2025 ECMM、ISHAM、ASM全球指南：念珠菌病的诊断和管理

2025ECMM、ISHAM、ASM全球指南：念珠菌病的诊断和管理精准诊疗新标准目录第一章第二章第三章临床诊断概述传统诊断方法分子技术与生物标志物目录第四章第五章第六章影像学与特殊检查治疗策略与管理综合管理建议临床诊断概述1.表现为持续性发热（>38.5℃）、寒战及常规抗生素无效，可能伴随皮肤红斑或脓疱等皮损，需通过血培养联合直接镜检确诊。念珠菌血症常见于中性粒细胞减少患者，特征为多器官微脓肿（如肝脾），影像学（CT/MRI）显示典型“牛眼征”，需结合活检与培养明确。播散性念珠菌病包括肺炎（咳嗽、稠痰）、中枢神经系统感染（头痛、意识障碍）、心内膜炎（心脏杂音）等，症状与受累器官功能相关。单器官感染高危血液病患者出现右上腹痛或持续发热时，需通过增强CT/MRI排查肝脏、脾脏的微脓肿病变。慢性播散性念珠菌病（CDC）侵袭性念珠菌病表现高危人群筛查策略长期中性粒细胞减少、实体器官移植或HIV感染者，需定期监测β-D-葡聚糖（BDG）及血培养，早期发现隐匿感染。免疫抑制患者机械通气、深静脉置管或广谱抗生素使用者，建议联合分子检测（如PCR）与生物标志物（BDG/甘露聚糖）提高检出率。重症监护患者针对念珠菌脑膜脑炎高风险群体，需通过脑脊液培养、MRI及mNGS技术综合评估。新生儿与早产儿对所有念珠菌血症患者需评估心血管（心内膜炎杂音）、神经系统（脑膜刺激征）、眼底（眼内炎）等潜在受累器官。系统性检查高危血液病患者出现右上腹痛时，重点排查肝脾肿大或压痛，提示CDC可能。腹部触诊观察红斑、结节或口腔白斑（鹅口疮），黏膜感染需结合镜检与培养确认。皮肤黏膜检查长期留置导管者需检查穿刺点红肿、渗出物，并行导管尖端培养辅助诊断。导管相关感染体格检查重点评估传统诊断方法2.标准化采血流程成人患者需采集2-3组血培养样本，每组血培养装置应含20mL血液，总采血量建议达到40-60mL以提高检出率。采血时需严格消毒避免污染，优先从外周静脉穿刺获取标本。培养瓶选择与处理推荐使用专用真菌血培养瓶，采血后需立即送检（转运时间≤2小时）。对于疑似念珠菌血症患者，建议同时进行需氧和厌氧培养以覆盖不同菌种生长需求。结果判读与时效性血培养阳性标本需结合革兰染色快速确认酵母样真菌存在，阳性报警时间（TTP）可作为预后评估指标。阴性培养结果需结合临床持续监测，必要时重复采样。血培养与采血规范01临床标本（如脑脊液、组织印片）推荐使用光学增白剂（CalcofluorWhite）或PAS染色增强菌丝可视化，KOH湿片法适用于快速筛查但敏感性较低。染色方法选择02镜检需重点观察假菌丝、芽生孢子等特征性结构，区分念珠菌属与其他酵母样真菌。对于无菌部位标本，发现任何真菌成分均具有诊断价值。形态学鉴别要点03除血液外，深部感染病灶（如肝脏脓肿）需同步采集组织标本进行压片镜检，采用溶解离心法可提高体液标本的病原体检出率。多标本联合检测04镜检操作需由经验丰富的技术人员执行，阳性结果应结合培养确认，避免将人工假象误判为真菌结构。质量控制要求直接显微镜检查技术培养基选择常规使用沙保弱葡萄糖琼脂（SDA），对于混合感染推荐CHROMagar显色培养基辅助菌种初步鉴别。血培养阳性标本需转种固体培养基进行纯培养。培养条件控制培养温度需维持28-30℃，持续孵育至少5-7天。对于疑似慢性播散性念珠菌病（CDC）患者，延长培养时间至14天可提高检出率。菌种鉴定流程分离纯化后优先采用MALDI-TOF质谱进行快速鉴定，疑难菌株需结合API20CAUX生化鉴定系统或ITS区测序确认。所有侵袭性感染分离株必须保留菌种进行药敏试验。真菌培养优化应用分子技术与生物标志物3.单次检测可批量处理384个样本，显著降低实验室运营成本，适合资源有限地区的推广。成本效益优势MALDI-TOF质谱法可在数分钟内完成念珠菌属的种水平鉴定，准确率高达95%以上，显著优于传统生化方法，尤其对耳念珠菌等耐药菌株的鉴别具有关键价值。快速精准的菌种鉴定通过快速鉴定病原体，可缩短经验性抗真菌治疗的窗口期，优化药物选择（如区分氟康唑敏感与耐药菌株），直接改善患者预后。临床决策的高效支持MALDI-TOF质谱鉴定

商业化PCR的优先推荐与内部方法相比，经临床验证的商业化PCR（如T2念珠菌面板）对血液样本的检测灵敏度更高（达91%），且能同步识别耳念珠菌等耐药菌。广谱PCR的局限性与应用泛真菌PCR适用于脑脊液或组织等侵入性样本，但存在假阳性风险，需联合测序技术（如ITS区域测序）确认结果。耐药基因检测的潜力针对棘白菌素类耐药基因（如FKS突变）的实时PCR技术，可为治疗调整提供分子依据，但尚未纳入常规推荐。PCR及测序辅助诊断血清β-D-葡聚糖（BDG）检测的敏感性约80%，但特异性受细菌感染或透析等因素干扰，单独阳性结果不足以确诊侵袭性念珠菌病。在念珠菌血症高危患者中，连续两次BDG阳性（>80pg/mL）结合临床指标（如持续发热）可提高诊断可信度，但仍需培养或分子检测验证。检测价值与局限性中枢神经系统感染监测：脑脊液BDG检测对念珠菌性脑膜炎的诊断获中等支持，阴性结果可辅助排除诊断。治疗反应评估：动态监测BDG水平有助于评估抗真菌疗效，但需注意假阴性风险（如脂质体两性霉素B治疗期间）。临床应用场景β-D-葡聚糖审慎应用影像学与特殊检查4.慢性播散性感染影像评估慢性播散性念珠菌病（CDC）累及肝脾时，增强CT或MRI可清晰显示微脓肿（“牛眼征”），敏感性显著高于超声，尤其适用于中性粒细胞减少恢复期患者。增强CT/MRI优先超声检查虽可用于CDC初步筛查，但其灵敏度高度依赖操作者经验，且难以检测微小病灶，需结合临床高危因素（如持续发热、右上腹痛）综合判断。超声的局限性[18F]-FDGPET/CT在CDC诊断中的价值尚未明确，且存在辐射暴露风险，目前仅建议在传统影像学结果不明确时作为补充手段。PET/CT的争议MRI的核心地位血源性念珠菌脑膜脑炎（HCME）的典型表现包括脑脓肿或脑膜炎，MRI（尤其是增强序列）对病灶检出率高达90%，优于CT。脑脊液多模态检测除培养外，需联合脑脊液BDG检测、PCR或mNGS（宏基因组测序）提高病原体检出率，其中BDG阳性需排除其他真菌感染干扰。新生儿与免疫抑制人群HCME多见于新生儿及免疫功能低下儿童，影像学随访对评估治疗反应（如脓肿缩小）至关重要。非特异性肺炎表现念珠菌肺炎影像学常呈斑片状浸润或结节影，需与细菌性肺炎鉴别，确诊依赖组织活检或肺泡灌洗液培养。中枢神经系统感染诊断心内膜炎超声心动图经食管超声（TEE）首选：对于念珠菌性心内膜炎，TEE可清晰显示瓣膜赘生物（敏感性>95%），优于经胸超声（TTE），尤其适用于人工瓣膜或微小病变。手术标本检测：手术切除的赘生物需进行真菌培养、药敏试验及病理检查，以明确菌种（如耳念珠菌）并指导抗真菌方案调整。长期随访必要性：即使初始治疗有效，仍需定期复查超声心动图监测瓣膜功能，因念珠菌心内膜炎易复发且可能需二次手术干预。治疗策略与管理5.新一代棘白菌素药物，采用每周一次给药方案（首周400mg负荷剂量，后续200mg维持），其药代动力学特性显著提升早期真菌清除率（第5天达77.4%），尤其适用于血流动力学不稳定的念珠菌血症患者。卡泊芬净和米卡芬净作为替代选项，推荐用于病情稳定的侵袭性念珠菌病患者，需注意肝功能监测，剂量需根据体重和肝功能调整。棘白菌素静脉治疗5-7天后，若患者临床症状改善、血流动力学稳定且分离菌株对唑类敏感，可转换为氟康唑或伏立康唑口服完成疗程。瑞扎芬净优势经典棘白菌素选择转换口服治疗标准棘白菌素一线治疗中枢神经系统感染联合疗法脂质体两性霉素B（3-5mg/kg/d）联合氟胞嘧啶（25mg/kgq6h）作为初始治疗，后续根据药敏转为氟康唑巩固，疗程需持续4-6周并配合影像学评估。心内膜炎手术指征对于瓣膜赘生物＞10mm、瓣膜穿孔或脓肿形成的病例，在脂质体两性霉素B初始治疗后必须进行瓣膜置换术，术后继续抗真菌治疗≥6周。慢性播散性感染监测肝脏/脾脏微脓肿患者需持续影像学随访（增强CT/MRI），治疗反应延迟者可能需延长棘白菌素疗程至8-12周。眼内炎多学科管理对于念珠菌性眼内炎，全身性棘白菌素治疗需联合玻璃体内注射两性霉素B或伏立康唑，同时由眼科医生评估是否需玻璃体切除术。新型药物应用方案耐药性监测与药敏试验所有侵袭性感染分离株均需采用EUCAST或CLSI标准进行药敏测试，重点监测棘白菌素和唑类耐药性，并通过MALDI-TOF或ITS测序确认菌种。耳念珠菌筛查流程对于72小时内无临床改善的病例，需重复血培养并扩大药敏谱检测，考虑替换为脂质体两性霉素B或高剂量棘白菌素联合氟胞嘧啶。治疗失败应对策略医疗机构应建立念珠菌耐药谱数据库，特别追踪耳念珠菌和光滑念珠菌的耐药趋势，指导经验性治疗选择。流行病学监控体系综合管理建议6.免疫状态评估所有黏膜感染患者需评估免疫功能（如HIV筛查、糖尿病控制情况），慢性或复发性感染提示需排查潜在免疫缺陷或内分泌疾病。局部用药优先对于口腔、阴道等浅表黏膜念珠菌病，首选局部抗真菌药物（如制霉菌素悬液、克霉唑阴道片），避免全身用药带来的副作用，尤其适用于轻中度感染。耐药性监测对反复治疗失败的黏膜感染应进行真菌培养和药敏试验，重点关注光滑念珠菌和克柔念珠菌的氟康唑耐药性，指导用药调整。黏膜感染处理原则病原学再确认治疗72小时无响应时需重复培养及分子检测（如PCR或MALDI-TOF），排除混合感染或非念珠菌病原体（如曲霉、毛霉）。药物浓度监测对使用伏立康唑等唑类药物者，需检测血药谷浓度（目标1-5.5mg/L），调整剂量或切换至棘白菌素（如卡泊芬净）。感染源控制拔除中心静脉导管、清创坏死组织等病灶处理至关重要，尤其对念珠菌血症合并深部感染者需联合外科干预。联合治疗策略对于中枢神经系统或心内膜炎等难治性感染，可考虑两性霉素B脂质体联合氟胞嘧啶的协同方案，但需