内科学总论视网膜疾病诊断课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论视网膜疾病诊断课件01前言前言作为从业十余年的内科护理工作者，我始终记得带教老师说过一句话：“眼睛是全身健康的‘窗口’，视网膜则是这个窗口里最精密的‘胶片’。”这句话在我日常接触糖尿病、高血压、肾病等内科患者时，一次次被验证。视网膜疾病从来不是孤立的——它可能是糖尿病病程的“信号灯”，是高血压损伤血管的“放大镜”，甚至是血液病、自身免疫病在眼部的“第一张名片”。在临床中，我常遇到这样的场景：一位长期血糖控制不佳的患者因“视力模糊”首次就诊眼科，最终却被转回内科调整血糖；或是一位主诉“眼前黑影飘动”的患者，经眼底检查后发现视网膜静脉周围炎，进而排查出隐藏的结核感染。这些经历让我深刻意识到：视网膜疾病的诊断与护理，需要内科与眼科的深度联动，更需要护理人员具备“整体观”——既关注眼部局部病变，又追踪全身疾病的影响。前言今天，我将结合一例典型的糖尿病视网膜病变（DR）病例，从护理视角展开分享。希望通过这个案例，能让大家更直观地理解：在内科总论框架下，视网膜疾病的诊断为何需要多维度评估？护理工作如何从“治病”延伸到“治人”？02病例介绍病例介绍去年深秋，我在内分泌科值夜班时，接诊了52岁的王师傅。他是位开了20年出租车的老司机，进门时扶着门框，眉头紧蹙：“护士，我这右眼最近看东西像蒙了层雾，昨天开车时连红绿灯都看不清，您快帮我看看。”主诉：右眼视力渐进性下降1月，加重伴眼前黑影3天。现病史：王师傅有2型糖尿病史8年，平时靠口服二甲双胍控制血糖，但因工作忙碌常漏服，近半年未监测过血糖。1月前无诱因出现右眼视物模糊，自认为“老花眼”未重视；3天前晨起突然感觉右眼有“蚊子飞”，且看手机时屏幕右侧“缺了一块”。既往史：高血压病3年，未规律服药；吸烟史20年，10支/日；否认眼外伤史。病例介绍查体：血压165/100mmHg，随机血糖13.8mmol/L；右眼视力0.3（矫正无提高），左眼1.0；右眼眼压18mmHg（正常10-21mmHg），左眼17mmHg；散瞳眼底检查见右眼视网膜后极部散在微血管瘤、硬性渗出，颞上象限可见片状出血，黄斑区轻度水肿；左眼视网膜可见少量微血管瘤。辅助检查：OCT（光学相干断层扫描）提示右眼黄斑中心凹厚度350μm（正常≤250μm）；FFA（荧光素眼底血管造影）显示右眼视网膜无灌注区约2个视盘面积，可见视网膜新生血管。综合眼科会诊意见，王师傅被诊断为“2型糖尿病性视网膜病变（右眼增殖前期，左眼非增殖期）”。这个病例像面镜子——照见了患者对慢性病管理的忽视，也照见了视网膜病变作为“全身血管损伤”的典型表现。03护理评估护理评估面对王师傅这样的患者，护理评估不能只盯着“视力”，而要从“人”的整体出发。我们团队用了3天时间，通过访谈、观察、查阅病历，完成了以下评估：生理评估眼部局部：右眼视力0.3，存在视网膜出血、渗出、黄斑水肿，有新生血管形成（增殖前期标志）；左眼处于非增殖期，但已出现微血管瘤（早期病变）。01全身情况：血糖控制差（HbA1c9.2%），血压未达标（基础血压常波动在150-170/95-105mmHg），长期吸烟（尼古丁会加重血管痉挛）。02潜在风险：视网膜新生血管易破裂导致玻璃体积血，黄斑水肿进展可能致中心视力丧失；若出血突破内界膜，可能引发视网膜脱离。03心理评估王师傅是家里的“顶梁柱”，每月要还房贷、供女儿上大学，得知可能“失明”时，他握着我的手直发抖：“护士，我要是看不见了，这一家子可怎么办？”他的焦虑不仅来自疾病本身，更源于对未来生活能力的恐惧——“开不了车，我还能干啥？”社会支持评估王师傅妻子在超市做收银员，工作时间固定，能陪伴但对糖尿病和视网膜病变认知有限；女儿在外地上大学，假期才能回来。家庭支持系统薄弱，患者缺乏长期照护的“监督者”。行为习惯评估因职业原因，王师傅饮食不规律（常吃快餐）、久坐少动（每天开车10小时以上）、熬夜跑晚班（睡眠不足6小时），这些都是血糖、血压失控的“推手”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下护理诊断（按优先级排序）：在右侧编辑区输入内容1.有视力进一步丧失的危险与视网膜新生血管、黄斑水肿进展及血糖血压控制不佳有关依据：FFA显示新生血管，OCT提示黄斑水肿；患者未规律控制血糖血压。0102焦虑与视力下降、疾病预后不确定及家庭经济压力有关在右侧编辑区输入内容依据：患者反复询问“会不会失明”“还能开车吗”，夜间睡眠差，家属反映其近1周食欲减退。依据：患者不知“糖尿病会伤眼”，未定期查眼底；漏服降糖药、降压药；不了解吸烟与血管病变的关联。3.知识缺乏（特定的）缺乏糖尿病视网膜病变的防治知识及慢性病自我管理技能依据：增殖前期视网膜病变易发生新生血管破裂；出血可能牵拉视网膜导致脱离。4.潜在并发症：玻璃体积血、视网膜脱离与视网膜新生血管脆性高、视网膜结构不稳定有关05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期控制急性风险、长期延缓病变进展”的双阶段目标，并细化了具体措施：短期目标（入院1周内）患者血糖（空腹≤7.0mmol/L，餐后2h≤10.0mmol/L）、血压（≤140/90mmHg）达标；焦虑情绪缓解（SAS焦虑自评量表评分从65分降至50分以下）；掌握眼底病变的基本危害及自我观察要点。措施：短期目标（入院1周内）血糖血压精准管理联合内分泌科调整用药：停用口服药，改为胰岛素皮下注射（门冬胰岛素30，早16U/晚14U），监测空腹及餐后血糖；加用ACEI类降压药（贝那普利10mgqd），每日早晚测量血压并记录；饮食指导：与营养科协作制定“糖尿病+护眼”食谱（增加富含叶黄素的深绿色蔬菜、ω-3脂肪酸的深海鱼，限制盐≤5g/日），王师傅起初嫌“青菜没味道”，我便带他看了眼底出血的照片：“您看，这些血点就像血管‘破了洞’，吃太咸、太甜，洞只会越来越大。”他若有所思地点头。心理支持“三步走”共情接纳：听他倾诉“开夜车时不敢喝水怕上厕所”“为省时间只吃汉堡”的无奈，回应：“您这是拿健康换生活，咱们慢慢调整，别急。”短期目标（入院1周内）血糖血压精准管理知识赋能：用模型展示视网膜结构，指着“微血管瘤”说：“这些小红点就像血管上的‘小气球’，血糖高了，气球就会撑破；控制好了，它们能慢慢‘缩回去’。”成功案例激励：请同病房一位10年糖尿病史但未发生视网膜病变的患者分享经验（“我每周查眼底，雷打不动”），王师傅后来悄悄跟我说：“那大哥能做到，我也能。”疾病知识“小课堂”用图卡对比正常视网膜与病变视网膜，重点讲解“视力下降≠只是老花”“眼前黑影可能是出血信号”；教他用手机“视力表APP”自测（每日固定时间、固定距离），并记录“视物变形吗？有闪光感吗？”等关键点；强调“戒烟”的重要性：“尼古丁会让血管‘拧成麻花’，血供更差，您想想，眼睛本来就‘缺血’，再这么一折腾，能好吗？”王师傅掐灭了兜里的烟盒：“听您的，戒！”长期目标（出院3个月）右眼视力稳定（≥0.3），黄斑水肿减轻（OCT提示中心凹厚度≤300μm）；建立规律的血糖、血压监测及眼底随访习惯；调整生活方式（每日运动≥30分钟，戒烟，睡眠≥7小时）。措施：眼部护理“三避免”：避免剧烈运动（如跳绳、弯腰搬重物）以防出血；避免长时间用眼（每30分钟闭眼休息）；避免揉眼（防止视网膜受外力牵拉）。用药指导“双核对”：出院时与患者、家属共同核对胰岛素注射时间、剂量（制作“用药提醒卡”），重点强调“漏打胰岛素可能导致血糖飙升，诱发眼底出血”。随访计划“可视化”：绘制“3个月随访日历”，标注“第1个月查血糖、血压；第2个月查眼底OCT；第3个月复查FFA”，并预留社区护士联系方式，方便随时咨询。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理视网膜病变的并发症来势汹汹，早发现、早干预是关键。我们针对王师傅的高危因素，重点监测以下两点：玻璃体积血观察要点：突然视力骤降（甚至仅存光感）、眼前黑影增多或固定；裂隙灯检查可见玻璃体内絮状混浊。护理措施：一旦发生，立即协助患者取半卧位（减少血液沉积于黄斑区），限制活动（避免出血加重），通知眼科急会诊；同时安抚患者：“别慌，我们已经联系了眼科医生，现在保持安静，能帮您减少出血。”视网膜脱离观察要点：闪光感（视网膜受牵拉刺激）、视野缺损（“像有幕布挡住视线”）、视物变形加重；眼底检查可见视网膜呈灰白色隆起。护理措施：确诊后需绝对卧床（根据脱离部位调整体位，如颞侧脱离取侧卧位），避免眼球转动；快速完善术前准备（如清洁结膜囊、散瞳），并向患者解释：“手术是为了把‘脱落的视网膜’贴回去，咱们现在配合，成功率会更高。”在王师傅住院期间，我们每日晨间护理时都会问：“今天眼睛有闪光吗？看东西还缺一块吗？”这种“日常式”观察，比单纯依赖仪器更能捕捉早期变化。07健康教育健康教育出院前一天，王师傅拉着我问：“护士，我回家后到底该注意啥？您给我列个‘清单’吧！”我笑着递给他一张手写的“护眼手册”，内容涵盖：疾病认知“糖尿病视网膜病变不是‘老年病’，只要血糖高，5年以上就可能伤眼！”——用他能理解的“大白话”强调定期查眼底的重要性（至少每6个月1次，增殖期需每3个月1次）。自我监测血糖：空腹4.4-7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L（备血糖仪，每日记录）；01血压：＜140/90mmHg（早晚各测1次，避免情绪激动时测量）；02视力：每日用手机APP自测，若1周内下降2行以上，立即就诊。03生活方式饮食：“三多一少”（多蔬菜、多粗粮、多优质蛋白，少盐糖油），举例：“早餐可以吃燕麦粥+煮鸡蛋，别再吃油条了。”01运动：“每天走万步”改为“每次走30分钟，每周5次”（避免剧烈运动），建议他换开白班，减少熬夜。02戒烟：“烟盒上的‘吸烟有害健康’不是吓唬人，对眼睛尤其狠！”——给他看了吸烟患者视网膜血管痉挛的对比图。03紧急情况处理“如果突然看不见、眼前一片黑，别揉眼，别走动，立即打120！”——这句话重复了3遍，直到他和妻子都能复述。08总结总结送走王师傅时，他举着刚买的血糖仪说：“护士，我昨天和车队队长商量好了，以后只开白班，晚上在家陪老伴做饭。”那一刻，我忽然想起刚入行时，老师说的另一句话：“护理视网膜疾病患者，护的不仅是眼睛，更是