内科学总论消化系统急症诊疗课件

内科学总论消化系统急症诊疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为消化内科的临床护理工作者，我常在凌晨的抢救室里感受到时间的重量——监护仪的蜂鸣声、护士站此起彼伏的呼叫、家属红着眼眶的询问，这些场景反复提醒我：消化系统急症，从来不是“慢慢来”的病。从急性上消化道出血到重症胰腺炎，从肠梗阻到肝性脑病，这类急症往往起病急、进展快、病情重，稍有延误便可能危及生命。记得去年冬天一个夜班，一位68岁的肝硬化患者因呕血被送进抢救室，血压65/40mmHg，意识已经有些模糊。我们一边建立静脉通路快速补液，一边联系内镜室准备急诊胃镜，家属在一旁哭着说“他前天才说胃里烧得慌，我们没当回事……”。那一刻我深刻意识到，消化系统急症的诊疗与护理，不仅需要医护团队的快速反应，更需要对疾病病理的精准把握、对患者状态的动态评估，以及对家属的有效沟通。前言这份课件，我想用最贴近临床的视角，结合真实病例，从护理的全流程出发，和大家聊聊消化系统急症诊疗中那些“关键的1小时”“关键的10分钟”，以及我们作为护理人员能发挥的核心作用。02病例介绍病例介绍先和大家分享一个我参与抢救的典型病例：患者张某，男，56岁，既往有“乙肝肝硬化”病史10年，未规律抗病毒治疗，近3个月反复出现腹胀、乏力，未系统就医。2023年11月15日晚8点，患者在家中无诱因突发呕血3次，总量约800ml，为暗红色血液伴血凝块，随后出现头晕、心悸、出冷汗，家属紧急送医。急诊接诊时，患者意识清楚但烦躁，面色苍白，四肢湿冷。测血压82/50mmHg，心率125次/分，呼吸24次/分，血氧饱和度95%（未吸氧）。查体：腹部膨隆，腹壁静脉曲张（+），肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音（+）。急诊查血常规：血红蛋白72g/L（正常值130-175g/L），血小板55×10⁹/L；凝血功能：PT18秒（正常11-14秒），INR1.5；急诊胃镜提示食管胃底静脉曲张破裂出血（GOV2型），可见活动性渗血。病例介绍这个病例是典型的肝硬化失代偿期合并食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB），属于消化系统急症中的“高危急症”，其死亡率在首次出血时即可达30%-50%。从患者的主诉、病史到检查结果，处处都提示着病情的紧迫性——出血量超过800ml（占成人血容量的15%-20%）、低血压、心率增快、贫血，这些都是失血性休克的早期表现；而肝硬化基础病则意味着患者存在凝血功能障碍、门脉高压，出血更难控制，且易继发肝性脑病、腹水感染等并发症。03护理评估护理评估面对这样的患者，我们首先需要系统地进行护理评估，这是后续制定护理计划的“地基”。护理评估要涵盖“三方面”：健康史、身体状况、心理社会状况，且必须动态进行，贯穿整个诊疗过程。健康史评估重点关注“五要素”：①基础疾病：是否有肝硬化、消化性溃疡、胃癌等病史？本例患者有明确的乙肝肝硬化史，是EGVB的高危人群；②诱发因素：是否有进食粗糙食物（如坚果、硬馒头）、用力排便、剧烈咳嗽等？张某家属回忆，患者当天晚餐吃了炒花生，这很可能是诱发静脉曲张破裂的“导火索”；③出血表现：呕血还是黑便？颜色、量、频率？本例为呕暗红色血伴血凝块，提示出血部位在胃或食管，且出血量较大（一般胃内积血达250-300ml可出现呕血）；④治疗经过：是否用过止血药、生长抑素？本例患者急诊已予奥曲肽静脉泵入；⑤过敏史：是否对药物、血液制品过敏？张某无药物过敏史。身体状况评估这是护理评估的核心，需要“眼观六路、手测数据”：生命体征：血压（反映循环容量）、心率（代偿性增快提示缺血）、呼吸（加快可能因缺氧或代偿代谢性酸中毒）、体温（低体温可能因外周灌注不足）。张某入院时BP82/50mmHg，HR125次/分，符合失血性休克早期表现。症状与体征：面色（苍白提示贫血）、四肢温度（湿冷提示外周灌注差）、意识状态（烦躁→淡漠→昏迷，提示休克进展）、腹部体征（压痛、反跳痛提示是否合并穿孔；移动性浊音提示腹水）。张某四肢湿冷、烦躁，移动性浊音（+），均符合评估要点。实验室指标：血红蛋白（反映贫血程度，但需注意出血早期血液未稀释时可能正常，3-4小时后才下降）、血小板（肝硬化常伴脾亢，血小板减少影响凝血）、凝血功能（PT/INR延长提示肝功能受损，凝血因子合成不足）、血氨（肝硬化患者需警惕肝性脑病）。张某的血红蛋白72g/L，血小板55×10⁹/L，PT延长，均提示出血风险高、止血难度大。心理社会状况评估消化系统急症患者常因突发呕血、剧烈腹痛等症状产生强烈恐惧，家属也会因病情危重出现焦虑、无助甚至质疑。张某入院时反复说“我是不是快不行了？”，家属攥着住院清单的手直抖，不停问“能不能救？要花多少钱？”。这提示我们，心理评估不仅要关注患者，还要评估家属的支持系统、经济压力和认知水平，这些都会影响治疗依从性和护理效果。04护理诊断护理诊断基于上述评估，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们为张某确定了以下核心护理诊断：体液不足与上消化道大出血致血容量减少有关依据：血压82/50mmHg（低于正常），心率125次/分（代偿性增快），四肢湿冷，血红蛋白72g/L（中度贫血）。组织灌注无效（外周）与失血性休克致微循环障碍有关依据：四肢湿冷，毛细血管再充盈时间延长（>3秒），尿量减少（入院前2小时仅30ml）。焦虑与突然大量出血、担心疾病预后有关依据：患者烦躁、反复询问病情，家属情绪激动、频繁催促医护人员。4.潜在并发症：肝性脑病、感染、再次出血与肝硬化肝功能受损、门脉高压、免疫力低下有关依据：患者有肝硬化基础病，PT延长（肝功能合成障碍），血小板减少（免疫功能下降），食管静脉曲张（再出血风险高）。5.营养失调（低于机体需要量）与长期肝病消耗、急性出血致营养摄入不足有关依据：近3个月反复腹胀、乏力（食欲减退），血红蛋白及血清白蛋白（后续检查提示32g/L，正常值35-55g/L）降低。这些护理诊断不是孤立的，而是相互关联的——体液不足会加重组织灌注无效，焦虑可能诱发再次出血（交感神经兴奋致门脉压力升高），而营养失调又会影响肝功能恢复和凝血功能。因此，护理措施需要“多线作战”，同时关注主要矛盾和次要矛盾。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期-长期”结合的护理目标，并细化为可操作的护理措施。短期目标（24小时内）患者血容量恢复，血压≥90/60mmHg，心率≤100次/分，尿量≥0.5ml/(kgh)（张某体重65kg，尿量需≥32.5ml/h）。患者焦虑情绪缓解，能配合治疗。未发生肝性脑病、感染等并发症。长期目标（住院期间）患者掌握预防再次出血的方法（如饮食、用药）。0102营养状况改善，血清白蛋白≥35g/L。03家属能参与患者照护，理解疾病的慢性管理要点。具体护理措施液体复苏与循环支持（针对体液不足、组织灌注无效）快速建立静脉通路：入院10分钟内建立2条外周静脉通路（选择粗直血管，如肘正中静脉），其中1条用于输注晶体液（0.9%氯化钠）和胶体液（羟乙基淀粉），另1条用于泵入奥曲肽（降低门脉压力）。对穿刺困难者，及时协助医生行中心静脉置管（如锁骨下静脉），监测CVP（中心静脉压），目标CVP8-12cmH₂O。合理补液：遵循“先快后慢、先晶后胶”原则，前30分钟快速输注晶体液1000ml（张某体重65kg，按失血量800ml计算，晶体液补充量应为失血量的3倍，即2400ml），同时根据血压、心率调整速度。注意观察有无肺水肿征兆（如呼吸急促、肺部湿啰音）。输血指征：血红蛋白<70g/L或出现休克表现时输注红细胞（张某血红蛋白72g/L，但血压低、心率快，符合输血指征），输注前严格核对血型、交叉配血，输注过程中密切观察有无输血反应（如寒战、皮疹）。具体护理措施出血控制与病情监测（针对潜在并发症）药物护理：奥曲肽需持续泵入（25μg/h），确保血药浓度稳定，注意观察有无恶心、腹痛等不良反应；质子泵抑制剂（如奥美拉唑）静脉滴注，提高胃内pH值（>6），促进血小板聚集和凝血。内镜治疗配合：急诊胃镜是EGVB的首选止血方法，护理需提前准备内镜包、急救药品（如肾上腺素、止血夹），协助患者取左侧卧位，保持呼吸道通畅（备吸引器，防止呕血误吸），术中密切监测生命体征，术后观察有无腹痛（警惕穿孔）、再次呕血。张某在入院2小时内完成胃镜下套扎治疗，术中出血减少，术后安返病房。病情观察：每15-30分钟记录血压、心率、呼吸；观察呕血、黑便的量和颜色（鲜红→暗红→柏油样，提示出血减少）；监测血红蛋白、尿素氮（出血后24-48小时升高，提示肠道吸收血液蛋白）；记录24小时尿量（留置导尿，准确监测）。具体护理措施心理护理（针对焦虑）共情沟通：蹲在患者床头，握着他的手说：“张叔，我们知道您现在很难受，但我们都在这儿陪着您，现在出血已经控制了一半，您配合我们，慢慢就会好起来。”对家属则说：“我们理解您的着急，现在最关键的是让患者情绪稳定，他越紧张，出血越容易反复，我们一起给他信心，好吗？”环境安抚：调暗病房灯光，减少噪音（如关闭不必要的仪器提示音），播放轻柔的背景音乐（如钢琴曲），降低患者的应激反应。信息透明：每30分钟向家属汇报一次病情进展（如“张叔现在血压升到95/60了，心率降到110，这说明补液有效果”），避免因信息不对称加重焦虑。具体护理措施营养支持（针对营养失调）早期禁食：急性出血期（24-48小时）严格禁食，避免食物摩擦加重出血；出血停止后（无呕血、黑便，肠鸣音正常），逐步过渡到温凉流质（如米汤、藕粉）→半流质（如粥、软面条）→软食（避免粗糙、坚硬食物）。张某在出血停止48小时后开始进食米汤，每次50ml，每2小时1次，未出现不适。肠内营养补充：对食欲差的患者，可加用肠内营养制剂（如瑞代），通过鼻饲或口服，补充蛋白质和热量；对严重低蛋白血症（白蛋白<30g/L），遵医嘱输注人血白蛋白。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理消化系统急症的并发症往往“来势汹汹”，需要我们“眼尖手快”，提前识别预警信号。肝性脑病肝硬化患者出血后，肠道积血分解产生大量氨，易诱发肝性脑病。观察要点：早期表现：性格改变（如平时开朗突然沉默）、行为异常（如乱摸东西、随地小便）、睡眠倒错（白天睡、夜间醒）；体征：扑翼样震颤（让患者平举双臂，手背向外展，可见手扑动）、腱反射亢进；实验室指标：血氨升高（正常<55μmol/L）、脑电图异常（δ波增多）。护理措施：①限制蛋白质摄入（血氨升高时<20g/d），给予植物蛋白（含支链氨基酸多，产氨少）；②口服乳果糖（10-20mltid）酸化肠道，减少氨吸收；③保持大便通畅（每日1-2次软便），可用生理盐水灌肠（禁用肥皂水，碱性环境促进氨吸收）；④躁动患者使用床栏保护，避免坠床。张某在入院第3天出现睡眠倒错，查血氨82μmol/L，立即予乳果糖口服，3天后症状缓解。感染肝硬化患者免疫力低下，出血后易并发腹腔感染（自发性细菌性腹膜炎，SBP）、肺部感染等。观察要点：体温升高（>37.5℃）；腹痛、腹胀加重，腹水增加（移动性浊音更明显）；腹水常规：白细胞>500×10⁶/L，中性粒细胞>250×10⁶/L；血培养或腹水培养阳性。护理措施：①严格无菌操作（如腹腔穿刺、静脉输液）；②保持口腔清洁（每日2次口腔护理）；③鼓励患者深呼吸、咳嗽（预防肺部感染）；④遵医嘱使用抗生素（如头孢哌酮舒巴坦），观察疗效及副作用（如腹泻、皮疹）。再次出血这是EGVB最常见的并发症，50%患者在6周内可能再出血。观察要点：呕血、黑便再次出现；血压下降、心率增快（较基础值升高>20次/分）；血红蛋白较前下降>20g/L；肠鸣音活跃（>10次/分，提示肠道内有活动性出血）。护理措施：①绝对卧床休息（出血活动期取平卧位，头偏向一侧）；②避免腹压增高（如用力排便、剧烈咳嗽，可予缓泻剂、镇咳药）；③遵医嘱继续使用生长抑素、PPI至内镜治疗后3-5天；④备好急救物品（三腔二囊管、内镜包），一旦发生再出血，5分钟内启动抢救流程。07健康教育健康教育健康教育是“治已病”到“治未病”的关键一环，需要根据患者的文化水平、疾病阶段制定“个性化方案”。出院前教育（针对患者及家属）饮食指导：①避免粗糙、坚硬食物（如坚果、油炸食品），选择软食（如蒸蛋、豆腐）；②限制钠盐（<2g/d）、水（每日入量=前1日尿量+500ml），预防腹水；③避免饮酒（酒精可加重肝损伤、扩张血管诱发出血）；④规律进食（少量多餐，每日4-5餐），避免过饥过饱。12自我监测：①观察大便颜色（黑便→柏油样便→正常黄便，提示出血停止；再次出现黑便需立即就诊）；②记录体重（每日晨起空腹称重，体重增加>0.5kg/d提示腹水增多）；③注意性格、行为变化（警惕肝性脑病）。3用药指导：①抗病毒药物（如恩替卡韦）需终身