医院信息内控制度

PAGE医院信息内控制度一、总则（一）制定目的本医院信息内控制度旨在规范医院信息系统的管理与运行，确保医院信息的安全、准确、完整和及时，提高医院运营效率，防范信息风险，保障医院各项业务的顺利开展，维护医院及患者的合法权益。（二）制定依据依据《中华人民共和国网络安全法》、《医疗数据安全管理办法（试行）》、《医院信息系统基本功能规范》等相关法律法规及行业标准制定本制度。（三）适用范围本制度适用于医院内部涉及信息系统管理、使用、维护的所有部门和人员，包括但不限于信息科、临床科室、医技科室、财务部门、后勤保障部门等。（四）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和行业标准，确保医院信息活动合法合规。2.全面性原则：涵盖医院信息系统的各个环节，包括信息的采集、存储、传输、使用、共享、删除等，实现全过程控制。3.制衡性原则：明确各部门和人员在信息管理中的职责权限，形成相互制约、相互监督的机制，防止权力滥用和信息泄露。4.适应性原则：根据医院业务发展和信息技术变革，及时调整和完善信息内控制度，确保制度的有效性和适应性。5.成本效益原则：在保证信息安全和有效管理的前提下，合理控制信息内控成本，提高信息管理效率，实现效益最大化。二、信息系统管理（一）系统建设与规划1.需求分析与规划信息科应会同医院各相关部门，定期开展信息系统需求调研，充分了解业务需求和发展趋势，制定科学合理的信息系统建设规划。规划应明确信息系统的总体目标、功能架构、技术选型、实施进度等内容，并报医院管理层审批后实施。2.项目立项与审批新建或升级信息系统项目，需按照医院项目管理相关规定进行立项申请，提交项目可行性研究报告、项目预算等资料。医院设立专门的项目评审委员会，对项目进行评估和审批，确保项目符合医院战略规划和业务需求，具备技术可行性、经济合理性和安全可靠性。3.系统选型与采购严格按照医院采购管理制度进行信息系统的选型和采购工作。成立由信息科、财务部门、审计部门等组成的采购小组，负责对供应商进行评估、选型和商务谈判。采购过程中应充分考虑系统的功能、性能、安全性、兼容性、售后服务等因素，签订详细的采购合同，明确双方权利义务，确保采购的信息系统满足医院实际需求。（二）系统实施与验收1.项目实施信息科负责组织信息系统项目的实施，制定详细的项目实施方案，明确项目实施计划、人员分工、质量控制措施等内容。在项目实施过程中，应加强与供应商的沟通协调，及时解决项目中出现的问题，确保项目按照计划顺利推进。同时，要做好项目文档的管理工作，包括需求文档、设计文档、测试文档、用户手册等，为系统后续运行维护提供依据。2.系统测试与培训在系统上线前，应进行全面的测试工作，包括功能测试、性能测试、安全测试、兼容性测试等，确保系统功能符合设计要求，性能稳定可靠，安全措施有效。组织开展系统培训工作，使医院各部门人员熟悉系统操作流程和功能，能够熟练使用信息系统开展工作。培训内容应包括系统概述、操作手册、常见问题解答等，并提供现场操作指导和在线支持。3.系统验收项目完成后，由信息科牵头，组织相关部门和人员对系统进行验收。验收内容包括系统功能、性能、安全、文档等方面，确保系统达到预定目标。验收合格后，出具验收报告，办理项目交付手续。验收报告应包括项目概述、验收依据、验收标准、验收结果等内容，并由验收人员签字确认。（三）系统运行与维护1.日常运行管理信息科负责信息系统的日常运行管理工作，制定系统运行管理制度，明确系统管理员、数据库管理员、网络管理员等人员的职责分工。建立系统运行日志，记录系统操作、故障处理、性能指标等信息，以便及时发现和解决问题。定期对系统运行情况进行监控和分析，确保系统稳定运行，各项性能指标符合要求。2.系统维护与升级定期对信息系统进行维护和保养，包括硬件设备的巡检、软件系统的漏洞修复、数据备份与恢复等工作。及时处理系统故障和安全事件，确保系统正常运行。根据医院业务发展和技术进步的需要，适时对信息系统进行升级优化。升级前应进行充分的测试和评估，制定详细的升级方案，确保升级过程安全可靠，不影响医院正常业务开展。3.数据备份与恢复建立完善的数据备份制度，定期对医院重要信息数据进行备份，备份方式应包括全量备份、增量备份等，并存储在不同的介质和地点。定期进行数据恢复演练，检验数据备份的有效性和可恢复性，确保在系统故障、数据丢失等情况下能够及时恢复数据，保障医院业务的连续性。（四）系统安全管理1.网络安全管理建立医院网络安全防护体系，包括防火墙、入侵检测系统、防病毒软件等，防止外部非法网络访问和恶意攻击。制定网络安全策略，规范网络用户行为，限制网络访问权限，对网络设备和服务器进行定期安全检查和漏洞扫描，及时发现和处理安全隐患。2.数据安全管理加强医院数据安全保护，对数据进行分类分级管理，采取加密、脱敏等技术手段，确保数据在传输和存储过程中的安全性。严格控制数据访问权限，根据用户角色和业务需求，授予相应的数据访问权限，并进行权限审计和监控。对涉及患者隐私和敏感信息的数据访问，应进行严格的审批和记录。3.用户认证与授权管理建立完善的用户认证与授权机制，采用多种认证方式，如用户名/密码、数字证书、指纹识别等，确保用户身份的真实性和合法性。根据用户岗位职责和业务需求，合理分配系统操作权限，定期对用户权限进行审核和调整，防止越权操作。三、信息使用与管理（一）信息采集与录入1.信息采集规范明确医院各类信息的采集来源、采集方法、采集频率等要求，确保信息采集的准确性和完整性。临床科室、医技科室等业务部门应按照规定的标准和流程采集患者基本信息、诊疗信息、检查检验结果等数据。信息采集过程中应遵循合法、合规、自愿的原则，保护患者隐私，不得强制或诱导患者提供不必要的信息。2.信息录入管理规范信息录入流程，确保录入人员具备相应的业务知识和操作技能。录入人员应认真核对录入信息的准确性，对录入的数据进行及时审核和修正，确保信息录入质量。建立信息录入审核机制，对重要信息录入进行双人审核或多级审核，防止错误信息进入系统。同时，要做好信息录入记录，以便追溯和查询。（二）信息存储与管理1.数据存储架构构建合理的数据存储架构，根据数据类型和使用频率，选择合适的存储设备和存储方式，如磁盘阵列、磁带库、云存储等，确保数据存储的可靠性和高效性。对数据进行分类存储，建立数据索引和目录结构，便于数据的查询和检索。同时，要做好数据存储环境的管理，包括温度、湿度、防火、防盗等方面的控制，确保数据安全。2.数据质量管理建立数据质量管理制度，定期对医院信息数据进行质量检查和评估，发现问题及时整改。数据质量检查内容包括数据准确性、完整性、一致性、时效性等方面。加强对数据源头的管理，规范信息采集和录入行为，从根本上提高数据质量。同时，利用数据质量管理工具和技术手段，对数据进行清洗、转换和整合处理，确保数据质量符合要求。3.数据共享与交换按照国家和医院相关规定，推进医院信息数据的共享与交换。建立数据共享平台，制定数据共享标准和规范，明确数据共享的范围、方式、流程等内容。在保障数据安全和患者隐私的前提下，实现医院内部各部门之间的数据共享，以及与外部机构（如医保部门、上级医院等）的数据交换，提高医疗服务协同效率和质量。（三）信息使用与权限管理1.信息使用规范明确医院各类信息的使用范围和使用方式，规定不同人员在不同业务场景下对信息的使用权限。临床医护人员可根据诊疗需要查询和使用患者相关信息，其他人员应按照授权范围使用信息，不得擅自扩大使用范围或泄露患者隐私信息。加强对信息使用过程的监督和管理，建立信息使用审计机制，对信息使用行为进行记录和审计，发现违规行为及时处理。2.信息权限设置与调整根据医院组织架构和业务流程，合理设置信息系统用户权限。权限设置应遵循最小化原则，即用户仅拥有完成其工作职责所需的最少信息访问权限。定期对用户权限进行审核和调整，确保权限与用户岗位变动和业务需求相匹配。当用户离职或岗位调整时，及时收回或变更其信息系统权限，防止信息泄露和滥用。四、信息安全审计与监督（一）信息安全审计1.审计范围与内容信息安全审计涵盖医院信息系统的各个方面，包括网络安全、数据安全、系统运行、用户操作等。审计内容包括信息系统安全策略的执行情况、安全控制措施的有效性、信息资产的完整性和安全性、用户行为的合规性等。2.审计方法与频率采用定期审计与不定期抽查相结合的方式进行信息安全审计。定期审计每年至少开展一次，对医院信息系统进行全面审计；不定期抽查根据实际情况随时进行，重点关注信息安全风险较高的环节和区域。审计方法包括查阅文档、系统检查、数据分析、现场访谈等，通过收集证据、分析数据、发现问题，形成审计报告。3.审计报告与整改审计结束后，审计部门应出具详细的审计报告，报告内容包括审计概况、审计发现的问题、问题原因分析、整改建议等。审计报告应提交医院管理层，并抄送相关部门。被审计部门应根据审计报告提出的整改建议，制定整改计划，明确整改措施、责任人和整改期限，及时进行整改。审计部门负责对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。（二）内部监督1.监督机制与职责分工建立医院信息内控内部监督机制，明确各部门在信息内控监督中的职责分工。信息科负责对信息系统运行和安全管理进行日常监督；财务部门负责对信息系统建设和运维费用进行监督；审计部门负责对信息内控执行情况进行独立审计监督；其他部门负责对本部门信息使用和管理情况进行自查自纠。各部门应定期向医院管理层汇报信息内控监督情况，及时发现和解决信息内控中存在的问题。2.监督检查与问题处理定期开展信息内控监督检查工作，检查内容包括信息系统管理制度的执行情况、信息安全措施的落实情况、信息使用与权限管理情况等。对监督检查中发现的问题，应及时进行记录和分析，根据问题的严重程度和性质，采取相应的处理措施。对于一般性问题，要求责任部门立即整改；对于重大问题，应及时报告医院管理层，并组织专项整改工作，确保信息内控体系的有效运行。五、附则（一）制度解释本制度由医院信息科