（2025年版）血液肿瘤免疫及靶向药物治疗相关性感染预防及诊治中国专家共识课件

（2025年版）血液肿瘤免疫及靶向药物治疗相关性感染预防及诊治中国专家共识免疫治疗时代的精准防护目录第一章第二章第三章共识概述感染监测重点病毒感染的预防策略目录第四章第五章第六章真菌感染的预防措施免疫球蛋白应用管理CRE感染诊治与防控共识概述1.背景与目的随着CD19/CD3双抗、BCMA-CAR-T等新型免疫治疗药物及BTK抑制剂等靶向药物在中国血液肿瘤领域的广泛应用，相关感染并发症呈现复杂化趋势，亟需建立本土化防控体系。临床需求驱动针对中国高发的HBV感染、结核潜伏感染等特殊国情，整合NCCN/ECIL国际指南核心内容，结合国产原研药（如泽布替尼）的临床数据，制定符合中国人群特征的感染管理路径。国际经验本土化通过明确病原体筛查标准（如GM试验、mNGS技术应用）和分级处理流程，解决血液科、感染科在鉴别诊断中的协作痛点，降低治疗相关死亡率。多学科协作规范牛津循证医学框架采用牛津大学CEBM分级系统，将推荐意见分为A级（高质量RCT证据）、B级（队列研究/病例对照）和C级（专家意见），如CAR-T后肺孢子菌预防列为A级推荐。特殊人群标注对allo-HSCT、老年患者等高风险群体单独标注证据等级，如结核再激活筛查在移植患者中为B级强制推荐。实验室技术权重根据检测手段循证强度分级，如PCR检测CMV-DNA为A级标准，而mNGS用于不明原因发热时列为B级可选。药物推荐分层依据抗菌谱和耐药数据划分首选（如美罗培南治疗CRE）、次选（如替加环素）和限制级方案（如多黏菌素），并标注相应证据等级。证据分级标准新型抗体覆盖新增CD79b抗体（Polatuzumabvedotin）、CD30抗体（Brentuximab）等药物的感染风险管理策略，特别强调周围神经病变相关的自主神经功能障碍所致吸入性肺炎预防。小分子抑制剂扩展补充BTK抑制剂长期应用的真菌感染管理（如曲霉病突破性感染的泊沙康唑升级治疗），以及JAK抑制剂相关的结核再激活监测频率。技术应用更新将二代测序（mNGS）写入病原学诊断常规路径，明确其在粒细胞缺乏伴不明原因发热中的优先应用场景及报告解读标准。更新要点与新药纳入感染监测重点2.要点三感染高发窗口期免疫及靶向治疗启动后前6个月是感染事件集中发生的阶段，尤其是治疗初期免疫重建未完成时，病原体易感性显著增加。要点一要点二动态监测必要性此阶段需建立定期（如每1-3个月）的病毒PCR检测（如CMV、EBV）及真菌血清学筛查，以早期识别潜在感染风险。预防性用药窗口针对HBV、HSV/VZV等潜伏病毒再激活风险，需在治疗前1周启动预防性抗病毒治疗，并持续覆盖高危期。要点三关键监测时机（前6个月）真菌预防策略初级预防首选氟康唑或泊沙康唑，覆盖粒细胞减少全程；若合并糖皮质激素使用≥6周，需升级至两性霉素B脂质体或棘白菌素类。细菌感染防控重点监测革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌）及耐药菌，推荐经验性使用广谱抗生素（如碳青霉烯类）联合粒细胞集落刺激因子（G-CSF）支持治疗。病毒再激活管理对HSV/VZV血清学阳性者，持续给予阿昔洛韦/伐昔洛韦至停药后4周；CMV感染高危患者建议以来特莫韦片预防。粒细胞减少期重点病毒性感染专项管理HBV再激活：HBsAg阳性患者需全程恩替卡韦/替诺福韦预防，疗程≥12个月，停药后至少监测6个月HBVDNA载量。PML早期识别：出现认知或神经症状时，立即联合神经科会诊，通过脑MRI及脑脊液JC病毒PCR确诊，确诊后永久停用相关免疫治疗药物。机会性真菌感染防控PcP预防规范：复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）每周2次标准剂量口服，覆盖治疗期及停药后2-6个月；糖皮质激素使用≥4周者强制纳入预防范围。侵袭性真菌病监测：对持续粒缺伴发热患者，需定期行胸部CT/G试验/GM试验，疑似病例尽早升级至伏立康唑或卡泊芬净治疗。高危感染事件监控病毒感染的预防策略3.所有血液肿瘤患者在免疫/靶向治疗前需完成乙肝血清学筛查，未感染者应接种乙肝疫苗（0-1-6月程序），特别是高危人群如淋巴瘤患者。疫苗接种优先HBsAg阳性患者需在治疗前1-2周启动恩替卡韦或替诺福韦预防性抗病毒治疗，并持续至治疗结束后12个月，每3个月监测HBVDNA载量。病毒携带者管理治疗期间每1-3个月检测HBsAg、抗-HBc和HBVDNA，出现病毒激活（HBVDNA≥100IU/ml）需立即强化抗病毒方案。血清学监测规范严格实施无菌操作，避免共用注射器/采血设备，患者使用过的锐器需专用容器处理，降低医源性传播风险。医护操作防护乙型肝炎病毒预防单纯疱疹/水痘带状疱疹病毒预防治疗前对所有患者进行HSV/VZVIgG检测，阳性者从治疗启动至停药后4周需持续预防性用药。血清抗体检测首选阿昔洛韦400mgbid或伐昔洛韦300mgbid口服，肾功能不全者需调整剂量；骨髓抑制期可改用静脉更昔洛韦。药物预防方案出现疱疹性皮损时立即进行PCR病毒检测，并升级为治疗剂量（阿昔洛韦800mg5次/日），合并内脏播散需联用静脉免疫球蛋白。突破感染处理CMVIgG阳性患者治疗期间每月行CMV-DNAPCR检测，异基因造血干细胞移植受者需增加至每周1次，持续3个月。分层监测策略检测到CMV-DNA≥1000IU/ml或连续两次阳性时，启用缬更昔洛韦900mgbid，直至病毒转阴后2周。抢先治疗阈值对更昔洛韦耐药株（UL97突变）改用膦甲酸钠或西多福韦，合并CMV视网膜炎需玻璃体内注射更昔洛韦。耐药管理高危患者可预防性使用来特莫韦480mgqd（尤其适用于骨髓抑制期），该药不引起骨髓抑制且与免疫抑制剂无相互作用。新型药物应用巨细胞病毒监测与管理真菌感染的预防措施4.针对异基因造血干细胞移植、急性白血病诱导化疗、预计中性粒细胞减少>10天等高危患者，需系统性使用抗真菌药物预防侵袭性真菌感染（IFI）。推荐泊沙康唑（200mg口服每日3次）、氟康唑（400mg/d）、伊曲康唑（200mg每日2次静脉序贯口服）或伏立康唑（4mg/kg每日2次静脉序贯口服），优先选择覆盖曲霉菌的广谱药物。预防应持续至中性粒细胞恢复（>0.5×10⁹/L），造血干细胞移植患者需覆盖移植后至少3个月，合并GVHD者需延长至免疫抑制剂减停。高风险患者覆盖药物选择与剂量疗程管理初级真菌预防方案高风险人群识别免疫抑制治疗（如糖皮质激素≥20mg/d持续≥4周）、长期粒细胞缺乏或接受抗胸腺细胞球蛋白（ATG）治疗的患者需重点预防。首选药物方案复方磺胺甲噁唑（800mg每日2次，每周2次）作为一线预防药物，对磺胺过敏者可考虑替代方案如喷他脒雾化吸入。预防时机与疗程从免疫/靶向治疗启动至结束后2-6个月，或直至免疫抑制剂用量降至泼尼松<20mg/d且持续1个月以上。肺孢子虫肺炎预防免疫抑制剂与抗真菌药物（如泊沙康唑）可能存在相互作用，需监测血药浓度并调整剂量，避免QT间期延长等不良反应。多药联用注意事项泼尼松≥20mg/d持续≥6周时需启动真菌预防，≥4周时需启动肺孢子虫肺炎预防，参照NCCN及CSCO指南调整方案。糖皮质激素联用策略针对CD19/CD3双抗、CAR-T等免疫治疗后的细胞因子释放综合征（CRS）相关免疫抑制状态，需动态评估感染风险并延长预防周期。靶向药物协同管理免疫抑制剂相关预防免疫球蛋白应用管理5.原发性免疫缺陷病如常见变异型免疫缺陷病（CVID）、X连锁无丙种球蛋白血症（XLA），需定期补充IgG以预防严重感染。继发性IgG缺乏由血液肿瘤或靶向药物治疗导致的获得性低丙种球蛋白血症，当血清IgG水平<4g/L且反复感染时需替代治疗。特定感染高风险患者如接受CD19/CD20靶向治疗后出现持续性低丙种球蛋白血症（IgG<5g/L）合并侵袭性细菌/病毒感染史者。IgG缺乏适应症第二季度第一季度第四季度第三季度剂量计算输注参数联合用药管理不良反应处理初始负荷剂量0.4-0.6g/kg分2天输注，维持剂量300-600mg/kg/月。对于BMI>30kg/m²患者需按调整体重(理想体重+40%超重部分)计算。浓度≤5%时初始速率0.5ml/kg/h，30分钟后可逐步增至4ml/kg/h。IgA缺乏患者需选用IgA<0.1mg/ml的制剂，并备好肾上腺素应对过敏反应。与利妥昔单抗联用时需间隔4周以上，避免中和效应；与补体抑制剂联用需监测溶血指标。含蔗糖制剂禁用于肾功能不全患者。头痛/寒战发生时减慢输注速度50%并予苯海拉明；血栓风险患者输注前后监测D-二聚体，必要时预防性抗凝。静脉注射方案IgG目标水平维持血清IgG谷浓度需维持在5-8g/L以上，对于铜绿假单胞菌定植患者需>7g/L。每3个月检测IgG亚类(IgG1/IgG2)及特异性抗体滴度。感染预防阈值若突破性感染发生，需增加剂量20%或缩短输注间隔；持续6个月无感染且IgG>8g/L时可试行减量10-15%。动态调整策略儿童按BSA计算剂量(400-800mg/m²/月)，老年人需评估心脏功能避免容量负荷过重。妊娠期目标水平需较孕前提高1-2g/L。特殊人群管理CRE感染诊治与防控6.耐药性定义CRE（耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌）指对碳青霉烯类抗生素（如亚胺培南、美罗培南）耐药的肠杆菌科细菌，其耐药机制主要包括产碳青霉烯酶、外膜蛋白缺失或突变以及外排泵过度表达。酶分类与传播碳青霉烯酶可分为KPC、NDM、VIM、OXA-48等类型，其中KPC和NDM是我国主要流行亚型。这些酶基因常通过质粒或转座子在菌株间水平传播，导致耐药性扩散。临床影响CRE感染可导致治疗失败率高、住院时间延长和死亡率上升（如血流感染死亡率达40%-50%），且常与其他耐药菌（如MRSA）合并感染，加剧治疗难度。CRE定义与机制长期抗菌药物暴露既往使用碳青霉烯类、三代头孢菌素或喹诺酮类药物超过7天，显著增加CRE定植或感染风险。留置中心静脉导管、气管插管或导尿管等操作破坏黏膜屏障，为CRE入侵提供途径，ICU患者中发生率更高。恶性肿瘤、糖尿病、慢性肾病及使用免疫抑制剂（如化疗或糖皮质激素）的患者，因免疫功能低下易感染CRE。长期住院（尤其ICU）、转院或养老机构居住史者，接触被CRE污染的医疗设备或环境，交叉感染风险显著增加。侵入性操作基础疾病与免疫抑制医疗环境暴露危险因素分析表型检测