏；感染性脊柱炎以骨质破坏和椎间隙改变为主。骶髂关节受累是强直性脊柱炎的特征性表现。强直性脊柱炎HLA-B27阳性率>90%，CRP/ESR可能轻度升高；感染以病原学检测（血培养、活检）为金标准，炎症指标显著升高。强直性脊柱炎为慢性进展性病程，疼痛晨僵明显；感染多为急性/亚急性起病，伴发热。强直性脊柱炎对NSAIDs反应良好，而感染需抗生素治疗。实验室差异病程特点强直性脊柱炎等炎症性疾病排除抗生素治疗规范5.经验性用药覆盖（金葡菌/革兰阴性菌）首选万古霉素（15mg/kgq12h）或利奈唑胺（600mgq12h），覆盖包括MRSA在内的常见葡萄球菌属，尤其适用于高耐药风险或重症患者。金黄色葡萄球菌覆盖联合头孢他啶-阿维巴坦（2.5gq8h）或美罗培南（1gq8h），针对大肠杆菌等肠杆菌科细菌，需考虑当地耐药谱及患者肾功能调整剂量。革兰阴性菌覆盖若怀疑合并厌氧菌感染（如糖尿病或术后患者），可加用甲硝唑，覆盖脆弱拟杆菌等常见厌氧病原体。混合感染策略输入标题MRSA耐药菌治疗MSSA窄谱治疗药敏确认后，甲氧西林敏感菌株应换用苯唑西林（2gq4h）或头孢唑林，减少广谱抗生素暴露，降低耐药风险。对产ESBL肠杆菌科或铜绿假单胞菌，保留头孢他啶-阿维巴坦或多黏菌素作为后备方案，需联合感染科会诊。根据药敏结果降阶梯为敏感药物，如环丙沙星（口服）或头孢曲松（静脉），避免碳青霉烯类过度使用。优先选择达托霉素（6mg/kgqd）或替考拉宁（负荷剂量400mgq12h×3剂，后400mgqd），需监测肌酸激酶（达托霉素）或肾功能（替考拉宁）。特殊耐药菌处理革兰阴性菌调整目标治疗调整（MSSA/MRSA方案）若20天后CRP未降或症状加重，需重新评估病原学（重复活检）、调整抗生素或考虑手术清创。治疗失败处理静脉治疗2-4周后，若临床改善（体温正常、CRP下降＞50%）、无神经症状，可序贯口服左氧氟沙星（500mgqd）或克林霉素（敏感菌株）。静脉转口服时机根据病原体（如金葡菌需6-8周）、影像学改善（椎体融合/脓肿吸收）及炎症标志物（CRP正常化）调整，结核感染需延长至9-12个月。总疗程个体化疗程管理：静脉转口服、总疗程6-8周手术治疗与支持管理6.绝对手术指征（神经恶化/脓肿/不稳）进行性神经功能损害：当患者出现下肢肌力下降、感觉障碍或大小便功能障碍等脊髓压迫症状时，需紧急手术减压以阻止不可逆神经损伤。影像学显示硬膜外脓肿或椎管内占位超过50%管径时，即使症状轻微也需干预。脊柱结构失稳：椎体破坏导致椎体高度丢失超过50%、后凸畸形>30度或动态位X线显示异常活动度，需手术重建稳定性。合并椎间盘-韧带复合体损伤者更需早期固定。脓毒血症或脓肿持续扩大：经规范抗生素治疗4-6周后仍存在持续发热、CRP>50mg/L且影像学显示脓肿体积增大，提示需手术引流。多节段椎旁脓肿或硬膜外脓肿尤其需要彻底清创。前路清创联合植骨融合适用于椎体破坏严重（如累及>2/3椎体）或需前柱重建者。采用病椎次全切除+钛网/自体髂骨植骨，可同期行前路钢板固定。结核性脊柱炎合并大脓肿时优先选择此入路。微创内镜下清创引流适用于单节段椎间隙感染伴局限性脓肿（直径<3cm）且无脊柱不稳者。采用经皮椎间孔镜或椎板间入路，可实现可视化脓腔冲洗与坏死组织清除。分期杂交手术策略对全身状况差的高龄患者，先行经皮引流控制脓毒血症，二期再行有限清创+短节段固定。复杂感染可组合胸腔镜前路清创与后路经皮固定。后路减压内固定术针对后柱结构破坏、多节段脊髓压迫或合并椎管狭窄者。通过椎板切除实现360度减压，结合经椎弓根螺钉系统提供即刻稳定性。常需联合前路手术完成环形清创。手术